V. Течение и прогноз

А. Монополярная депрессия

1. Длительность приступа. Примерно в 60% случаев приступ заканчивается за 6 мес. Из остальных больных примерно у 30% наступает ремиссия в течение последующих 6 мес. У 15% из тех, у кого приступ длится больше года, он заканчивается в пределах следующих 6 мес. Наконец, если приступ длится более 18 мес, только в 10% случаев ремиссия наступает в течение следующих 6 мес. Таким образом, чем дольше на фоне лечения сохраняются симптомы депрессии, тем ниже вероятность выздоровления. Следует отметить, что большая часть этих данных получена в крупных клиниках, поэтому они могут не распространяться на все население. Есть данные, что продолжительность приступов в основном остается постоянной или незначительно увеличивается с каждым последующим приступом, поэтому по длительности предыдущего приступа можно примерно оценить наименьшую продолжительность последующего.

2. Обострение и рецидив. Обострением обычно (хотя не всегда; см. ниже) называют ухудшение состояния во время текущего приступа, а рецидивом — новый приступ. Согласно мало обоснованной, но достаточно распространенной точке зрения, ухудшение в первые 6 мес ремиссии считается обострением, а в последующем — рецидивом.

Чаще всего обострения возникают в первые месяцы ремиссии, затем их вероятность заметно снижается. Если остаточные явления депрессии сохраняются к моменту отмены антидепрессантов, то вероятность обострения выше.

Мнения о частоте рецидивов расходятся из-за того, что понятия «ремиссия», «обострение» и «рецидив» часто трактуют по-разному. Основные выводы, которые можно сделать из имеющихся данных, следующие: 1) примерно в 50% случаев после первого депрессивного приступа в дальнейшем развивается по меньшей мере еще один приступ; 2) вероятность еще одного приступа после двух и более перенесенных — 75%; 3) несмотря на то что каждый отдельный приступ обычно хорошо поддается терапии, примерно у 30% отмечается неполное выздоровление и примерно у 20% — хроническое течение.

Клинические, психосоциальные и биологические факторы риска рецидивирующего течения монополярной депрессии приведены в табл. 22.3.

Б. Первичная дистимия. Обычно наблюдается постепенное начало и хроническое течение. Нередко присоединяются депрессивные приступы. С другой стороны, дистимия может развиваться как следствие такого приступа. «Чистая» дистимия, не осложненная кратковременными приступами более выраженных аффективных расстройств, встречается редко. У незначительной части больных с дистимией развиваются гипоманиакальные или маниакальные приступы. При вторичной дистимии прогноз, по-видимому, зависит от основного заболевания.

VI. Диагностика основана на клинических данных. В то же время вспомогательное значение могут иметь некоторые дополнительные методы.

А. Психологическое тестирование. При монополярной депрессии повышены показатели по шкале депрессии Миннесотского многофакторного личностного опросника (MMPI). Имеются данные, что это коррелирует и с повышенным риском самоубийства. Типичные отклонения по Векслеровской шкале интеллекта для взрослых (WAIS-R) — существенное превышение балла для вербальных навыков над общим баллом. Больные часто отказываются отвечать на вопрос или говорят: «Я не знаю». При выполнении теста Роршаха характерно длительное латентное время ответа на предъявляемые таблицы, снижено количество ответов на полихромные таблицы. При тематическом апперцепционном тесте ответы краткие, стереотипные, преимущественно описательные. Разработано несколько специальных тестов на депрессию и другие аффективные расстройства. Шкала депрессии Цунга — это шкала самооценки из 20 пунктов, каждый из которых имеет 4-балльную оценку. По этой шкале можно оценить эмоциональные, психологические и соматические признаки депрессии. Шкала депрессии Бека — это тоже шкала самооценки, но иногда она выявляет астению (недостаток мотиваций, живости, энергии), а не депрессию. Результаты использования шкал самооценки сильно зависят от мотивации больного и исследователя. Шкала аффективных расстройств и шизофрении, разработанная Спайцером, Эндикоттом и соавт., — это подробный опросник на 78 страницах, по которому оцениваются как настоящее состояние, так и анамнестические данные. Она используется преимущественно в научных исследованиях одновременно со шкалами, заполняемыми врачом (шкала депрессии Гамильтона, шкала депрессии Монтгомери—Осберга и др.). Шкалы же Цунга и Бека чаще применяются для первичного отбора.

Б. Лабораторные и инструментальные исследования

1. Биохимические показатели. Несмотря на значительные научные достижения, лабораторные «пробы на депрессию» пока не разработаны. В 80-х годах большие надежды возлагались на дексаметазоновый тест (см. гл. 22, п. IV.Б), который казался достаточно простым, специфичным и чувствительным. Однако последующие исследования и результаты клинических испытаний не оправдали этих ожиданий. Патологический дексаметазоновый тест может наблюдаться при различных соматических, неврологических и психических заболеваниях, например при синдроме Кушинга, нервной булимии, болезни Альцгеймера и алкоголизме, а также при беременности. Поэтому дексаметазоновый тест нельзя использовать для диагностики депрессии, но можно — для оценки ее течения и определения. Так, если депрессивному приступу сопутствует появление патологического дексаметазонового теста, то его нормализация может быть предвестником выздоровления. Постоянный патологический тест, несмотря на внешнее улучшение состояния, может быть признаком грядущего обострения.

При депрессии часто обнаруживаются нарушения регуляции щитовидной железы, нередко бессимптомные. Патологический тиролибериновый тест (см. гл. 22, п. IV.Б), как уже говорилось, наблюдается у 25% больных депрессией, однако возможен также при маниакальных и смешанных приступах МДП. Тиролибериновый тест может быть полезен для дифференциального диагноза между эндогенной монополярной депрессией и реактивной, или невротической, депрессией (последнюю часто относят к дистимии; см. гл. 22, п. II.Б). При реактивной депрессии тиролибериновый тест обычно нормален. Исследуются и другие биохимические показатели (например, повышение секреции СТГ в ответ на стимуляцию клонидином или дезипрамином при монополярной депрессии может быть не столь выраженным, как у здоровых людей).

2. В многочисленных исследованиях с применением позитронно-эмиссионной томографии, КТ и МРТ выявлены как функциональные, так и структурные изменения при монополярной депрессии. Методом позитронно-эмиссионной томографии обнаружено, что при монополярной депрессии соотношение между интенсивностью обмена в хвостатом ядре и больших полушариях снижено по сравнению с таковым при МДП и в норме. Это может свидетельствовать о роли дофаминергических систем в развитии монополярной депрессии. В недавнем исследовании с использованием МРТ у пожилых больных с монополярной депрессией выявлена достоверно более выраженная атрофия коры и подкоркового белого вещества и более высокая частота нарушений в области базальных ядер при сравнении с контрольной группой.