Сестринский процесс при бешенстве

1 этап Обследование пациента	сбор анамнеза эпидемиологический анамнез объективное обследование больного измерение t, PS, ЧДД, АД
2 этап Выявление проблем и постановка сестринского диагноза	Существующие проблемы: боль в месте укуса тревожное состояние гипертермия, потливость водобоязнь возбуждение, галлюцинация, агрессивность предчувствие неблагоприятного исхода Возможные сестринские диагнозы: гидрофобия возбуждение интоксикация, параличи
3 этап Постановка целей и планирование сестринских вмешательств	Цели: успокоить пациента оказать помощь при неотложных состояниях Планирование: облегчить состояние больного обеспечить соблюдение лечебно-охранительного режима
4 этап Выполнение плана сестринских вмешательств	Независимые вмешательства: измерение температуры тела, АД, PS, ЧДД создание психического и физического покоя соблюдение постельного режима соблюдение противоэпидемических мероприятий Зависимые вмешательства: прием лекарств, выполнение назначений врача организация парентерального питания содействовать врачу при неотложных состояниях
5 этап Оценка эффективности сестринского процесса	Прогноз всегда неблагоприятный

25. Столбняк.

- острое инфекционное заболевание характеризующееся тоническими и клоническими судорогами, возникающими вследствие поражения нервной системы токсином возбудителя.

Этиология

Возбудителем является палочка столбняка - подвижная, спорообразующая грамм + с булавовидным утолщением на конце, наблюдаются нитевидные формы. Образуют экзотоксин. Споры столбняка обладают очень высокой устойчивостью. Экзотоксин является одним из сильнейших бактериальных ядов, уступая по силе лишь ботулиническому токсину.

Эпидемиология

Столбнячная палочка является постоянным обитателем кишечника травоядных животных; часто находится в кишечнике здоровых людей, не вызывая заболевания. Палочки столбняка, попадая с испражнениями в почву, образуют споры, длительно сохраняющие жизнеспособность. В населенных пунктах почва, особенно унавоженная, очень часто содержит возбудителя столбняка. Заражение столбняком происходит через поврежденную кожу, при загрязнении землей. Особенно опасно загрязнение рваных, колотых ран с размозженными тканями, в которых создаются условия для анаэробного развития. Наиболее благоприятные условия для заражения столбняком создаются в обстановке военных действий. Уровень заболеваемости столбняком незначителен и продолжает прогрессивно снижаться. В некоторых странах, особенно Африки и Южной Америки, показатели ее остаются еще высокими.

Патогенез

Попав в рану, при благоприятных условиях столбнячная палочка размножается и образует нейротропный токсин, действием которого и обуславливается развитием болезни. Из очага поражения токсин распространяется с кровью, а также по периневральным и эндоневральным лимфатическим пространствам двигательных нервов. В результате действия токсина резко повышается возбудимость и возникают тонические судороги мышц.

Клиника.

Инкубационный период длится 6-14 дней, иногда укорачивается до 1 - 2 дней или значительно удлиняется. Чем длиннее инкубационный период, тем благоприятнее течение болезни. Начало болезни острое. Лишь изредка ему предшествуют продромальные явления в виде болей в ране, общего недомогания, беспокойства. Типичным начальным симптомом является тризм (очень болезненная судорога жевательных мышц). Больной не может открыть рот, прием пищи и речь крайне затруднены. Почти одновременно появляется судорожное сокращение мышц лица: лицо застывает в своеобразной сардонической улыбке. Вскоре тонические судороги быстро распространяются на мышцы шеи, спины, живота и конечностей. Тело больного выгибается дугой, развивается опистотонус. Мышцы живота напрягаются, приобретая твердость дерева. Общие судороги и судороги дыхательных мышц резко расстраивают акт дыхания, создается угроза смерти от асфиксии.

Вследствие повышения рефлекторной возбудимости различные внешние раздражители (шум, сотрясение, прикосновение, движение воздуха, яркий свет) вызывают приступы судорог или их усиление. Сознание сохранено. Температура обычно умеренно повышена. При тяжелой форме она достигает 41 - 42°. Отмечается обильное потоотделение и слюноотделение.

Некоторые больные умирают от асфиксии уже в первые дни болезни. Летальность достигает 40% и более. Она особенно высока у новорожденных. В случае выздоровления происходит медленное, постепенное исчезновение судорожных явлений. Болезнь затягивается на несколько недель.

Кроме вышеописанной генерализованной формы наблюдается (преимущественно у ранее иммунизированных) так называемый местный столбняк, проявляющийся судорогами в области ранения.

Диагностика.

При исследовании материала от больного или трупа проводят обнаружение столбнячного экзотоксина в биологической пробе на мышцах. В типичных случаях диагноз ставится на основании анамнеза (травмы) и клинической картины.

Лечение.

Лучше всего обеспечивается в отделениях реанимации и интенсивной терапии. Необходимо обеспечить покой и заботливый индивидуальный уход, рану подвергают хирургической обработке, имеющей целью максимальное освобождение ее от столбнячной инфекции: ликвидация карманов, удаление некротизированной ткани и т.д. При необходимости кормление производится через зонд или катетер, введение через нос.

В качестве специфического средства применяются противостолбнячная а/токсическая сыворотка или человеческий противостолбнячный иммуноглобулин. В первый день вводят всю в дозах 100.000 - 150.000 ME для взрослых, 20.000 - 40.000 ME для новорожденных, 80.000 - 100.000 ME для детей старшего возраста внутримышечно (дробно, с предварительной десенсибилизацией). В случаях тяжелого и очень тяжелого течения болезни из общей дозы до 50.000 ME сыворотки можно ввести в/в (предварительно развести в физ. растворе 1:5 - 1:10 и подогреть до 37°). Указанные дозы обеспечивают высокий а/токсический титр в крови больного в течении 3 недель и больше. Повторное введение сыворотки не рекомендуется, т.к. в организме появляются антитела к сывороточному белку, способствующие быстрому выведению а /токсина из крови. Сыворотку всегда нужно вводить в строгом соответствии с прилагаемой инструкцией во избежании анафилактических реакций. Наряду с сывороткой показано введение столбнячного анатоксина, который способствует выработке активного противостолбнячного иммунитета. Препарат вводят п/кожно в дозе 0,5 - 1 мл * 3-4 раза за время болезни с интервалом 3-5 дней. I инъекцию анатоксина следует делать за 30 минут до введения сыворотки и в другую часть тела.

- для предупреждения и лечения осложнений (пневмоний) применяют антибиотики: пенициллин, тетрациклин, эритромицин.

- Для уменьшения судорожных явлений назначают барбитураты, седуксен, фенобарбитал и др., нейроплегические препараты (аминазин). При тяжелых формах применяют также мышечные релаксанты в дозах, обеспечивающих расслабление скелетной мускулатуры (частичная кураризация). Полная кураризация, при которой происходит расслабление поперечнополосатых мышц, включая дыхательную мускулатуру, проводится после перевода больных на И.В.Л.

Профилактика.

Радикальным методом профилактики столбняка служит массовая иммунизация столбнячным анатоксином. Детям в возрасте от 3-х месяцев до 3-х лет она проводится с помощью АКДС вакцины, в 6-ти и 2-х летнем возрасте ДС анатоксин, а в 16 лет -столбнячного анатоксина. Анатоксин вводят п/к в количестве 0,5 мл.

Во всех случаях возможного развития столбняка осуществляют экстренную его профилактику. С этой целью привитым достаточно ввести 0,5 мл. столбнячного анатоксина. Непривитым необходима активно - пассивная иммунизация, при которой инъекцию столбнячного анатоксина в дозе 1 мл комбинируют с п/столбнячной сывороткой (в количестве 3.000 ME независимо от возраста), которую вводят другим шприцом в другую часть тела. Сыворотку применяют по Безредко с обязательной предварительной десенсибилизацией через 5 дней в той же дозе анатоксин.

Обязательна - сан. просвет работа.