Врожденные (наследственные) гемолитические анемии

приобретенные

Токсическая гемолитические яды, соединения мышьяка, свинца; возбудители инфекций: гемолитический стрептококк, малярийный плазмодий)

Иммунная (переливание несовместимой крови; Rh-несов-местимость крови матери и плода

Механическая (механическое повреждение эритроцитов при протезировании сосудов и клапанов сердца

Приобретенная (соматические мутации при образовании аутоантител против собственных эритроцитов под влиянием вирусов и лекарств с образованием патологических популяций эритроцитов с нарушенной мембраной

Наследственная гемолитическая анемия - наследственный микросфероцитоз или болезнь Минковского-Шоффара. Неполноценность эритроцитов при болезни Минковского-Шоффара обусловлена генуинной недостаточностью синтеза АТФ, необходимого для поддержания двояковогнутой формы эритроцитов. При снижении содержания АТФ ниже 10 % от нормы эритроциты теряют ионы калия, в них поступает избыточное количество ионов Nа⁺ и воды, эритроциты изменяют свою форму и превращаются в сфероциты. Кроме того, понижается их осмотическая резистентность, что связано с уменьшением содержания в мембране актомиозиноподобного белка, падением количества фосфолипидов и холестерина. Эритроциты живут 2-3 недели. Селезенка увеличена у всех больных, а печень - у половины пациентов.

Картина крови при наследственных гемолитических анемиях. Отмечается усиленная регенерация эритроцитарного ростка. При частых гемолитических кризисах может быть регенераторная анемия. В мазке крови, наряду с регенеративными формами (высокий ретикулоцитоз - до 50-60 %, полихроматофилия, ядерные формы эритроцитов), находится дегенеративно измененные эритроциты малого размера -< 6 мкм (например, микросфероциты при болезни Минковского-Шоффара) или овалоциты. Костный мозг в связи с ускоренным созреванием - красный. Патогенетическая терапия - спленэктомия.

Приобретенная изоиммунная гемолитическая анемия развивается при несовместимости крови матери и плода по резус-фактору, системе АВО и аутоиммунных процессах при наличии антител к собственным эритроцитам.

Выделяют три клинические формы:

а) врожденная анемия новорожденных - анемическая форма,

б) желтуха новорожденных - желтушная форма,

в) врожденная водянка - отечная форма.

Развитие той или иной формы гемолитической болезни зависит от типа и титра антител. Тяжелые формы (отечная и желтушная) зависят от титра неполных антител, а анемическая - от агглютинирующих (полных) антител. Резус-конфликт наблюдается у 2-3 на 1000 новорожденных, а по системе АВО у 5-6 на 1000.

Патогенез. При первой беременности возможна иммунизация матери, но эта беременность обычно протекает безопасно. Последующие беременности протекают под угрозой вторичного иммунного ответа, когда появляются иммуноглобулины IgG, более мощные, более реактивные. Они легко проникают через плаценту в кровь плода и разрушают его эритроциты. Картина крови нестабильна. Очень много биллирубина. Повреждаются ядра нервных клеток головного мозга.

Отечная форма характеризуется общими выраженными отеками, кожа плода бледная, полупрозрачная, в полостях тела - транссудат. Сердце, печень, селезенка значительно увеличены, почки полнокровны. Мягкая мозговая оболочка и ткань мозга отечны и полнокровны.

При анемической форме выражены общая бледность покровов и малокровие внутренних органов. В печени и селезенке - умеренный эритробластоз. Изменения головного мозга менее выражены, чем при отечной форме.

Желтушная форма характеризуется желтухой покровов, подкожно-жирового слоя и интимы крупных сосудов. Количество непрямого биллирубина в сыворотке крови достигает 20-40 мг %. Ядра головного мозга прокрашены в охряно-желтый цвет. Тяжесть поражения усугубляется гипоксией из-за повреждений мелких сосудов.

Аналогично, но менее выраженно, протекает гемолитическая желтуха при несовместимости групп крови плода и матери.

Картина крови при приобретенных гемолитических анемиях. Приобретенная гемолитическая анемия может быть по типу кроветворения нормобластической, по регенераторной способности костного мозга - регенераторной, по цветовому показателю - нормо- или гиперхромной.

Степень уменьшения количества эритроцитов и гемоглобина зависит от интенсивности гемолиза. В мазке крови обнаруживают клетки физиологической регенерации и дегенеративно измененные эритроциты (пойкилоцитоз, анизоцитоз). Появление большого количества эритробластов и нормобластов характерно для гемолитической болезни новорожденных. Профилактика - обменное переливание крови отца или введение матери антирезусных антител.

