Глава 2.

Характеристика клинического материала,

методика и техника обследования больных.

2.1.2. Общая характеристика больных в группах.

В основе работы лежит анализ интраоперационного периода и выхода из состояния наркоза у 496 больных, которые находились на лечении в детском отделении РНХИ им.проф..А.Л.Поленова за период с января 1992 года по июнь 1999 г. У 189 больных были опухоли головного мозга, из них 139 – супратенториальной и 50 – субтенториальной локализации. У 65 больных – гипертензионно-гидроцефальный синдром различной этиологии, 25 пациентов с заболеваниями сосудов головного мозга, 25 детей с заболеваниями позвоночника, спинного мозга и спинно-мозговыми грыжами, 11 пациентов с посттравматическими повреждениями периферической нервной системы. 48 больных с эпилепсией и цереброорганическим синдромом вследствие родовой травмы, 13 пациентов с последствиями тяжелой черепно-мозговой травмы.Эти больные распределены на 5 групп в зависимости от локализации патологического процесса и необходимого уровня антиноцицептивной защиты сегментарного либо супрасегментарного) в ходе анестезиологического обеспечения нейрохирургических операций (табл.7, с. ). В 6-ю группу вошли 120 больных, которым проводились нейрорентгенологические методы исследования в рамках нейрохирургического диагностического комплекса: 10 – ангиография церебральных сосудов, 45 – компьютерная томография головного и спинного мозга, 63 – магнитно-резонансная томография, 2 – позитронно-эмиссионная томография (табл.8, с. ). Распределение больных по полу и возрасту в каждой группе представлено в табл.9 на с. . Согласно общепринятой градации детей по возрасту мы распределили пациентов по следующим возрастным группам: c периода новорожденности до 1 года;

от 1 года до 3-х лет;

от 3-х до 7 лет;

от 7 до 12 лет;

от 12 до 16 лет.

Таблица 7. Распределение больных по группам в зависимости от локализации патологического процесса и необходимого уровня антиноцицептивной защиты в ходе хирургического вмешательства.

Группа	Характер патологического процесса	Кол-во больных	Необходимый уровень антиноцицептивной защиты
I	Опухоли головного мозга: а/ супратенториальной локализации; б/ субтенториальной локализации	189 139 50	супрасегментарный
II	Заболевания сосудов головного мозга	25	супрасегментарный
III	Гипертензионно-гидроцефальный синдром	65	супрасегментарный
IV	Заболевания позвоночного столба и периферического отдела нервной системы: а/ заболевания позвоночника, спинного мозга, спинно-мозговые грыжи; б/ посттравматические повреждения периферических нервов	36 25 11	сегментарный
V	Эпилепсия, церебро-органический синдром вследствие родовой травмы, ЧМТ	61	супрасегментарный
	Итого:	376

Таблица 8. Распределение больных по виду нейрорентгенологического обследования в VI группе.

Группа	Виды нейрорентгенологического обследования	Кол-во больных
VI	Церебральная ангиография	10
	Компьютерная томография	45
	Магнитно-резонансная томография	63
	Позитронно-эмиссионная томография	2
	Итого:	120

Таблица 9. Распределение больных по полу и возрасту в исследуемых группах больных.

Группа	Общее кол-во больных	Распределение по полу		Возраст (от 1 мес. до 16 лет)
		м	ж
I.Опухоли головного мозга	189	109	80	1 г. 9 мес. – 16 лет
II. Заболевания сосудов головного мозга	25	11	14	4 г. – 14 лет
III. Гипертензионно-гидроцефальный синдром	65	30	35	1 мес. – 12 лет
IY. Заболевания позвоночного столба и периферических нервов	36	19	17	3 мес. – 14 лет
Y. Эпилепсия, церебро-органический синдром	61	31	30	11 мес. – 14 лет
YI. Пациенты, которым проводились диагностические нейрорентгенологические методы исследования	120	68	52	1 мес. – 12 лет
Всего:	496	276	220

2.1. Основные критерии отбора больных

в исследуемые группы.

