4. Жовчогінні засоби.

При багатьох захворюваннях печінки, особливо запальних і дистрофічних, порушується її зовнішньосекреторна функція — процес утворення і виділен-ня жовчі. Це призводить до порушення моторики травного каналу, травлен-ня, абсорбування харчових і деяких лікарських речовин, білкового обміну тощо. Часто застій жовчі у жовчному міхурі, особливо на фоні інфекції і га-льмування синтезу жовчних кислот, може призвести до зниження стабілізу-ючих властивостей жовчі, випадання холестерину в осад, утворення жовчних конкрементів.

Для запобігання таких розладів або їх усунення застосовують жовчогінні за-соби, які підвищують секрецію жовчі печінкою (Choleretica, або Cholesecre-tica) або сприяють виходу її у дванадцятипалу кишку із жовчного міхура (Cholagoga, або Cholekinetica). До холекінетичних засобів належать також холеспазмолітики, тобто засоби, які невикликають виходу жовчі в кишку, але усувають спазм жовчних шляхів і знижують їх тонус. Таку властивість мають атропін, скополамін, платифілін, аміназин, папаверин, нітрогліцерин та інші спазмолітичні засоби.

Розподілити жовчогінні засоби на ці дві групи не завжди можливо, оскільки деякі з них мають одночасно холеретичні, холекінетичні і холеспазмолітичні властивості.

Засоби, що посилюють утворення жовчі.

Холеретичний ефект властивий багатьом лікарським засобам, які містять жовч і натураль-ні жовчні кислоти, деякі синтетичні і рослинні речовини.

До препаратів, які містять жовч і натуральні жовчні кислоти, належать алохол, холензим, кислота хенодеоксихолева..Вони мають відносно невисоку холеретичну активність. Разом з тим під їх впливом значно підвищується концентрація жовчних кис-лот у жовчі. Посилюється також утворення і виділення білірубіну, внаслідок чого вміст його в жовчі зростає. На тонус жовчних шляхів і на виділення жовчі ці засоби не впливають.

При повторному прийманні препаратів жовчі і жовчних кислот холеретичний ефект посилюється і стає тривалішим. Підвищується також вміст жовчних кислот у жовчі, а тому посилюються її холестеринстабілізуючі властивості, усувається загроза випадання холестерину в осад.

Крім того, ці препарати за рахунок жовчних кислот підвищують секреторну і рухову функції травного каналу, а також діурез, особливо при набряках цир-куляторного походження. Холеретична дія цих препаратів зумовлена наяв-ністю в їх складі жовчних кислот. Вони, як і їх солі, а також похідні інших органіч-них кислот (бромсульфалеїн, бенгальський рожевий, йодовані рентгеноконтрастні засоби), виділяються гепатоцитами в жовчні капіляри. Тут вони дисоціюють, утворюючи органічні аніони, висока концентрація яких створює осмотичний градієнт між жовчю і кров'ю, що і зумовлює осмотичну фільтрацію води й електролітів у жовчні капіляри. Холеретична дія жовчних кислот зменшується у міру зв'язування їх з білірубіном, холестерином, білками та іншими речовинами жовчі.

Алох ол випускають у таблетках, які містять суху жовч, сухі екстракти часнику і кропиви, а також вугілля активоване. Крім впливу на функцію печінки, він пригнічує процеси бро-діння і гниття в кишках, підвищує секреторну і рухову функції травного каналу. Призначають головним чином для профілактики і лікування при первинному запорі. Призначають усередину по 2 таблетки 3 рази на день протягом 3-4 тижнів.

Холензим містить суху жовч, висушений при низькій температурі і подрібнений порошок підшлункової залози і кишок забійної худоби. Завдяки наявності жовчних кислот, фермен-тів підшлункової і кишечних залоз препарат активно впливає на секреторно-моторну фун-кцію травного каналу. Призначають при гастриті, ахілії, ентероколіті, оскільки препарат сприяє нормалізації травлення, поліпшенню апетиту, зменшенню больових відчуттів у ді-лянці шлунка і кишок. Приймають усередину по 1 таблетці 1-3 рази на день.