Аутоиммунные гемолитические анемии возникают при изменении антигенной структуры мембраны эритроцитов при переохлаждении, ожогах, инфекциях и действии лекарственных препаратов. В патогенезе главным является разрушение эритроцитов, образование аутоантител, стимуляция иммунного ответа и образуется порочный круг (самая опасная анемия). Лечение этого процесса - подавление иммунного ответа гормонами и иммунодепрессантами.

Патогенез и гематологическая характеристика. Гемолиз эритроцитов происходит внутри сосудов с образованием непрямого биллирубина. Развивается желтуха. Цветовой показатель может быть в норме или повышен. Размер эритроцитов - нормоциты и умеренный макроцитоз, пойкилоцитоз. Повышена регенерация эритроцитов, гипер- или нормохромия, повышена регенерация эритроцитов.

Анемии вследствие нарушения кровообразования. Витамин В₁₂- и фолиеводефицитные анемии - это анемии, связанные с нарушением синтеза нуклеиновых кислот и заменой нормобластического типа кроветворения мегалобластическим из-за недостатка в организме витамина В₁₂ и фолиевой кислоты.

В патогенезе витамин В₁₂-и-фолиеводефицитной анемии различают 3 основные ветви:

а) нарушение костномозгового кроветворения (что ведет к гипоксии);

б) нарушение миелинизации нервных волокон (нарушения чувствительности от парестезий до синдрома демиелинизации);

в) желудочно-кишечные (нарушение образования сосочков языка - глоссит, патология пристеночного пищеварения).

Дефицит витамина В₁₂ и фолиевой кислоты, участвующих в образовании тимина, входящего в состав ДНК, снижает скорость ее образования. Нарушение клеточного деления приводит к формированию крупных клеток крови: мегалоцитов, мегалобластов, гигантских мегакариоцитов. Созревание мегалобластов до мегалоцитов сопровождается нарушением энуклеации - об этом свидетельствуют появление в мегалоцитах телец Жолли (остатки ядра) и колец Кебота (остатки ядерной оболочки). Наличие большого количества мегалобластов и мегалоцитов, насыщенных гемоглобином, обуславливает гиперхромию (ЦП>1,5).

Картина крови. Витамин В₁₂-и-фолиеводефицитная анемия - это анемия мегалобластическая, гиперхромная, диспластическая, макроцитарная. В мазке крови появляются мегалобласты - клетки патологической регенерации костного мозга и мегалоциты (крупные клетки с базофильной, полихроматофильной или оксифильной цитоплазмой, для которых характерна ранняя гемоглобинизация). В крови встречается много дегенеративно измененных эритроцитов: пойкилоцитоз, анизоцитоз с микроцитозом, гипохромные эритроциты, мегалоциты с патологическими включениями. Уменьшается количество клеток физиологической регенерации (ретикулоциты, полихроматофилы), т.к. в костном мозге наблюдается раздражение эритроцитарного ростка с преобладанием мегалобластического типа кроветворения над нормобластическим. Наблюдается тромбоцитопения и лейкоцитопения с атипическими клетками.

Железодефицитная анемия (сидеропеническая) - это анемия, вызванная недостатком железа в организме в результате нарушения баланса между его поступлением, потреблением и потерей. Это самый распространенный вид анемии (80-90 % всех анемий). Недостаток железа в организме проявляется исчезновением гемосидерина в клетках печени и селезенки, снижением количества сидеробластов и сидероцитов в костном мозге. В крови уменьшается содержание сывороточного железа и степень насыщения им трансферрина (белка-переносчика железа), что ведет к снижению транспорта железа в костный мозг. Нарушается включение железа в эритроцитарные клетки, при этом снижается синтез гема и глобина, уменьшается активность некоторых ферментов в эритроцитах, что вызывает повышение их чувствительности к окислителям (т.к. неполноценность ферментативных процессов ведет к неустойчивости клеточных мембран), эритроциты подвергаются гемолизу под действием окислителей и продолжительность жизни эритроцитов уменьшается.

Картина крови. Железодефицитная анемия - это нормобластическая, гипохромная анемия (из-за недостаточной гемоглобинизации). В мазке крови наблюдается анизоцитоз (микроцитоз), пойкилоцитоз, шизоцитоз - обломки эритроцитов. Количество ретикулоцитов зависит от регенерирующей способности костного мозга (анемия может быть сначала регенераторной, а затем гипорегенераторной).

Железорефрактерная анемия - (рефрактерный - невосприимчивый) - сидероахрестическая, сидеробластическая, железонасыщенная анемия - обширная группа анемических состояний с высоким содержанием сывороточного железа, костномозговым сидеробластозом (отложение органических и неорганических соединений железа) и рефрактерностью к лечению железом. Анемии могут быть наследственными и приобретенными.

Этиология и патогенез связаны с нарушением активности ферментных систем, участвующих в биосинтезе гема. Наследственные анемии встречаются почти исключительно у мальчиков и молодых мужчин, приобретенные первичные формы чаще у пожилых лиц обоего пола, а вторичные - в любом возрасте.