Предоперационное состояние всех больных, включенных в исследуемые группы, оценивалось как тяжелое вследствие основного заболевания, но компенсированное, и соответствовало II-III степени классификации ASA. У всех больных в дооперационном периоде нарушения уровня сознания были не более оглушения 1 степени. Больные с признаками дислокации головного мозга в основной статистический материал не вводились и представлены в работе только в качестве клинических примеров. Так же в исследуемые группы не включались пациенты с сопутствующими соматическими заболеваниями, у которых эта патология оказывала существенное влияние на общее состояние больного и на исход оперативного вмешательства.

2.1.1. Принципы выбора методов обследования больных и анализа полученной информации.

В задачи данной работы не входило детальное исследование деятельности какой-либо функциональной системы. Основным предметом изучения была взаимосвязь между несколькими интегративными показателями и динамика этой взаимосвязи на различных этапах наркоза и операции у педиатрических пациентов с опухолями головного мозга, сосудистыми заболеваниями головного мозга (артериальными аневризмами, каротидно-кавернозным соустьем, артериовенозными мальформациями), гипертензионно-гидроцефальным синдромом различной этиологии, опухолями спинного мозга и спинно-мозговыми грыжами, посттравматическими повреждениями периферических нервов, эпилепсией с церебро-органическим синдромом вследствие родовой травмы. В работе использованы методы регистрации этих показателей, доступные любому медицинскому учреждению, в котором проводится лечение нейрохирургических больных. Анализ полученной информации проводился на основе формализированной схемы течения интраоперационного периода в ходе нейрохирургического вмешательства.. Такие манипуляции, как ларингоскопия и интубация трахеи, разрез кожи, отделение твердой мозговой оболочки от костного лоскута, приподнимание костного лоскута, рассечение твердой мозговой оболочки и т.д. рассматривались как своеобразные нагрузочные тесты. Для основных этапов наркоза и оперативного вмешательства были определены преобладающие патологические состояния, формирующие направленность компенсаторных процессов. Действие различных медикаментозных и немедикаментозных факторов анестезиологического обеспечения и оперативного вмешательства анализировалось с позиций их влияния на ведущий синдром и на реакции, компенсирующие отрицательные последствия этого синдрома. Схема выглядит следующим образом:

1. Вводный наркоз. Ведущий синдром – внутричерепная гипертензия ( в различных фазах компенсации). Системообразующим фактором компенсаторных реакций является поддержание оптимального перфузионного давления мозга (ПДМ). Наиболее типичные для этого периода реакции обусловлены следующими факторами: действие анестетиков на головной мозг; прямое (неопосредованное через структуры ЦНС) действие этих препаратов на ткани, органы и функциональные системы (в клинических условиях дифференцировать эти воздействия практически невозможно, необходимо использование сведений, полученных в экспериментах на изолированных тканях, органах, функциональных системах); принудительная масочная вентиляция легких (ПМВЛ); ларингоскопия и интубация трахеи; начало ИВЛ через эндотрахеальную трубку.

2. Период от начала ИВЛ до рассечения твердой мозговой

оболочки.

Так же, как и на предыдущем этапе, ведущим синдромом остается внутричерепная гипертензия. Компенсаторные реакции направлены на поддержание адекватного перфузионного давления мозга. Типичные для этого периода реакции определяются следующими факторами: связанными с ИВЛ изменениями парциального напряжения двуокиси углерода и кислорода в артериальной крови, центрального венозного и внутригрудного давлений; хирургическими манипуляциями на коже, надкостнице и твердой мозговой оболочке (ТМО); отделением твердой мозговой оболочки от костного лоскута; приподниманием костного лоскута и рассечением твердой мозговой оболочки (декомпрессия мозга).