Кислота хенодеоксихолева (хенофальк) при введенні всередину транспортується шляхом пасивної дифузії у проксимальному відділі тонкої кишки. У печінці піддається кон'югації з гліцином і таурином. У зв'язку з цим у жовчі зростає концентрація жовчних кислот, до-сягаючи максимуму при щоденному вживанні препарату на 3-6-му тижні. У кишках кон'югати кислоти хенодеоксихолевої розпадаються, а сама кислота дегідроксилюється бактеріями на кислоту літохолеву. Приблизно 80 % її виділяється з калом, решта абсор-бується.

Позитивний результат отримують, призначаючи хворим кислоту хенодеок-сихолеву по 15 мг/кг щодня. Близько 75 % конкрементів діаметром до 10 мм розчиняються протягом 6-12 місяців.

До синтетичних холеретичних засобів належить оксафенамід, нікодин, деякі по-хідні барбітурової кислоти та ін. Оксафенамід значно стимулює секрецію жовчі і має холеспазмолітичну дію. Його призначають усередину по 0,25-0,5 г 3 рази на день перед їдою протягом 15-20 днів.

На відміну від препаратів жовчі і жовчних кислот оксафенамід не підвищує вміст хелатів, білірубіну і холестерину в жовчі, особливо на висоті холере-тичного ефекту.

Із похідних барбітурової кислоти холеретичну активність має фенобарбітал. Він має різнобічний вплив на печінку і на обмін білірубіну: стимулює секрецію жовчі, синтез жовчних кислот і кон'югацію їх з амінокислотами, прискорює відновлення ферментативної активності гепатоцитів, стимулює утворення білірубіну, кон'югацію його з глюкуроновою кислотою і виведення з жовчю.

Фенобарбітал застосовується для профілактики жовтяниці, у випадках гемо-літичної хвороби новонароджених, спадкової жовтяниці (синдром Кріглера — Наджара і синдром Жільбера), залишкових явищ перенесеного вірусного гепатиту, деяких форм внутрішньопечінкового холестазу та ін.

Жовчогінні засобирослинного походження у більшості випадків віднесені до хо-леретичних лише завдяки стимулюючому впливу на секрецію жовчі. Тепер на-раховують понад 100 рослин, препарати яких можуть застосовуватися як жовчогінні. Вони впливають на синтез жовчних кислот, внутрішньопечінковий обмін білірубіну, екскрецію холестерину. Діючими речовинами рослинних жовчогінних препаратів є ефірні олії, фіто-стерини, флавоноїди, смоли тощо. Із ефірних олій холеретичну дію мають м'ятна, болгар-ська трояндова і кропу запашного. Серед цих засобів найбільшу цінність становлять пре-парати, отримані з безсмертника піщаного, шипшини, стовпчиків з приймочками куку-рудзи, барбарису звичайного, ластовця золотистого та ін. Вони мають незначну токсич-ність.

Деякі рослинні жовчогінні препарати крім холеретичної мають спазмолітичну, знебо-лювальну і секретинподібну дію. Основним показанням для їх застосування є дискінезія жовчних шляхів, запор внаслідок дефіциту жовчі, невровегетативні розлади функції печінки і підшлункової залози.

Квітки безсмертника піщаного, або котячих лапок. Препарати цієї рослини стимулюють утворення жовчі, секреторну функцію шлунка і підшлункової залози, підвищують тонус жовчного міхура, але не впливають на вихід жовчі у дванадцятипалу кишку. Квіткові ко-шики безсмертника піщаного застосовують у вигляді відварів або настоїв (6-12 г на 200 г) по півсклянки 2-3 рази на день або у вигляді екстракту сухого — по 1 г 3 рази на день з теплою водою за півгодини до їди. Можна призначати всередину препарат фламін, який містить комплекс діючих речовин квіткових кошиків (по 1 таблетці 3 рази на день за 3О хв до їди протягом 10 — 40 днів).