Картина крови: выраженная анемия (возможно снижение гемоглобина до 3 г%, эритроцитов до 1 млн в микролитре). Процент ретикулоцитов в пределах нормы. Величина эритроцитов в норме или несколько завышена за счет макроцитов. Нередко отмечается клеточный диморфизм с наличием двух популяций эритроцитов: гипохромно-микроцитарной и нормохромно-макроцитарной. Лечение и прогноз зависит от формы анемии.

Схема дифференциальной диагностики анемий

После определения цветового показателя выбираете в схеме соответствующую группу анемий и по регенераторной способности костного мозга и размеру эритроцитов уточняете вид анемии.

По цветовому гипохромные нормохромные гиперхромные

Показателю <0,5 <0,7 <0,9 0,9 - 1,05 до 1,5 >1,8

ХПГА, ОПГА-₃ ОПГА-₁,-₂, Га_вр. Га_пр. МБА

Fe-, Га_вр.

По степе-ни регене-рации

арегенера-торные 0,1% - Fe-

гипорегене-раторные 0,5% ХПГА

Регенераторные 1%-ОПГА-1,2 5-8% - ОПГА3

гиперреге-нераторные <15% - Гапр до 60% Гавр

дисплас-тические МБА

По размеру микроцитарные нормоцитарные макроцитарные

Эритроцитов Fe^-, ХПГА, Га_вр ОПГА-₁,-₂,-₃, Га_пр МБА

По типу Н о р м о б л а с т и ч е с к и й Мегалобластический

Кроветворения Fe^-, ХПГА, ОПГА, Га_вр, Га_пр МБА

По этиологии Fe^-, ХПГА, ОПГА, Га_вр, Га_пр В₁₂-и-фолиеводефи-

и патогенезу цитные

П р и м е ч а н и е:

Fe^- - железодефицитные анемии (гипохромные, арегенераторные, микроцитарные, нормобластические);

ХПГА - хронические постгеморрагические анемии (гипохромные, гипорегенераторные, микроцитарные, нормобластические);

ОПГА - острые постгеморрагические анемии (нормохромные, регенераторные, нормоцитарные, нормобластические: ОПГА-₁ - рефлекторная стадия, ОПГА-₂ - гидремическая и ОПГА-₃ - костно-мозговая стадия);

Га_вр - гемолитические анемии врожденные (нормохромные, гиперрегенераторные, микроцитарные, нормобластические);

Га_пр - гемолитические анемии приобретенные (гиперхромные, гиперрегенераторные, нормоцитарные, нормобластические);

МБА - Vit.В₁₂-и-фолиеводефицитные анемии (гиперхромные, диспластические, макроцитарные, мегалобластические).

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ЛЕЙКОЦИТОВ (лейкоцитозы и лейкопении) (лекция N 19)

1. Понятие о лейкоцитозах и лейкопениях.

2. Количественные изменения лейкоцитов.

3. Качественные изменения лейкоцитов.

4. Относительные и абсолютные лейкоцитозы.

Изучение лейкоцитов очень важно в современной патологии, поскольку лейкоциты отражают внутреннее состояние организма. Это своего рода зеркало гомеостаза, по которому можно определить характер процесса, который лежит в основе болезни, его тяжесть, прогноз и эффективность терапии. Лейкоциты весьма динамичны, они быстро реагируют и очень информативны, определяются очень просто и поэтому исследование лейкоцитов обязательно в динамике болезни. Но у врачей бывает очень много ошибок в трактовке лейкоцитозов и лейкопений. В норме в 1 мкл крови - от 4000 до 9000 лейкоцитов.

Формы изменения:

1. Общее число лейкоцитов, может быть лейкоцитоз (свыше 9000) или лейкопения (ниже 3500) в 1 мкл.

2. Изменение лейкоцитарной формулы. Соотношение между отдельными элементами нейтрофильного ряда называется индексом.

3. Наличие патологических форм лейкоцитов.

Выделяют относительные (процентное соотношение) и абсолютные лейкоцитозы и лейкопении.

Вид лейкоцитов	Относительные величины (%)		Абсолютные величины
	min	max	min	max
Базофилы	0	1	0	90
Эозинофилы	3	5	120	450
Юные нейтрофилы	0	1	0	90
Палочкоядерные нейтрофилы	2	4	20	360
Сегментоядерные нейтрофилы	50	70	2000	6300
Лимфоциты	20	40	800	3600
Моноциты	4	8	160	720

Повышенное содержание любого вида лейкоцитов в процентах (например, нейтрофилов) по отношению к количеству остальных лейкоцитов это относительный нейтрофилез, а если увеличено абсолютное содержание - то абсолютный нейтрофилез и т.д.

