VIII. Лечение

А. Психотерапия. Иногда говорят, что, сколько психотерапевтов — столько и психотерапевтических методов лечения депрессии. Тем не менее почти все эти методы можно разделить на психодинамические, недирективные, рациональные и межличностные. Все они могут сочетаться как друг с другом, так и с медикаментозным лечением. Явных преимуществ какого-либо метода психотерапии перед другими пока не обнаружено, хотя в нескольких исследованиях показана более высокая эффективность рациональных и межличностных методов. Рациональная психотерапия часто включает элементы поведенческой (больным дают «домашние задания» или используют дозированные стрессовые воздействия).

1. Психодинамическая психотерапия. Беллаком были разработаны основные принципы кратковременной психодинамической терапии при депрессиях, не обусловленных психозами (на практике такая терапия часто оказывается довольно продолжительной). По Беллаку, десять важнейших психических проявлений, подлежащих исследованию и коррекции, — это самооценка, наказующие потребности «Супер-Эго», самобичевание, чувство утраты, гнев и неудовлетворенность, разочарование в межличностных взаимоотношениях, неудовлетворенная потребность в зависимости («оральные потребности»), нарциссизм, отрицание скрытого гнева и все межличностные отношения, включая перенесение. Классический психоанализ при выраженной депрессии, особенно с психотическими проявлениями, не показан.

2. Недирективная психотерапия основана на гуманистических концепциях Роджерса, Маслоу и Перлса. Больной высказывает свои мысли и чувства, а психотерапевт не навязывает ему своих интерпретаций, но лишь помогает разобраться в себе. Важным условием лечения служит эмпатия — умение психотерапевта поставить себя на место больного, посмотреть на мир его глазами и испытать его чувства. Основное внимание уделяется текущей ситуации, а не раннему опыту и не подсознанию. Контролируемых испытаний, подтверждающих эффективность этого метода при депрессии, мало.

3. Рациональная психотерапия, разработанная Беком и Эллисом, направлена на устранение иррациональных идей, часто высказываемых больными депрессией (см. гл. 22, п. IV.А). Созданы руководства по рациональной психотерапии, облегчающие сравнительные исследования ее эффективности и в известной степени позволяющие применять ее более гибко и индивидуально. В большинстве работ была подтверждена эффективность рациональной психотерапии (в том числе с элементами поведенческой) при депрессии; контролем служили больные, не получающие или получающие минимальную психотерапию. Видимо, рациональная психотерапия эффективнее психодинамической. В некоторых исследованиях показана сопоставимость и даже преимущество рациональной психотерапии перед медикаментозным лечением, однако в большинстве из них были серьезные методические недостатки, включая неправильно подобранное медикаментозное лечение и отбор больных лишь с умеренной или легкой депрессией.

4. Межличностная психотерапия, разработанная Клерманом, Вейсманом и соавт., основана на предположении, что депрессия существенно зависит от межличностных отношений. Лечение направлено на то, чтобы облегчить эти отношения, улучшить социальную адаптацию и повысить коммуникабельность, уменьшить скрытность и тем самым дать больному возможность выражать свои мысли и чувства. Раннему опыту, подсознанию, самопознанию большого внимания не уделяется. Имеется руководство по межличностной психотерапии. В небольшом количестве контролируемых испытаний показано, что в отношении некоторых проявлений депрессии (например, социальной дезадаптации) эффективность межличностной психотерапии и медикаментозного лечения сопоставима.

5. В отношении вегетативных нарушений и нарушений сна медикаментозное лечение эффективнее, чем любой способ психотерапии. Многие исследования свидетельствуют, что при депрессии наиболее успешно сочетание медикаментозного лечения с психотерапией, проводимой опытным специалистом.

Б. Медикаментозное лечение