Стовпчики з приймочками кукурудзи (Styli cum stigmatis Zea maydis). Із стовпчиків з приймочками кукурудзи виділено: ситостерол, стигмастерол, жирну (до 2,5 %) й ефірну олію, сапоніни, камедеподібну речовину, смолу, гірку гліко-зидоподібну сполуку, кислоту аскорбінову і філохінон (віт. К,). Препарати із стовпчиків з приймочками кукурудзи знач-ною мірою збільшують секрецію жовчі й полегшують надходження її у дванадцятипалу кишку. У жовчі зменшується вміст органічних речовин, знижується ЇЇ в'язкість і відносна густина. За рахунок філохінону ці препарати прискорюють згортання крові.

Препарати із стовпчиків з приймочками кукурудзи особливо ефективні для лікування хво-рих на хронічний холецистит і холангіт. При систематичному їх прийманні у хворих пос-тупово зменшується або зникає почуття тяжкості, болю в ділянці печінки і жовчного міху-ра, припиняється нудота, блювання, метеоризм, зменшуються розміри печінки. Поліпшення самопочуття має стійкий характер.Тривале, протягом 3 — 5 тижнів, застосу-вання препаратів із стовпчиків з приймочками кукурудзи при жовчнокам'яній хворобі в деяких випадках також помітно і стійко поліпшує стан хворих.

Плоди шипшини. Шипшина (Rosa) — багаторічна рослина із родини розових. У медицині застосовують плоди, які збирають у період їх достигання аж до морозів.

Плоди шипшини мають величезну цінність для медицини і харчової промисловості. Вони містять вітаміни (кислоту аскорбінову, рибофлавін, філохінон, токоферол), каротин, у значній кількості цукри, кислоту лимонну, пектинові та дубильні речовини, мінеральні со-лі. За вмістом кислоти аскорбінової шипшина не має собі рівних серед рослин. У плодах концентрація цього вітаміну' іноді доходить до 20 % і більше, зростаючи в міру достиган-ня плодів.

Із сухих плодів шипшини готують екстракти, сиропи, таблетки, драже. їх широко застосо-вують як домашній лікарський засіб у вигляді відварів, настоїв і чаю. Препарати з плодів шипшини широко призначають при гіпо- та авітамінозах. Як жовчогінні і спазмолітичні засоби вони активні при захворюваннях печінки, жовчних шляхів, жовчного міхура і трав-ного каналу. Ці препарати сприяють збільшенню секреторної функції печінки і шлунка.В Україні широкою популярністю користується препарат із шипшини — холосас. Це густа рідина темно-бурого кольору, своєрідного запаху, солодка на смак. Холосас має жовчогін-ну та холеспазмолітичну дію, ефективний при лікуванні хворих на хронічний гепатит, холецистит, холангіт тощо. Його застосовують усередину по 1 чайній ложці 3 рази на день.

Як жовчогінні використовують також жовчогінний збір, комбіновані препарати — холагол , холагогум , оліметин тощо.

До складу збору жовчогінного входять: квітки безсмертника піщаного — 4 ч.; листя бобівни-ка трилистого — 3 ч., листя м'яти перцевої — 2 ч., плоди коріандру - 2 ч.

Холагол — комбінований препарат, доскладу якого входять: барвні речовини кореня куркуми — 0,0225 г; емодину із крушини — 0,0009 г; магнію саліцилат — 0,18 г; ефірні олії — 5,535 г; спирт — 0,8 г; олія оливкова — до 10 г. Призначають як жовчогінний і спазмолітичний засіб хворим на гепатохолецистит, холецистит і жовчнокам'яну хворобу по 5 крапель 3 рази на день за ЗО хв до їди; під час нападів жовчної кольки — 20 крапель на прийом.

Показання. Холеретичні засоби застосовують при різних захворюваннях печінки, жовчних шляхів (хронічний гепатит, холангіт, холецистит, цироз печінки та ін.), головним чином для поліпшення дренажу жовчовидільної системи. Завдяки створенню постійного руху жовчі ліквідується її застій у протоках, зменшується абсорбація у кров, погіршуються умови для розвитку інфекції й утворення каменів, зменшується інтенсивність запального процесу. У процесі лікування у хворих зникає жовтяничність склер і шкіри, нормалізуються хімічний склад жовчі, розміри і функція печінки. Крім того, зникає біль, гіркота в роті, метеоризм, відчуття напруженості в правому підребер'ї. За тривалого при-ймання холеретичних засобів у багатьох хворих припиняються напади печінкової кольки, а якщо й виникають, то значно рідше і вони менш інтенсивні.