Снижение содержания любого вида лейкоцитов в процентах - например, тех же нейтрофилов - относительная нейтропения, а снижение в абсолютных цифрах - абсолютная нейтропения, или лимфопения, монопения. Так, например, при общем количестве лейкоцитов более 20 000 в 1 мкл лимфоцитов 50%, что составляет 10 000 - это лимфоцитоз и относительный и абсолютный. При общем количестве 2000 в 1 мкл те же 50% лимфоцитов = 1000, это уже будет общая лейкопения, а лимфоцитоз только относительный.

Качественные изменения лейкоцитов - это признаки дегенерации и сдвиг ядра.

Признаки дегенерации:

1. Это крупная токсогенная, базофильная зернистость, связанная с коагуляцией белков цитоплазмы токсинами микробов или их экзотоксическими продуктами.

2. Вакуолизация цитоплазмы и ядра.

3. Истощение зернистости в гранулоцитах, когда лейкоциты продуцируются токсически пораженным костным мозгом.

4. Появление в цитоплазме телец Князькова-Деле - это остатки базофильной молодой цитоплазмы в протоплазме незрелых лейкоцитов в виде голубой ваты, чаще встречается у детей.

5. Гиперсегментация ядра. У сегментоядерного нейтрофила появляется от 5 до 20 сегментов (в норме 2-3).

6. Анизоцитоз лейкоцитов. Появляются макрополициты на стадии юных и палочкоядерных нейтрофилов.

Сдвиг ядра нейтрофилов - это появление молодых клеток от миелоцитов до сегментоядерных, поскольку это основная масса лейкоцитов. Они первыми реагируют на любое патогенное воздействие и оценка их реакции очень важна для прогноза болезни.

Индекс сдвига ядра - это соотношение молодых форм нейтрофилов, то есть отношение суммы миелоцитов, юных и палочкоядерных к зрелым нейтрофилам. В норме индекс составляет 0,06-0,08. Степень сдвига ядра соответствует тяжести процесса, например, индекс менее 0,25 - легкое течение, индекс сдвига ядра более 0,3-0,5 - средней тяжести, более единицы - это тяжелое течение заболевания.

Индекс сдвига ядра (ИСЯ) нейтрофилов

Кол-во лейкоци-тов в 1 мкл	Миело-циты	Юные	Палочко-ядерные	Сегменто-ядерные	Вид сдвига
4000-9000	-	0-1	2-4	50-70	норма
15000	-	0	3	59	гипорегенеративный влево
18000	-	3	7	58	регенеративный влево
23000	2	4	7	51	гиперрегенеративный влево
2000	-	-	12 дег.	19	дегенеративный влево
1000	-	-	-	21	дегенеративный вправо

Лейкоцитоз носит временный характер и исчезает вместе с причинами, которые его вызвали. Это не самостоятельное заболевание, а реакция кроветворной системы на различные этиологические факторы. В зависимости от природы этих факторов различают физиологические и патологические лейкоцитозы.

К физиологическим относятся алиментарные, то есть пищеварительные, миогенные, эмоциональные лейкоцитозы, лейкоцитоз новорожденных, лейкоцитоз беременных, развивающийся во второй половине беременности и у рожениц во второй неделе после родов. Кратковременный физиологический лейкоцитоз носит перераспределительный характер под влиянием нейрогуморальной регуляции и зависит от соотношения циркулирующих и маргинальных, то есть краевых лейкоцитов, которые в норме соотносятся один к одному.

Физиологический лейкоцитоз - это реактивный лейкоцитоз, имеющий защитно-приспособительное значение, и его уровень соответствует степени повреждения. Механизмы лейкоцитоза связаны с его нейрогормональной регуляцией. Лейкопептиды, в частности, регулируют конкретные механизмы, то есть усиленное размножение и созревание клеточных элементов в костном мозге и перераспределение их в кровеносном русле при нарушении кровообращения, то есть изменение соотношения маргинального и циркулирующих слоев.

Патологические лейкоцитозы встречаются чаще, их причины: острое повреждение тканей - острые воспаления, острые инфекции, аллергические повреждения тканей, некроз тканей, экзо- и эндотоксические воздействия, шок, послеоперационные состояния, острая кровопотеря, острый гемолиз эритроцитов - в этом случае лейкоцитоз является реактивным, выступая как защитное приспособление и его уровень соответствует степени повреждения. Но лейкоцитоз может быть и опухолевого происхождения - бластомогенные лейкоцитозы - здесь нет защиты. Встречаются некоторые формы хронических лейкоцитозов с большим количеством лейкоцитов - 20000-30000 в 1 мкл.

В патогенезе патологических лейкоцитозов необходимо учитывать 3 основных момента:

1) непосредственную стимуляцию токсинами костного мозга;

2) стимуляцию костного мозга гормонами стресса, положительное миелотропное действие АКТГ;

3) действие лейкопоэтинов - белков, образующихся в почках при распаде лейкоцитов.

