17.3. Наблюдение и уход за больными после оперативных вмешательств на органах брюшной полости

Спектр оперативных вмешательств, выполняемых в современ­ной абдоминальной хирургии, весьма широк и включает пла­новые и ургентные (экстренные) операции. Оперативные вме­шательства могут быть органосохраняющими, органоуносящими и реконструктивными, производиться на органах, сосудах и нервах брюшной полости. Однако, вне зависимости от харак­тера, степени срочности и вида вмешательства на органах брюшной полости, послеоперационный период имеет ряд об­щих признаков.

В I (катаболической) фазе отмечаются умеренно выражен­ные нарушения гомеостаза:

а) боли в области операции;

б) температурная реакция (37,0—37,9 °С);

в) увеличение частоты сердечных сокращений (в пределах 80—100 ударов в I мин);

г) одышка (до 20 дыханий в I мин), уменьшение глубины дыхания за счет выключения из акта дыхания мышц брюшной стенки;

д) ослабление перистальтики (парез желудка и кишечника);

е) изменения общих показателей крови (умеренное сниже­ ние концентрации гемоглобина, количества эритроцитов, повышение количества лейкоцитов, увеличение скорос­ ти оседания эритроцитов);

ж) незначительные изменения биохимического состава кро­ ви, свидетельствующие о преобладании катаболических процессов.

В дальнейшем, по мере восстановления основных парамет­ров обмена веществ, во II (анаболической) фазе послеопера­ционного периода эти изменения постепенно исчезают, и к моменту окончания стационарного лечения данные клиничес­кого и лабораторного обследования больных, как правило, соответствуют физиологическим нормам.

Наряду с этими общими чертами раннего послеоперацион­ного периода существует ряд особенностей, обусловленных характером и объемом выполненного вмешательства; они дол­жны быть учтены при уходе и наблюдении за больными, пе­ренесшими внутрибрюшные хирургические операции.

Уход за больными, перенесшими операции на желудке и двенадцатиперстной кишке. Как правило, эти операции заключаются в том или ином варианте реконструк­ции верхних отделов желудочно-кишечного тракта, сопровож­дающемся наложением соустий (анастомозов).

Помощь больному после подобного вмешательства наряду

_23S

с проведением стандартной обезболивающей, противовосн лительной и симптоматической терапии включает:

а) наблюдение за строгим соблюдением постельного реж( ма в течение первых 3—5 сут после операции, в дал нейшем — дозированная активизация больного, лече( ный массаж, лечебная физкультура;

б) профилактика пролежней при вынужденном продлен постельного режима (особенно у пожилых и ослабле* ных больных — см. раздел «Пролежни»);

в) регистрация количества и характера отделяемого в п< вязку, своевременная смена повязок по общим правила перевязки хирургических больных (см. раздел «Антисе1 тика»);

г) при наличии внутрибрюшных дренажей — контроль : их состоянием, количеством и характером отделяемого состоянием кожи вокруг дренажного канала;

д) контроль за состоянием желудочного зонда (при посте янной аспирации), своевременное зондирование желу; ка (при фракционной аспирации);

е) обеспечение режима внутрисосудистого (парентералык го) питания с применением белковых препаратов, р< створов аминокислот, жировых эмульсий, растворов глк козы и электролитов;

ж) обеспечение постепенного перехода на энтеральное т тание (4—5-е сутки после операции), кормление бол] ных (до восстановления навыков самообслуживания контроль за режимом питания (дробное, 5—6 раз в су ки), качеством механической и термической обработк пищи, обоснованное расширение ассортимента проду* тов в соответствии с принципами лечебного питания (с? раздел «Питание больных»);

з) проведение мероприятий по борьбе с парезом желудо¹ но-кишечного тракта — применение гипертоническ клизм, препаратов, стимулирующих активность парасил патической нервной системы, слабительных средств.

Уход за больными, перенесшими операции н жел че вы водя щих путях. Наиболее частая операция щ: желчнокаменной болезни — холецистэктомия (удаление же; иного пузыря). Послеоперационный период, как правило, о' линается относительной легкостью течения: соблюдается прш цип ранней активизации больных, нет необходимости в дл1 тельном парентеральном питании, существенно меньше спекп и частота осложнений. Тем не менее динамическое наблюд* ние, объективная регистрация основных параметров состоят пациента, уход за раной и дренажами, профилактика посл<

2:

операционных пневмоний столь же важны для обеспечения нормального течения послеоперационного периода, как и при операциях на желудке.