При інфекційних процесах печінки або жовчних шляхів холеретики потрібно поєднувати з антибактеріальними засобами (антибіотиками, сульфаніламідами). При захворюваннях печінки і жовчних шляхів жовчогінні засоби часто комбінують із проносними, щоб лікві-дувати запор і пов'язане з цим інтенсивне зворотне абсорбування в кров токсичних речо-вин із кишок.

Протипоказання. Холеретичні препарати протипоказані хворим на гепатит, гостру і під-гостру дистрофію печінки, при захворюваннях, які супроводжуються обтураційною жов-тяницею.

Засоби, що сприяють виходу жовчі з жовчного міхура .

Холекінетичні засоби (холецисгокінін, магнію сульфат та ін.) підвищують рухову активність жовчного міхура, одночасно зменшуючи тонус м'яза - стискача загальної жовчної протоки (сфінктера Одді), що сприяє виходу жов-чі із жовчного міхура в кишки, а також із печінки, обминаючи жовчний мі-хур. Холекінетичні засоби часто застосовуються під час дуоденального зон-дування.

Холецистокінінє одним із важливих чинників гуморальної регуляції функції жовчовиділь-ного апарату печінки. Утворюється у слизовій оболонці шлунка і тонкої кишки під час травлення. Перевага холецистокініну перед магнію сульфатом під час дуоденального зон-дування полягає у швидкості отримання чистої, не змішаної з лікарськими речовинами жовчі, що значно поліпшує результати хімічного, цитологічного і бактеріологічного її дослідження.

Магнію сульфат є одним з найчастіше застосовуваних холекінетичних засобів. Крім впливу на жовчовидільну систему він має заспокійливу, протисудомну, спазмолітичну і проносну дію. Концентрований розчин магнію сульфату (50 мл 30-33 % теплого розчину), введений у дванадцятипалу кишку за допомогою зонда, викликає рефлекторний викид жовчі в киш-ку

Хворим на хронічний холецистит і холангіт магнію сульфат призначають усередину - по 1 столовій ложці 25 % розчину 3 рази на день.

Холеспазмолітичні засоби(атропін, скополамін, платифілін, аміназин, папаверин, та ін.) не викликають активного виходу жовчі в кишки. Вони лише усувають спазм жовчних шляхів, тому широко застосовуються під час нападів жовчної кольки, які трапляються у хворих на жовчнокам'яну хворобу, гострий холе-цистит, холангіогепатит, під час загострення хронічного холециститу тощо. При цьому інтенсивність болю значно зменшується або він зовсім зникає.

Проте введення лише одних холеспазмолітичних засобів часто недостатньо для усунення печінкової кольки. У таких випадках комбінують їх з наркотичними анальгетиками – мор-фіном, омнопоном, промедолом тощо. З іншого боку, застосування одних знеболювальних засобів часто недостатньо, оскільки вони, викликаючи центральну знеболювальну дію, не ліквідують причину болю — спазм жовчних шляхів.

У випадках тяжкого нападу печінкової кольки внутрішньовенно вводять на ізотонічному розчині глюкози суміш — атропіну сульфат, папаверину гідрохлорид, анальгін і один з невролептичних засобів (аміназин, галоперидол або дроперидол) чи протигістаміниих (дипразин, димедрол). Якщо через 10-15 хв після такої ін'єкції напад кольки не зникне, введення повторюють, додавши до цієї суміші наркотичний анальгетик та еуфілін. Внутрішньом'язово можна ввести магнію сульфат, під язик — валідол чи нітрогліцерин.

У вигляді курсового лікування холеспазмолітичні засоби в поєднанні з іншими препара-тами широко використовуються у випадках гіпертонічної форми дискінезії жовчних шля-хів, жовчнокам'яної хвороби, хронічного холециститу і холангіогепатиту, коли періодич-но з'являється біль. При такому лікуванні біль або припиняється, або виникає рідше і є менш інтенсивним.

Гепатопротектори.

При захворюваннях печінки та інших органів часто порушується не тільки зовнішньосекреторна функція, а й інші функції печінки, що негативно впли-ває на перебіг захворювання. У зв'язку з цим виникає потреба у використанні засобів, які стимулюютьфункції печінки, — гепатопротекторів. В останні роки як гепатопротектори часто використовують рослинні флавоноїдні, віта-мінні препарати (токоферолу ацетат, кислота аскорбінова, полівітаміни), кислоту глутамінову, кортикостероїди, есенціале, препарати печінки.

Як речовини з широким спектром біологічної дії флавоноїди містяться в овочах, фруктах, горіхах, насінні, дріжджах, квітках, корі дерев. Сумарна їх кількість у добовому раціоні людини досягає 1 г, що достатньо для виконання важливої біологічної ролі. У поєднанні з аскорбіновою кислотою вони беруть участь в окисно-відновних процесах, гальмують окиснення, подовжуючи дію адреналіну, є складовим елементом антиоксидантної системи клітин. Змінюючи активність багатьох ферментів ,рослинні флавоноїди впливають на іму-нологічні, секреторні, видільні, скоротливі та рухові процеси, їм властива протизапальна, жовчогінна, противірусна, противиразкова, анальгезуюча активність. Вони підвищують резистентність стінки капілярів, впливають на мікроциркуляцію, мають трофічну дію на периваскулярну сполучну тканину, підвищують судинозвужувальний вплив катехоламі-нів. Препарати рослинних флавоноїдів є природними регуляторами резистентності слизо-вої оболонки шлунка, імунологічних процесів, вільнорадикальних реакцій тощо. Для них властива гепатопротекторна і антиоксидантна активність.

Як препарати рослинних флавоноїдів використовують легалон, силібор, фламін, флакумін і конвафлавін. Легалон і силібор є сумішшю флавоноїдів плодів розторопші плямистої, фламін — сухим концентратом, який містить флавоноїди безсмертника піщаного.

Фармакодинаміка. Механізм дії цих препаратів досить складний і ще недостатньо вивче-ний. Найважливішим у їх фармакодинаміці є властивість стабілізувати клітинні та субклі-тинні мембрани печінки й інших органів.

Показання: гострий вірусний гепатит, підгострий і хронічний гепатит, цироз печінки, ура-ження печінки гепатотоксичними речовинами, а також профілактика порушень функції печінки, наприклад, у зв'язку з хірургічними втручаннями на ній, жовчному міхурі, суди-нах тощо.

Протипоказання: цукровий діабет із супутнім холестатичним синдромом (можливе по-глиблення холестазу, а також виникнення тяжкої декомпенсації цукрового діабету).

Рослинні флавоноїдні препарати хворі переносять добре. Лише у деяких з них можуть з'явитися неприємні відчуття в шлунку, сухість у роті, діарея, свербіж шкіри, висипи тощо.

Есенціале — лікарський препарат, до складу якого, поряд з вітамінами , входять есенці-альні, тобто незамінні фосфоліпіди, переважно фосфати-дилхоліни. Вони є головними ліпідними компонентами ліпопротеїдів клітинних і субклітинних мембран, які синтезу-ються в печінці. Вважають, що в 100 г печінки здорової людини міститься близько 12-14 г фосфоліпідів. З них приблизно 70-80 % припадає на фосфатидилхоліни.

Фармакодинаміка. Есенціале впливає на обмін речовин, особливо ліпідний, активує ок-сидне фосфорування, сприяє синтезу кислоти аденозинтрифосфорної. Препарат має мем-браностабілізуючу, антиоксидантну і гепатопротекторну активність при інтоксикації організму гепатотоксичними речовинами: чотирихлористим вуглецем, спиртами, етіоні-ном, антибіотиками групи тетрацикліну, протитуберкульозними засобами та ін. Цей пре-парат гальмує некроз печінки, сприяє нормалізації структури та функції гепатоцитів. Показання: гострий і хронічний гепатит, цироз печінки, жирова її дистрофія, печінкова ко-ма, ушкодження печінки екзогенними гепатотоксичними речовинами, порушення функції печінки у хворих на цукровий діабет та ін.; профілактика рецидивів жовчнокам'яної хво-роби, передопераційна підготовка і післяопераційне лікування хворих, особливо у випад-ках хірургічного втручання на печінці і жовчних шляхах тощо.

Есенціале застосовують не тільки при захворюваннях печінки і жовчних шляхів. Його призначають у складі комплексної фармакотерапії хворим, у яких порушений обмін лі-підів і пов'язана з ним фосфоліпідна структура мембран клітин. Сприяючи нормалізації названих процесів, есенціале підвищує ефективність фармакотерапії основного захворю-вання.

Протипоказань до застосування есенціале немає, що є важливою його перевагою перед іншими гепатопротекторами.

Токофероли (вітамін Е) є природними антиоксидантами. Стабілізуюча їх дія на клітинні та субклітинні мембрани виявляється при запальних і дистрофічних захворюваннях печінки, ураженнях її гепатотоксичними речовинами — спиртами, протитуберкульозними препа-ратами, метгемоглобіноутворювальними сполуками тощо. Найефективнішим з них є син-тетичний препарат токоферолу ацетат. Під впливом цього препарату прискорюється нор-малізація обміну білірубіну, поліпшується функціональний стан печінки, зменшуються її розміри. Ефективність токоферолу ацетату при захворюваннях печінки підвищується при поєднання його з іншими гепатопротекторами.

Гепабене — комбінований препарат рослинного походження, що містить флавоноїди роз-торопші плямистої, а також алкалоїди рутки лікарської (димниці). Має виразну гепато-протекторну і жовчогінну дію.

Показання: хронічний гепатит, цироз печінки, токсичні ураження печінки, в тому числі алкоголем.

Подібна дія властива також для силібору .

Кислота аскорбінова використовується як допоміжний гепатопротекторний засіб у ком-бінованій фармакотерапії у випадках гострого та хронічного гепатиту, цирозу печінки, уражень її гепатотоксичними речовинами. Призначають по 0,3-0,5 г 3-4 рази на день, у разі тяжкого перебігу захворювання — внутрішньовенно по 0,5 г 1-2 рази на день в 10-20 мл 25-40 % розчину глюкози або краплинно в 500 мл 5 % розчину її щодня протягом 10-15 днів.

Замість кислоти аскорбінової можна призначати галаскорбін — комплексну сполуку со-лей аскорбінової і галової кислот, або аскорутин —препарат, до складу якого крім кислоти аскорбінової входить рутин. При захворюваннях печінки галаскорбін приймають по 0,5 г 3-4 рази на день, аскорутин — по 1-2 таблетки 3 рази на день.

Кислоту глютамінову в гепатології призначають хворим на хронічний гепатит (активна форма, персистуючий, холестатичний), біліарний цироз печінки, у випадках екзогенної (портальної) коми, хронічної печінкової коми тощо. При цьому поліпшується стан хворих, зв'язується і виводиться з організму аміак. Призначають усередину по 1-1,5 г на добу про-тягом 30-60 днів і більше за 15-30 хв до їди, а при наявності диспепсичних явищ -під час або після їди.

Препарати печінки (сирепар, віто-гепат,) також мають гепатопротекторні властивості. Сире-пар і віто-гепат отримують із печінки великої рогатої худоби, містять ціанокобаламін. Препарати печінки мають ліпотропну, гепатотропну, антианемічну активність, їх призна-чають при хронічних захворюваннях печінки (гепатит, компенсований і субкомпенсова-ний цироз печінки, жировий гепатоз), а також хворим на панкреатит і гастрит з пониже-ною секреторною функцією (вігератин), гіперхромну анемію і макроцитарну анемію ва-гітних (вітогепат).Вітогепат вводять внутрішньом'язово по 1-2 мл на добу, курсами по 15-20 днів; сирепар — по 2-3 мл протягом 1,5-2 місяців.