Лейкопоэтины регулируют конкретные механизмы усиления размножения и созревания клеточных элементов в костном мозге.

Парциальные лейкоцитозы - это соотношение основных видов лейкоцитов.

Выделяют нейтрофильный лейкоцитоз. Он развивается в начале различных инфекций и воспалительных заболеваний бактериальной и небактериальной природы, при интоксикациях экзогенного и эндогенного происхождения, при кислородном голодании, после значительных кровопотерь, при остром гемолизе, травмах и стрессах и чаще обусловлен увеличенной продукцией или выходом лейкоцитов из костного мозга в кровь. Это абсолютное увеличение количества лейкоцитов в сосудистом русле, то есть истинный нейтрофильный лейкоцитоз. Он сопровождается сдвигом влево в лейкоцитарной формуле и сочетается с морфологическими и функциональными изменениями нейтрофилов. В миелограмме выявляется увеличение процента нейтрофильных элементов. При перераспределительном лейкоцитозе лейкоцитарная формула и миелограмма обычно не изменены, функциональные свойства нейтрофилов не нарушены. Нейтрофилы обеспечивают защитные реакции при инфекции (фагоцитоз), противоопухолевую защиту, участвуют в реакции отторжения трансплантата, в регуляции гомеостаза.

Эозинофилия. Количество эозинофилов увеличивается: при большинстве аллергических реакций немедленного типа (в частности на медикаменты и вакцины), при бронхиальной астме, ангионевротическом отеке Квинке, при глистных инвазиях и кожных аллергических болезнях, при специфических процессах, то есть при туберкулезе, ревматизме, малярии.

Базофилия развивается очень редко. Это неблагоприятный прогноз. Он может быть при гемофилии, микседеме, неспецифическом язвенном колите, аллергических реакциях, при беременности или в сочетании с эозинофилией при хроническом миелолейкозе.

Лимфоцитоз развивается в разгар большинства острых (коклюш, вирусный гепатит) и хронических инфекций (туберкулез, сифилис, бруцеллез), при инфекционном мононуклеозе и воспалительных заболеваниях, при пересадке органов и тканей и чем дольше держится лимфоцитоз, тем хуже прогноз. Нередко состояния, протекающие с нейтропенией, трактуются, как лимфоцитоз. Однако абсолютное содержание лимфоцитов в крови при этом не увеличено, но нейтропения приводит к увеличению процента лимфоцитов в лейкоцитарной формуле.

Моноциты - это универсальные макрофаги, и поэтому моноцитоз развивается в начале многих заболеваний и, особенно, в разгар инфекционных и вирусных болезней, развивается параллельно с лимфоцитозом в основном при тех же заболеваниях. Абсолютное количество моноцитов увеличено у больных инфекционным мононуклеозом, а также при агранулоцитозе, при хроническом миеломоноцитарном и хроническом моноцитарном лейкозе.

Лейкопении могут быть физиологическими: во время сна, длительного белкового голодания, при умственных и физических перегрузках, у 6 % людей, как вариант нормы, при ваготонии, при падении давления крови, при повышении аппетита, повышенной зябкости, выраженном красном дермографизме.

Патологические лейкопении - это признак недостаточности кроветворения. Причины: острые вирусные инфекции, в частности, грипп, корь, краснуха; хронические бактериальные инфекции; радиация; воздействие лекарственных препаратов - иммунодепрессантов, антибиотиков, сульфамиланидов, при тяжелом поражении печени - гепатиты, циррозы, шок; могут сопутствовать определенным формам лейкозов; а также могут развиваться при дефиците витамина В₁₂ и железа.

Механизмы патологической лейкопении связаны с угнетением лейкопоэза, нарушением созревания и выхода в кровь, повреждением в кровеносном русле иммунными антителами, токсинами, могут быть результатом перераспределения или ухода в ткани.

Парциальные лейкопении:

Нейтропения развивается в разгар вирусных инфекций, при передозировке лекарственных препаратов вплоть до агранулоцитоза и очень часто сопровождается некротической ангиной, сепсисом и может приводить к летальному исходу.

Эозинопения развивается при избытке АКТГ и глюкокортикоидов.

Базопению определить достаточно сложно, поскольку количество базофилов в крови и в норме невелико.

Лимфоцитопения обычно бывает вторичной при нейтрофилезе, а абсолютная лимфопения развивается при лучевой болезни.

Моноцитопения бывает при гипертоксических формах инфекций и при снижении иммунобиологической реактивности.

Агранулоцитоз.