3. Удаление патологического очага (опухоли, артериовенозной мальформации, кисты, эпилептического очага и т.д.). После рассечения ТМО (декомпрессии мозга) прямое многофакторное воздействие на вещество мозга и следующие за этим морфофункциональные перестройки становятся основными факторами, определяющими возникновение реакций организма. Эти реакции целесообразно разделить на 2 группы: с обычным афферентным звеном – с ТМО и ее образований, с адвентиции сосудов, с рецепторов легких во время ИВЛ и т.д. (А); без типичного афферентного звена, центрогенные (укороченные рефлексы), обусловленные прямым многофакторным воздействием оперативного вмешательства на вещество головного мозга и морфофункциональными перестройками, сопутствующими удалению патологического образования (Б). Отклонения функциональных параметров, вызываемые реакциями такого типа, становятся полноценным афферентным сигналом, вызывающим формирование компенсаторных реакций. В ходе оперативного вмешательства формируется сложная взаимосвязь между реакциями с обычным афферентным звеном, центрогенными реакциями и корригирующими влияниями на последствия центрогенных реакций. Поэтому бывает трудно однозначно отнести регистрируемые реакции к одному типу. Но с методической точки зрения мы считаем такое деление оправданным. Это подчеркивает, что максимально возможное ограничение участия различных мозговых структур в формировании эфферентного сигнала при прямом воздействии на них и обеспечение физиологической согласованности между местными (мозговыми) и системными компенсаторными процессами являются важными условиями поддержания адекватного функционального состояния мозга и вегетативной стабильности организма в ходе удаления патологического очага головного мозга. К специфическому типу центрогенных реакций можно отнести быстрые изменения гормонального фона при манипуляциях в хиазмально-селлярной области, колебания параметров системной гемодинамики при быстром выпускании ликвора из ликворных цисцерн.

4. Гемостаз, зашивание раны и выход из наркоза.

Наиболее типичные для этого периода реакции обусловлены изменениями функционального состояния мозга, мышечного тонуса, системной гемодинамики, связанными с прекращением введения анестетиков и окончанием ИВЛ, а также с морфофункциональными перестройками после удаления патологического очага. Если травма, нанесенная мозгу оперативным вмешательством, и вызванные наркозом функциональные перестройки не превышают компенсаторных возможностей организма, то, как правило, на этом этапе операции восстанавливается уровень функциональной активности организма, достаточный для реализации местных (мозговых) и организменных саногенетических процессов без специальной ятрогенной коррекции. В противном случае больной нуждается в интенсивной терапии, направленной на замещение выпавших функций и обеспечение физиологической согласованности деятельности сохранивших функциональную активность систем.

Безусловно, никакая схема не может отразить всю гамму функциональных изменений, сопутствующих удалению патологического очага головного мозга под наркозом. Предлагаемый вариант дает возможность анализировать эффективность используемых анестезиологических методик не по расплывчатым критериям адекватности наркоза, а предметно, в соответствии с их влиянием на ведущий на основных этапах операции синдром и реализацию процессов, направленных на компенсацию этого синдрома.

2. 1. 3. Характеристика методов анестезиологического обеспечения, использованных в работе.

В первой и пятой группах больных индукция и поддержание анестезии проводились смесью фентанила и клофелина в сочетании с гипнотиком диприваном либо бриеталом, во второй группе открытые операции на мозге осуществлялись в условиях фентанил-клофелиновой и пропофоловой анестезии, эндоваскулярные вмешательства – ТВВА «фентанил – дормикум», «бриетал – модифицированная нейролептанальгезия (стадол + дроперидол)». В третьей группе больных с гипертензионно-гидроцефальным синдромом анестезия проводилась фентанилом и диприваном. Пациенты, включенные в четвертую группу, были оперированы в условиях общей анестезии агонистом-антагонистом буторфанолом тартратом стадолом в сочетании с пропофолом либо газо-наркотической смесью N₂O:O2 в соотношении 3:1. Нейрорентгенологические исследования, проведенные детям, включенным в шестую группу, осуществлялись в условиях общей анестезии «кетамин + дормикум», «модифицированная нейролептанальгезия (стадол + дроперидол) + мидазолам ».

Детализация использованных методик представлена в главах, посвященных особенностям анестезии у больных с различными видами нейрохирургической патологии (главы 3, 4, 5, 6, 7) и диагностическими инвазивными и неинвазивными методами исследования (глава 8).

2. 2. Методика и техника обследования больных.

2. 2. 1. Предоперационное обследование.

При постановке дооперационного диагноза у всех больных использовался нейрохирургический диагностический комплекс, включавший клинико- неврологическое, нейроофтальмологическое, отоневрологическое обследования; рентгенологические исследования с использованием рентгеноконтрастных методов, компьютерной рентгеновской (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ), позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ). Все пациенты осматривались педиатром. Клинические и биохимические исследования крови и мочи включали определение гемоглобина, эритроцитов, цветного показателя, тромбоцитов, лейкоцитов с лейкоцитарной формулой, СОЭ. У каждого больного определялись: коагулограмма, белковый состав крови, содержание сахара. Исследовались ликвор и моча. При предоперационном осмотре анестезиолог обращал особое внимание на наличие гипертензионно-гидроцефального синдрома: беспокойство ребенка, головную боль, рвоту, гипокинезию, вялость, сонливость, брадикардию, характерные для расширения желудочков мозга, изменения пробега сосудов на ангиограммах, данные КТ и МРТ-томографии, застойные изменения дисков зрительных нервов, состояние черепных швов и родничков у детей до 1 года, окружность головы. При оценке очаговых неврологических изменений обращалось внимание на гипотрофию мышц, нарушения акта глотания, патологические дыхательные паттерны и другие изменения, имеющие значения для выбора анестезиологической тактики и ведения послеоперационного периода. Особое внимание уделялось анализу изменений ЭЭГ. При этом учитывалось, что при околостволовой локализации патологического очага ЭЭГ-симптомы ирритации ствола мозга могут быть расценены как очаговая электроэнцефалографическая симптоматика, а при полушарной локализации патологического процесса – как признак грубых вторичных нарушений функционального состояния мозга и развития фазы декомпенсации этого патологического процесса.

2. 2. 2. Методики интраоперационного мониторинга.

Регистрация внутричерепного давления (ВЧД). Катетер для измерения внутричерепного давления вводился в передний рог одного либо двух боковых желудочков головного мозга в случае разобщения желудочковой системы (окклюзионная гидроцефалия на уровне отверстия Монро). Катетер фиксировался лигатурами к твердой мозговой оболочке и к коже. Соединялся жесткой полиэтиленовой трубкой длиной 2 метра с регистрирующей установкой. Перед подключением система заполнялась 0,9 % раствором хлорида натрия. Переходные краны позволяли промывать систему в случае ее засорения, проводить инфузионно-нагрузочные тесты, выпускать ликвор в случае необходимости. Регистрирующая установка включала электромеханические датчики, мониторы хирургические системы «Салют» МХ-01 и МХ-03, с выводом данных в виде кривой и цифровой индикации на дисплей в реальном масштабе времени, построением часовых и восьмичасовых графиков, чернильно пишущий регистратор Н – 334. Установка колибровалась перед началом регистрации показателей и 2-3 раза по ходу исследования. Нулевая точка для электромеханических датчиков устанавливалась на уровне наружного слухового прохода, контролировалась водяным уровнем. У 62 больных введение катетера в желудочек (желудочки) мозга осуществлялось на фоне действия премедикации. У этих больных запись исходного (фонового) уровня производилась за 15-20 мин до начала вводного наркоза. В тех случаях, когда катетеризация желудочка производилась после индукции наркоза (68 больных), фоновый уровень регистрировался в условиях проводимой ИВЛ и тотальной миорелаксации, при отсутствии каких-либо манипуляций на больном. Перфузионное давление мозга ( ПДМ) рассчитывалось по формуле:

ПДМ= САД – ВЧД

Регистрация параметров центральной гемодинамики. В работе использованы результаты применения прямых и непрямых методов измерения показателей гемодинамики. Для прямой регистрации артериального давления до вводного наркоза на фоне действия премедикации и после закапывания в нос дормикума 0,08 – 0,2 мг/ кг производилась катетеризация одной из лучевых артерий чрезкожно пункционно в области лучезапястного сустава апирогенным тефлоновым катетером фирмы «Сriticon», который соединялся с регистрирующей установкой жесткой полиэтиленовой трубкой длиной 50 см. Система переходных кранов позволяла по мере необходимости промывать катетер 0,9 % раствором хлористого натрия, содержащим 1 ЕД гепарина в 1 мл, и забирать пробы артериальной крови для анализов. Перед соединением с катетером система заполнялась этим же раствором. Регистрирующая установка включала ту же систему датчиков и приборов, что при регистрации внутричерепного давления. Среднее артериальное давление (САД) рассчитывалось автоматически мониторами МХ–01 и МХ-03, «Dinamap» «Сriticon», или по формуле: САД = диастолическое давление + 1/3 (Систолическое давление – диастолическое давление) (J. A. Kaplan, 1987). Нулевая точка для электромеханических датчиков устанавливалась на уровне средней подмышечной линии и контролировалась водяным уровнем. Частота сердечных сокращений (ЧСС) регистрировалась по каналу измерения артериального давления или по каналу ЭКГ.

