Алгоритм составления сестринской истории болезни

Паспортная часть

I. ЭТАП. ОБСЛЕДОВАНИЕ

A. Жалобы.

Б. Анамнез болезни.

B. Анамнез жизни. Биологический, генеалогический, социальный.

Г. Физикальное обследование.

Д. Отклонения от нормы по лабораторным и инструментальным данным.

II. ЭТАП. ПОСТАНОВКА СЕСТРИНСКОГО ДИАГНОЗА:

- выявление настоящих и потенциальных проблем пациента,

- выявление приоритетных проблем пациента.

III. ЭТАП. ПЛАНИРОВАНИЕ:

1. постановка краткосрочных целей,

2. постановка долгосрочных целей,

3. составление плана реализации целей.

IV. ЭТАП. РЕАЛИЗАЦИЯ ПЛАНА:

1. Независимые (самостоятельные сестринские).

2. Зависимое вмешательство (работа с листом назначений).

3. Лабораторно-инструментальные исследования.

4. Карта наблюдения за пациентом.

V. ЭТАП. ЭПИКРИЗ с оценкой эффективности сестринского процесса

СХЕМА СЕСТРИНСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ РЕБЕНКА

В паспортной части фиксируются фамилия, имя, отчество ребенка, пол, дата рождения, возраст, домашний адрес и телефон, дата и время поступления, номер медполиса, отделение и номер палаты, детский коллектив (в случае выявления инфекционных заболеваний для проведения карантинных и других противоэпидемических мероприятий), диагноз направившего учреждения. Должны быть занесены также паспортные данные родителей, служебные и контактные телефоны (для оперативной связи с ними).

I этап. Обследование

A. Жалобы, предъявляемые больным ребенком и его родителями, излагаются кратко в последовательности их возникновения и важности.

Б. Анамнез болезни

Когда и при каких обстоятельствах заболел ребенок, начало острое или постепенное, причины (с чем связано) заболевания, развитие болезни до настоящего времени, где и как лечился, влияние проводившегося лечения на течение, причина обращения за помощью, кем направлен.

B. Анамнез жизни

Генеалогический анамнез – заболевания, встречающиеся в роду, здоровье близких родных (родителей, родных братьев и сестер, бабушек, дедушек), в некоторых случаях, двоюродных братьев и сестер, прадедушек, прабабушек и других родственников. Число и исходы предшествовавших беременностей.

Социальный анамнез – полнота семьи, образование и профессия родителей, вредные привычки, профессиональные вредности; материальные, жилищно-бытовые и санитарно-гигиенические условия, психологический микроклимат в семье, отношение к ребенку; любимые увлечения ребенка (хобби, занятия в кружках и секциях), духовная (творческая) направленность, успеваемость.

Биологический анамнез – сведения о раннем периоде развития ребенка:

• возраст и здоровье родителей при зачатии ребенка,

• паритет и течение данной беременности и родов,

• период новорожденности – доношенный, недоношенный, переношенный; при рождении – оценка по шкале Апгар, реанимационные мероприятия, масса и длина тела; МУМТ, когда отпал остаток пуповины; особенности течения периода адаптации (пограничные состояния и заболевания, лечение в роддоме, перевод на дальнейшее лечение и др.), на какие сутки выписан домой,

• вскармливание – срок первого прикладывания к груди, активность сосания, режим кормлений, введение прикормов, отнятие от груди:

• при искусственном вскармливании: причины, с какого возраста; чем; характер питания после года и перед поступлением в больницу,

• нервно-психическое и физическое развитие: ключевые вопросы – прибавки массы тела по месяцам, «когда стал держать головку, переворачиваться с живота на спинку, сидеть, стоять, ходить с поддержкой и самостоятельно», возраст появления гуления, первых слогов, слов, словарный запас к году;

• нарушения в состоянии здоровья ребенка, перенесенные травмы, операции, инвазивные вмешательства и заболевания в течение жизни;

• профилактические прививки – проведены по индивидуальному графику, медотводы, реакции и осложнения, проведены по календарю в срок.

Эпидемиологический анамнез – контакт с инфекционными больными.

Инфекционный анамнез – перенесенные детские инфекции.

Медикаментозный, /нрансфузионный и аллергологический анамнез – применявшиеся ранее лекарственные препараты, их эффективность и переносимость; аллергические реакции на препараты; применение препаратов крови и инфузионной терапии; непереносимость пищевых продуктов, бытовой химии, животных, птиц, растений, реакции на метеорологические воздействия и т.д.