Под термином "агранулоцитоз" подразумевается клиникогематологи-ческий синдром, характеризующийся резким снижением или полным исчезновением гранулоцитов в крови. В основе этого заболевания лежит изолированное поражение гранулопоэза. По этиологическому признаку агранулоцитоз делят на две группы: генуинные формы и формы известной этиологии. Эта группа включает:

1) инфекционные агранулоцитозы (при брюшном тифе, малярии, туберкулезе, пневмонии, сепсисе;

2) медикаментозные агранулоцитозы (при лечении пирамидоном, сульфаниламидами и другими препаратами);

3) агранулоцитозы при действии лучистой энергии;

4) агранулоцитозы при системных поражениях кроветворения (лейкозы, метастазы рака в костный мозг).

Таким образом, имеется определенная функциональная специализация лейкоцитов и количественное содержание отдельных видов лейкоцитов изменяется в следующей последовательности при различных заболеваниях:

1. Нейтрофильная боевая фаза.

2. Лимфоцитарно-моноцитарная защитная фаза.

3. Эозинофильная заря выздоровления.

Нужно оценивать не только характер картины крови, но и ее динамику в связи с клиникой заболевания.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ЛЕЙКОЦИТОВ (лейкозы) (лекция N 20)

1. Понятие о лейкозах.

2. Теории происхождения лейкозов.

3. Основные признаки лейкозного процесса.

4. Характеристика острого миелолейкоза.

5. Характеристика хронического миелолейкоза.

6. Характеристика острого лимфолейкоза.

7. Характеристика хронического лимфолейкоза.

Лейкозы - это системные злокачественные заболевания крови гиперпластического типа неясной этиологии, характеризующиеся метапластическим разрастанием незрелой кроветворной ткани с продукцией патологически анаплазированных клеточных элементов, соответствующих виду лейкоза.

Общие закономерности развития злокачественных опухолей и лейкозов, нередко их сочетание, аналогичные нарушения обменных процессов, клеточная анаплазия, однотипность наследственных влияний - все это говорит о патогенетической общности лейкозов и опухолей. Однако между ними есть и различия. Лейкозы характеризуются системностью поражения функционально связанных между собой кроветворных органов, аутохтонным характером развития патологического процесса, отсутствием метастазирования и циклическим течением. Для злокачественных опухолей, напротив, свойственно локальное возникновение процесса с последующим инфильтративным ростом, метастазированием и прогрессивным течением заболевания.

В происхождении лейкозов имеют значение конституционные особенности организма, в частности, врожденная генетическая предрасположенность.

В основе патогенеза лейкоза лежит нарушение нуклеопротеидного обмена, возникающее под влиянием различных экзогенных и эндогенных факторов. Установлено, что рибонуклеиновая кислота, содержащаяся главным образом в цитоплазме клеток, играет основную роль в процессе созревания и дифференцировки клетки, в то время как дезоксирибонуклеиновая кислота (входящая преимущественно в структуру ядра) регулирует процессы пролиферации и является носителем наследственных свойств клетки. По-видимому, при лейкозе в результате извращения нуклеопротеидного обмена повышается содержание ДНК, что влечет за собой бурную пролиферацию клеток с одновременной задержкой их созревания.

Согласно клоновой теории в основе лейкозов лежит хромосомная мутация в какой-либо кроветворной клетке с последующим ее размножением и образованием клона патологических клеток, которые предрасположены к бластомной трансформации под влиянием экзо- и эндогенных факторов.

Для лейкоза характерно развитие вторичного иммунодефицитного состояния и, напротив, любой вторичный иммунодефицит стимулирует развитие лейкоза и рака. Для лечения лейкозов производится специфическая и неспецифическая стимуляция иммунопоэза. Специфическая стимуляция - это введение больным детям живых лейкозных клеток от других больных. В результате возникает ремиссия на три года. Предложена иммунизация убитыми лейкозными клетками. Неспецифическая иммунизация - это введение вакцины БЦЖ дробно в больших дозах на протяжении двух лет, действует, как встряска иммунного аппарата. Кроме того, на лейкоз угнетающе воздействует острое гнойное воспаление. Так установлено, что если на фоне лейкоза возникает гнойное воспаление, то лейкоз временно исчезает, а при прекращении инфекции лейкоз проявляется вновь.

Основные признаки лейкозного процесса:

1) гиперплазия обычно одного ростка кроветворения, реже двух, и очень редко трех ростков;

2) гиперплазируют анаплазированные клетки, то есть клетки необычного развития, с метахромазией ядра и цитоплазмы, с гиперсегментацией ядер, с большим количеством ядрышек в ядре, вакуолизацией;

3) метаплазия, превращение оставшейся кроветворной ткани в развивающийся гиперплазированный росток;

4) лейкоз имеет клональную природу, так как все лейкозные клетки являются потомками одной первоначально мутировавшей лейкозной клетки. Но лейкозные клетки быстро разносятся по организму, образуя лейкемические инфильтраты, очаги кроветворения в различных органах;

5) при лейкозах неизбежны вторичные осложнения:

а) геморрагический диатез из-за подавления тромбоцитарного ростка;

б) анемия из-за лейкемии;

в) появление язвенно-некротических процессов;

г) сепсис из-за снижения антимикробной защиты: 30% больных умирает от инсультов, 30% - от сепсиса, и более 30% - в связи с другими различными осложнениями.