Уход за больными, перенесшими операции на толстой кишке. Сложности послеоперационного периода обусловлены анатомо-физиологическими особенностями тол­стой кишки: ее исключительно важной ролью в обмене ве­ществ, высокой бактериальной обсемененностью слизистой оболочки, особенностями кровоснабжения. Наиболее распрос­траненной операцией является резекция (удаление части киш­ки) с наложением межкишечного анастомоза или выведени­ем кишки на переднюю брюшную стенку (колостома). После­операционный период у больных, перенесших подобные опе­рации, отличается сравнительно тяжелым течением, существен­ными нарушениями гомеостаза, выраженным парезом кишеч­ника, высокой степенью риска послеоперационных осложне­ний, в том числе и таких грозных, как несостоятельность швов кишечной стенки. При наблюдении и уходе за больными, опе­рированными на толстой кишке, следует помнить:

• о необходимости соблюдения постельного режима в те­чение 4—5 сут после операции, проведения в эти дни профилактики пролежней и застойной пневмонии; ак­тивизация таких больных должна быть строго дозирован­ной и хтаксимально осторожной;

• о вреде ранней стимуляции кишечника (мероприятия по борьбе с парезом кишечника проводят с 3—4-х суток пос­леоперационного периода, отдавая предпочтение меди­каментозной стимуляции; очистительные клизмы назна­чают с большой осторожностью);

• об обязательности сбалансированного (по количествен­ному и качественному составу) парентерального питания в раннем послеоперационном периоде;

• о необходимости тщательного контроля за состоянием раны брюшной стенки, дренажных каналов и (при на­личии колостомы) параколостомической области с це­лью раннего выявления и своевременного лечения гной­ных осложнений.

Уход за больными с лапаростомой. В лечении рас­пространенных форм перитонита большое значение имеет ак­тивная хирургическая санация брюшной полости. Для этой цели используется широкий спектр механических, физических и хи­мических средств антисептики (см. раздел «Антисептика»), однако главным препятствием на пути их активного использо­вания до последнего времени оставалась недоступность брюш­ной полости для активных многократных санаций. С целью

240

облегчения эффективной санации полости брюшины в совр меиной хирургии все большее значение приобретают откр* тыс способы лечения, при которых рана брюшной стенки мое. операции не ушивается наглухо и брюшная полость станови ся легкодоступной для повторных вмешательств. Такой спос< завершения операции получил название лапаростомии. Ест ственно, в интервалах между процедурами контакт брюшин с внешней средой недопустим (риск дополнительного инф: цирования), поэтому в качестве временных изоляторов бркм ной полости используют специальные повязки, застежки «молнии», замки и т.д.

Больные, при лечении которых использован этот мето относятся к группе наиболее сложных. В течение всего перио, функционирования лапаростомы они находятся в отделенр реанимации, где параллельно с хирургическими методами л чения проводится комплексная терапия, направленная на бор бу с инфекцией, устранение интоксикации, коррекцию нар шейного обмена веществ. Зачастую судьба таких больных зав] сит не только от интенсивности проводимого лечения, но от налаженного ухода. Методы ухода за больными с лапар< стомой принципиально соответствуют вышеописанным, их х рактерные черты определяются локализацией и способом ус ранения источника перитонита, однако «выхаживание» таю больных невозможно без доведенной практически до абсоли та четкости выполнения лечебных и восстановительных пр( цедур.

Тестовые задачи

1. Характерными диспепсическими расстройствами при острь воспалительных заболеваниях органов брюшной полости явл ются:

а) тошнота;

б) рвота;

в) метеоризм;

г) понос;

д) изжога.

2. Какие из перечисленных признаков свидетельствуют о вовлеч нии и патологический процесс париетальной брюшины?

а) напряжение мыши брюшной стенки;

б) вздутие живота;

в) снижение тургора кожи;

г) симптом Блюмберга—Щеткина;

д) неукротимая рвота.

3. Чем опасно применение обезболивающих средств при подозр нии на «острый живот»?

^{а) стимуляцией активности микрофлоры;}

^{б) углублением пареза желудочно-кишечного тракта;}

2

в) усилением интоксикации из-за побочного токсического дей­ ствии препаратов;

г) развитием привыкания к анальгетикам;

д) искажением клинической картины и задержкой в установ­ лении точного диагноза.

4. Каким образом транспортируют больных с подозрением на ос­ трый внутрибрюшной воспалительный процесс?

а) больной нетранспортабелен;

б) можно транспортировать только на каталке в положении лежа;

в) на каталке или на кресле;

г) ограничений в способе транспортировки нет.

5. Хирург, установив наличие перитонита, принял решение об экстренной операции. Как готовить больного к операции?

а) теплый душ для очищения кожных покровов;

б) зондирование желудка;

в) подготовка операционного поля (бритье и дезинфекция кожи);

г) премедикация;

д) дыхательная гимнастика для подготовки к общему обезбо­ ливанию.

6. Какие из перечисленных признаков характерны для обычного течения раннего послеоперационного периода?

а) тахикардия (до 100 ударов в 1 мин);

б) ослабление перистальтики кишечника;

в) неукротимая рвота;

г) незначительное повышение температуры;

д) понос.

7. Постельный режим после реконструктивной операции на желудке необходимо соблюдать в течение:

а) 6-12 ч;

б) 1—2 сут;

в) 3—5 сут;

г) 7—9 сут;

д) до выписки на амбулаторное лечение.

8. Лап а ростом и я — это:

а) обработка брюшной полости антисептиками во время опе­ рации;

б) выведение участка толстой кишки на брюшную стенку;

^{в) способ ревизии брюшной полости для уточнения диагноза;}

г) «открытый» способ лечения распространенного перитонита.