Г. Физикальное обследование

1. Общее состояние ребенка: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое. Реакция на осмотр, двигательная активность, положение пассивное, вынужденное и др. Сознание – ясное, ступор, сопор, кома, бред, судороги. Выражение лица и настроение – обычное, спокойное, возбужденное, безразличное, страдальческое, болезненное и др. Температура тела.

2. Масса и длина тела, окружность головы и груди. Телосложение. Оценка физического развития ребенка («-сомия», «-трофия»), Антропометрические индексы. Стигмы дизэмбриогенеза.

3. Нервно-психическое развитие – оценка соответствия возрасту; нервная система: контакт с окружающими, сон, эмоциональный тонус, вегетативный статус; патологические симптомы (в т.ч. менингеальные);

• у детей до 3-х мес. – оценка физиологических рефлексов новорожденных.

4. Кожные покровы – цвет, чистота, влажность, эластичность, чувствительность, температура на ощупь. Индивидуальные особенности (сосудистый рисунок, венозная сеть, мраморность, пигментные пятна и т.д.). Раны, опрелости, пролежни, сыпь (описание элементов, локализация, общая площадь, количество, цвет и др.). Оценка состояния волос и ногтей;

• у новорожденных – состояние пуповинного остатка и пупочной ранки, врожденные аномалии и пограничные состояния кожи.

5. Слизистые оболочки полости рта (губ, десен, внутренней поверхности щек, языка) – цвет, влажность, чистота.

6. Подкожно-жировая клетчатка: развитие, распределение, толщина складок (на животе, под лопаткой); отеки (есть, нет, где, какие).

7. Тургор мягких тканей – упругий, снижен, дряблый.

8. Костно – мышечная система:

• мыщцы – развитие, тонус, сила.

• у новорожденных – оценка мышечного тонуса, двигательной активности;

• осанка, деформации черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей;

• у детей раннего возраста рахитические изменения;

• у новорожденных и грудных – большой родничок: размеры, края, уровень;

• суставы – форма, размеры, объем активных и пассивных движений, состояние кожи над суставами, болезненность;

• состояние зубов, зубная формула.

9. Дыхательная система

• голос – громкий, слабый, сиплый и др.,

• носовое дыхание – свободное, затрудненное; выделения из носа,

• кашель – сухой, влажный, грубый, частый, лающий, приступами и др.,

• грудная клетка – форма, симметричность, участие в акте дыхания,

• дыхание:

• тип – брюшной, грудной, смешанный;

• ритм – ритмичное, прерывистое, приступы апноэ, гаспсы, патологическое типа качелей, Биота, Чейн-Стокса, Куссмауля;

• глубина – глубокое, поверхностное, о частота дыхания (ЧД);

• дыхательно-пульсовой коэффициент (ДПК);

• у детей старше 5-ти лет – функциональные пробы (Штанге, Генча);

• одышка – инспираторная, экспираторная, смешанная;

участие вспомогательной мускулатуры – раздувание крыльев носа, вынужденное положение с приподнятым плечевым поясом (ортопноэ), напряжение мышц шеи, западение и втяжение межреберий, надключичных и подключичных областей;

10. Система кровообращения:

• пульс – частота, ритм, наполнение, напряжение, симметричность,

• АД, функциональные пробы (Шалкова) – у детей старшего возраста.

11. Система пищеварения:

• живот – форма, размеры, участие в дыхании; перистальтика, пальпация – мягкий, безболезненный; боль, напряжение, вздутие и др.;

• стул частота, объем, цвет, консистенция, специфический запах, наличие патологических примесей;

• состояние ануса (трещины, зияние, выпадение слизистой и др.).

12-13. Органы мочеполовой системы:

• мочеиспускание – свободное, затрудненное, болезненное и др., частота мочеиспускания; задержка мочеиспускания, недержание мочи;

• половые органы – сформированы правильно, аномалии;

• у детей старше 10-ти лет – половая формула.

Д. Дополнительно отклонения от нормы при исследовании по системам – регистрируются выявленные при сестринском обследовании данные, не вошедшие в данную схему (например, наличие травмы, кровотечения, увеличение печени, селезенки, лимфоузлов, хирургическая, эндокринная патология, психические, поведенческие нарушения и прочее).

Е. Отклонения от нормы по лабораторным и инструментальным данным. Регистрируются отклонения, выявленные при интерпретации результатов дополнительных методов обследования (например, анемия, гематурия и т.д.).