Виды лейкозов.

Для обозначения острого лейкоза к названию клетки добавляется окончание - бласт, для хронического - окончание -цит. На первом месте по частоте стоят: В-лимфоцитарный лейкоз, затем - плазмоцитарный, плазмобластный, Т-лимфобластный, Т-лимфоцитарный лейкозы, моноцитарный лейкоз, миелобластоз, эритроцитарный, тромбоцитарный лейкозы. Возможен эритромиелоз или миеломоноцитарный лейкоз. Описаны миелосклероз или миелофиброз, при котором имеет место замещение кроветворной ткани соединительной тканью.

По остроте лейкозы делятся на острые и хронические. Это не временная, а цитоморфологическая характеристика. При остром лейкозе выражена анаплазия молодых форм, нет переходных и мало зрелых клеток. При - хроническом постепенное созревание от самых молодых до зрелых, есть все переходные формы и течение более благоприятно. Острые лейкозы не переходят в хронические, а хронические могут обостряться по типу бластных кризов.

По количеству клеток лейкозы делятся на 4 вида:

- лейкемические лейкозы - свыше 50 000 в 1 мкл;

- сублейкемические - от 50 до 20 тысяч;

- алейкемические - от 20 до 4 тысяч;

- лейкопенические - менее 4 000 в 1 мкл.

Различные формы лейкозов отличаются своеобразием морфологических проявлений, однако им свойственны общие черты. Все формы лейкозов характеризуются системными опухолевыми разрастаниями, исходящими из кроветворных клеток в костном мозге, селезенке, лимфатических узлах, печени, желудочно-кишечном тракте. В таких случаях наблюдается набухание десен, увеличение миндалин, групповых фолликулов тонкой и толстой кишки, участков диффузного утолщения стенки желудка и кишечника. Лейкозному процессу закономерно сопутствуют признаки общего малокровия, геморрагия, дистрофические и язвеннонекротические изменения, осложнения инфекционной природы. При острых лейкозах часто выявляется поражение центральной нервной системы - нейролейкоз - в виде инфильтрации мозговых оболочек и вещества головного и спинного мозга, черепно-мозговых нервов.

Острый миелолейкоз чаще характеризуется выраженной лейкозной инфильтрацией костного мозга и других органов. Клинически острый миелолейкоз проявляется значительной интоксикацией, высокой температурой и тяжелым состоянием больных. Особенности острого миелолейкоза:

1) лейкоз встречается чаще в молодом возрасте;

2) в алейкемической или лейкопенической форме;

3) в основном в крови присутствуют миелобласты и очень немного незрелых сегментоядерных нейтрофилов, нет переходных форм;

4) есть лейкемический провал;

5) гистохимически - повышение количества липидов - высокая миелопероксидазная активность;

6) отсутствует эозинофильно-базофильная ассоциация;

7) выражена нормохромная, гипорегенераторная, нормобластическая анемия и тромбоцитопения;

8) чаще это случайная находка;

9) лечение должно быть комплексным, включающим кортикостероидные гормоны, антиметаболиты, антибиотики и гемотрансфузии.

Хронический миелолейкоз встречается чаще других форм лейкозов. В основе его лежит миелоидная гиперплазия костного мозга за счет незрелых гранулоцитов. Наблюдается увеличение селезенки и печени. При бластном кризе хронического миелолейкоза лейкозные инфильтраты носят распространенный характер и состоят, в основном, из бластных клеток. Характерны множественные геморрагии. Особенности хронического миелолейкоза:

1) чаще встречается в пожилом возрасте;

2) в сублейкемической и лейкемической форме;

3) в лейкоцитарной формуле имеются все переходные формы;

4) нет лейкемического провала;

5) увеличение липидов;

6) выраженная эозинофильно-базофильная ассоциация;

7) анемия и тромбоцитопения не выражены, хотя есть угнетение ростков костного мозга;

8) выраженные лейкемические инфильтраты в селезенке, она может достигать веса 5-7 килограммов.

В 99 % случаев присутствует Филадельфийская хромосома, больной живет в течение 2-4 лет.