Для измерения центрального венозного давления стандартный катетер диаметром 0,6 мм либо 1 мм в зависимости от возраста вводился в верхнюю полую вену через подключичную. Для регистрации использовался один из каналов хирургического монитора. Техника соединения катетера с регистрирующей системой и условия записи такие же, как и для артериального давления. Данные с экрана монитора фиксировались на фотопленку. Одно из стандартных отведений ЭКГ (выбор определялся конкретными условиями – положением больного на операционном столе, локализацией датчиков для измерения давления и систем для внутривенных инфузий и т.д.) выводилось на каналы хирургического монитора и электроэнцефалографа. В тех случаях, когда прямые методы для регистрации параметров гемодинамики не применялись (часть больных первой, второй, третьей групп, больные четвертой и пятой, шестой групп), для статистического анализа использовались данные, полученные методом Короткова («Dinamap» «Сriticon»). При этом измерения на определенных этапах производились каждые 1 – 5 минут.

Фотоплетизмограмма (ФПГ) регистрировалась с помощью датчика, в котором чувствительным элементом служил фотодиод ФКД – 3, или применялись датчики, входящие в комплектацию мониторов «МХ-03», «Dinamap». Датчик накладывался на ладонную поверхность среднего или большого пальцев кисти, которая свободна от инфузионной системы или других лечебных диагностических приспособлений и не подвергается сдавлению, у детей до 1 года на тыльную поверхность стопы. Вывод записи ФПГ производился на один из каналов электроэнцефалографа. Скорость движения бумаги 30 мм/сек, при необходимости 15 мм/сек.

Запись электроэнцефалограммы. Для регистрации электроэнцефалограммы использовались 10 игольчатых электродов, соединенных гибкими многожильными проводниками со стандартным штепсельным разъемом. Электроды вводились внутрикожно в передней и задней височных областях и по парасагиттальной линии в лобной, теменной и затылочной областях после обработки головы по правилам подготовки операционного поля. У 48 больных электроды устанавливались до вводного наркоза и фоновая запись проводилась за 10 – 15 минут до начала индукции, у остальных тотчас после индукции. Фоновая запись осуществлялась в условиях проводимой ИВЛ и тотальной миорелаксации. ЭЭГ регистрировалась биполярно со следующей коммутацией электродов: передний висок – задний висок; лоб – темя; темя – затылок в каждом полушарии. Регистрация ЭЭГ производилась параллельно с записью одного из отведений ЭКГ и ФПГ на электроэнцефалографах «Медикор» и «Nichon Cohden».

Напряжение газов крови и кислотно-основного состояния.

Пробы крови брались из катетеров, введенных в артерию (артериальная кровь) и в верхнюю полую вену (смешанная венозная кровь). При заборе артериальной и венозной крови использовался десятимиллилитровый шприц, мертвое пространство которого заполнялось гепарином. Исследования выполнялись немедленно в экспресс-биохимической лаборатории на аппарате АМЕ – 33 «Radiometr».

При анализе материала в работе используется термин «податливость мозга». Была выработана следующая шкала оценки податливости мозга: удовлетворительная – мозг хорошо передает сосудистую пульсацию, диастаз между ТМО и поверхностью мозга не менее 1 см, возможно приподнимание шпателем различных отделов мозга без усилий и тенденции к «прорезыванию вещества мозга на шпателе, доступ к базальным отделам не представляет технических трудностей. Неудовлетворительная – мозг плохо передает сосудистую пульсацию, напряжен, приподнимание шпателем ограничено тенденцией к прорезыванию, доступ к базальным отделам представляет существенные технические трудности.

Статистическая обработка. Обработку полученных результатов производили с помощью методов вариационной статистики. Достоверность различий определяли по критерию Стьюдента (p < 0,05).