Острый лимфолейкоз характеризуется умеренно прогрессирующим течением, относительной сохранностью резервов нормального кроветворения, удовлетворительным самочувствием больных, массивным поражением всех групп лимфатических узлов, селезенки, вилочковой железы. Особенности острого лимфолейкоза:

1) в основном имеет место у детей;

2) чаще в алейкемической и лейкопенической форме;

3) в крови в основном лимфобласты;

4) выраженная анемия и тромбоцитопения;

5) течет один - полтора года, гистохимически в бластных клетках выявляется положительная Шик-реакция.

Хронический лимфолейкоз сопровождается генерализованным увеличением размеров периферических и висцеральных лимфоузлов до 3-5 см в диаметре. Может быть увеличение миндалин. Изменения сердечно-сосудистой системы (как и при миелолейкозе) обусловлены дистрофией миокарда. Часто развиваются лимфоидные инфильтраты легких интерстициального характера. Часты поражения желудочно-кишечного тракта в связи с развитием специфических инфильтратов в слизистой и подслизистой оболочке и из-за нарушения трофики кишечника вследствие сдавления вен портальной системы увеличенными лимфоузлами. В почках возникают дистрофические изменения, проявляющиеся альбуминурией и цилиндрурией.

Продолжительность жизни больных в среднем равна 5-6 годам, хотя иногда они живут до 10-15 и более лет, сохраняя хорошее самочувствие и трудоспособность. Однако прогноз во всех случаях неблагоприятный. Больные погибают чаще всего от основного заболевания вследствие анемии и кахексии, а также от интеркуррентных заболеваний (пневмония, сепсис, рожа, обострение туберкулеза легких). Особенности хронического лимфолейкоза:

1) чаще встречается в пожилом возрасте;

2) в лейкемической, сублейкемической форме. Количество клеток достигает до 2-3 млн в микролитре;

3) в крови содержатся зрелые лимфоциты и мало лимфобластов;

4) анемия и тромбоцитопения не характерны;

5) наличие клеток Боткина-Гумпрехта - разрушенные, анаплазированные лимфоциты, при изготовлении мазка крови они выглядят, как клетки-кляксы;

6) генерализованная гиперплазия лимфатических узлов;

7) из всех лейкозов это самый доброкачественный по течению, он редко обостряется, больные живут 5-10 лет.

Есть два особых вида лейкоцитозов - лейкемоидные реакции, то есть похожие на лейкоз, как разновидность патологических лейкоцитозов. Картина крови напоминает лейкемический и сублейкемический вариант хронического миелолейкоза или хронического лимфолейкоза.

Лейкемоидная реакция по миелоидному типу. Чаще встречается у взрослых. Причины: сепсис, туберкулез, шок, тяжелая травма, интоксикация, крупозная пневмония, дифтерия, некоторые стадии лучевой болезни. Основное отличие от миелолейкоза - нет соответствующей метаплазии, нет миелобластов, нет анемии, исчезает после исчезновения причины, вызвавшей заболевание. Лимфоидный тип лейкемической реакции встречается чаще у детей при тяжелых инфекциях. Число лейкоцитов может достигать 90 тысяч в 1/мкл, но самое главное - нет соответствующей метаплазии, нет лимфобластов, нет анемии, исчезает после исчезновения причины, вызвавшей заболевание.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ГЕМОСТАЗА (Лекция № 21)

1. Понятие о свертывающей системе крови.

2. Тромбоцитарно-сосудистый гемостаз.

3. Коагуляционный гемостаз.

4. Антикоагулянты и фибринолитическая система.

5. Лабораторные показататели системы гемостаза.

6. Формы патологии гемостаза, их причины, патогенез:

а) внутрисосудистый тромбоз - как патология свертывания крови;

б) кровоточивость (геморрагические диатезы);

в) комбинация обеих форм - ДВС (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания), ТГС (тромбо-геморрагический синдром).

Текучесть крови является физиологическим состоянием и обеспечивается равновесием двух противоположных тенденций: коагуляции и фибринолиза.

Система гемостаза (свертывающая система крови) - это сложная система гомеостаза, которая с одной стороны поддерживает кровь в жидком состоянии, обеспечивая нормальное кровоснабжение органов и тканей, а с другой стороны - останавливает кровотечение и предупреждает потерю крови из организма за счет поддержания структурной целостности стенок кровеносных сосудов и быстрого тромбообразования при их повреждении.

Реализуется гемостаз 3-мя взаимодействующими между собой структурными компонентами:

1) стенками кровеносных сосудов (в первую очередь их интимой);

2) клетками крови;

3) плазменными ферментными системами (свертывающей, фибринолитической /плазминовой/, калликреинкининовой и другими).

Вся эта система подчиняется нейрогуморальной регуляции. В ней четко функционируют механизмы положительной и отрицательной обратной связи, и поэтому образующийся в норме сгусток крови затем быстро растворяется. Особенно тесно взаимодействуют между собой внутренняя оболочка кровеносных сосудов и тромбоциты и поэтому выделяют два механизма гемостаза: