Глава 4

Анестезиологическое обеспечение открытых и

эндоваскулярных хирургических вмешательств у детей

с патологией сосудов головного мозга

25 детей в возрасте от 4 до 14 лет (средний возраст составил 10,5 ± 1,8 лет) с массой тела от 18 до 62 кг (средняя масса тела составила 3,9 ± 6,2 кг) были оперированы в условиях ТВВА по поводу заболеваний сосудов головного мозга. На основании нейрохирургического диагностического комплекса устанавливался диагноз артериовенозной мальформации (АВМ), каротидно-кавернозного соустья (ККС), артериальной аневризмы (АА) средней мозговой артерии (см. таблицу 38). Выбор хирургической тактики определялся локализацией, объемом и размерами сосудистого образования: 8 пациентам было произведено открытое оперативное вмешательство – костно-пластическая трепанация черепа, удаление АВМ либо клипирование АА; 17 больным выполнялось эндоваскулярное вмешательство. Все больные подвергались плановым вмешательствам. 22 пациента соответствовали III степени по классификации ASA, остальные – II степени.

Таблица 38. Распределение больных по полу, возрасту, видам сосудистой патологии и нейрохирургического

вмешательства

Вид сосудистой патологии	Кол-во больных	Пол		Возраст			Вид оперативного вмешательства
		М	Ж	4 – 6 лет	7 – 10 лет	11 – 14 лет	открытая операция	эндоваскулярная
								эмболизация	балонизация
1.Артериовенозная мальформация	20	7	13	2	5	13	6	14*	2
2.Каротидно-кавернозное соустье	3	2	1	–	2	1	–	1	2
3.Артериальная аневризма	2	2	–	–	–	2	2	–	–
Всего	25	11	14	2	7	16	8	15	4

* - одной пациентке 9 лет с диагнозом: артериовенозная мальформация оперативное вмешательство выполнялось трижды

Таблица 39. Средняя продолжительность (M ± m) операций и анестезии, вид анестезии в зависимости от характера

хирургического вмешательства

Вид оперативного вмешательства	Продолжительность операции, час	Продолжительность анестезии, час	Виды анестезии
			Бриетал + НЛА	Фентанил + дормикум	Диприван + фентанил-клофелиновая смесь
1. КПТЧ, удаление артериовенозной мальформации	6,9 ± 0,02	7,1 ± 0,8	–	–	(+) 6
2. КПТЧ, клипирование артериальной аневризмы	5,4 ± 0,4	5,8 ± 0,6	–	–	(+) 2
3. Окклюзия АВМ внутрисосудистыми аневризмами	3,1 ± 0,4	3,42 ± 0,38	(+) 6	(+) 10	–
4. Закрытие ККС баллоном-катетером, внутрисосудистыми эмболами	2,3 ± 0,56	2,5 ± 0,62	(+) 2	(+) 1	–
Всего			8	11	8

У всех больных обязательно выполнялись ангиографические исследования церебральных сосудов как в ходе обследования и уточнения диагноза, так и в ходе эндоваскулярного вмешательства: панангиография, вертебральная ангиография, каротидная ангиография. В качествестве контраста использовался омнипак. Дети с АА оперировались в холодном периоде, имея в анамнезе субарахноидальное кровоизлияние (САК) (0 класс по классификации Hunt & Hess).

4.1. Анестезиологическое обеспечение открытых операций

Как видно из таблицы 39, открытые операции – удаление АВМ (n = 6) и клипирование АА (n = 2) выполнялись в условиях ТВВА диприваном, фентанилом и клофелином. При поступлении в операционную для обеспечения психоэмоционального покоя и защиты от боли при катетеризации периферической и центральной (подключичной) вен, чрезкожной пункции лучевой артерии для прямой регистрации АД с выводом данных на экран монитора “MX – 03” всем пациентам внутримышечно вводили дормикум 0,08 – 0,2 мг/кг и фентанил 0,005 % раствор 3,0 – 4,0 мкг/кг. Интраоперационный мониторинг включал регистрацию ЭКГ, АД непрямым методом у 2 пациентов и прямым (чрезкожная пункция a.radialis) – у 6 пациентов (систолическое, диастолическое, среднее), ЦВД, ЧСС, ФПГ, SpO₂ (“Dinamap”), ЭЭГ – у 3-х пациентов, игольчатые скальповые электроды устанавливались до вводного наркоза. Датчики и электроды устанавливались сразу после внутримышечной премедикации до вводного наркоза. Индукция наркоза проводилась по схеме: миорелаксант антидеполяризующего типа действия → диприван → фентанил-клофелиновая смесь.

Следует отметить, что вводный наркоз у пациентов с аневризмами церебральных сосудов является наиболее ответственным этапом анестезиологического обеспечения. Это короткий по времени период, который во многом определяет дальнейший ход операции и оказывает существенное влияние на функциональное состояние головного мозга. Возникающие на этом этапе осложнения приводят к возникновению опасных для жизни больного состояний, обусловленных повышением ВЧД: гипоперфузии мозга, развитию дислокационного синдрома, разрыву аневризмы церебральных сосудов и т.д. Немедикаментозный комплекс воздействий, включающий такие факторы, как психоэмоциональное и моторное беспокойство, тонические мышечные сокращения, кашель, повышение тонуса бронхов, неадекватное спонтанное дыхание или отсутствие синхронизации с ритмом дыхательного аппарата при масочной вентиляции легких приводят к дополнительному повышению ВЧД. Рефлекторная реакция на ларингоскопию и интубацию трахеи занимают в этом комплексе воздействий особо важное место.

Системообразующим фактором для реакций, направленных на компенсацию проявлений внутричерепной гипертензии на этапе вводного наркоза у больных с аневризмами церебральных сосудов, как и для пациентов с опухолью головного мозга, является поддержание адекватного перфузионного давления мозга. По мнению Gelb A.W., Craen R.A. (1994, 1997), задачами анестезиологического обеспечения в период индукции наркоза являются: 1) контроль трансмурального давления (ТД) в аневризме; 2) поддержание адекватной церебральной перфузии и кислородной доставки; 3)профилактика острых сдвигов ВЧД. Анестезиологическое обеспечение должно также максимально облегчить подход к аневризме и уменьшить необходимую тракцию мозга, что актуально для больных, оперируемых в остром периоде САК, когда мозг часто плотный и отечный. Дилемма, с которой сталкивается анестезиолог, наглядно иллюстрируется тем фактом, что ТД аневризмы равно давлению внутри аневризмы (АД) минус давление вокруг аневризмы (ВЧД). Это практически то же уравнение, которое описывает расчет ПДМ (ПДМ = САД – ВЧД). Поэтому анестезиолог вынужден балансировать между профилактикой повышения давления в аневризме и поддержанием адекватной перфузии мозга.

Больные III – IV классов с САК по Hunt & Hess часто имеют повышенное ВЧД. В дополнение к этому гематома, гидроцефалия и гигантские размеры аневризмы могут способствовать повышению ВЧД. Анестезиологическое обеспечение не должно усугублять эту проблему, но и снижение ВЧД должно быть постепенным, особенно до момента вскрытия ТМО (т.е. декомпрессии мозга, когда величина ВЧД равна 0), так как острое снижение ВЧД может привести к возрастанию ТД в аневризме (Craen R.A.)

Данные литературы показывают, что практически единственным компонентом действия анестетиков, прямо направленным на снижение ВЧД, является уменьшение внутричерепного объема крови за счет снижения мозгового кровотока. Косвенно дополняют этот эффект такие, связанные с действием анестетиков факторы, как психоэмоциональный покой, отсутствие мышечных движений и изменений мышечного тонуса, низкий уровень внутричерепного давления, адекватный уровень напряжения углекислого газа в крови.

Практически все остальные медикаментозные и немедикаментозные факторы вводного наркоза оказывают патологическое воздействие на уровень ВЧД и комплекс компенсаторных реакций, направленных на поддержание адекватности ПДМ. Так прямое, неопосредованное через структуры ЦНС действие анестетиков на сердце, сосуды и периферические нервные ганглии способствует изменениям функциональной активности, не согласованным с состоянием мозга. Иными словами, периферический компонент действия анестетиков на сердечно-сосудистую систему нарушает компенсаторные реакции этой системы на повышение ВЧД. Особенно актуально это у пациентов с сосудистыми заболеваниями головного мозга.

Предложенная методика вводного наркоза «фентанил-клофелиновая смесь + диприван» для открытых операций, в основе которой лежит применение препаратов, направленно действующих на опиатную и адренергическую антиноцицептивные нейрорегуляторные системы мозга, на наш взгляд отличается рядом преимуществ у этой категории больных. Прежде всего, преобладание центральных механизмов влияния на гемодинамику способствует сохранению сформированных мозгом компенсаторных гемодинамических реакций, что было показано нами в группе пациентов с опухолью головного мозга. Принцип упреждающей анальгезии, заложенный в основу описываемой методики наркоза у сосудистых больных, на наш взгляд, физиологически целесообразен – это максимальная защита от афферентной импульсации и, как следствие, от дополнительной гиперемии и повышения ВЧД.

В наших исследованиях изменения уровней АД и ЧСС оказались достаточно информативными для анализа взаимосвязи функционального состояния мозга с системными гемодинамическими реакциями. В таблице 40 представлены данные о влиянии методики анестезии диприваном, фентанилом и клофелином на этапе индукции на АД, регистрируемое прямым методом в лучевой артерии, и ЧСС у 7 детей в возрастной группе от 11 до 14 лет.

Таблица 40. Изменения АД и ЧСС после индукции наркоза диприваном, фентанилом и клофелином у детей в возрасте от 11 до 14 лет (n = 7) (M ± m)

Вид патологии церебральных сосудов	Пациенты от 11 до 14 лет
	До индукции			После введения дипривана			После фентанил-клофелиновой смеси
	АДсист	АД диаст	ЧСС	АДсист	АД диаст	ЧСС	АДсист	АД диаст	ЧСС
Артериальная аневризма, артериовенозная мальформация	119,6 ± 2,1	81,3 ± 1,1	94,8 ± 2,2	95,5 ± 3,5*	70,4 ± 2,0	72,0 ± 3,0	98,5 ± 4,52*	74,0 ± 3,8*	70,5 ± 4,6*

* - различие достоверно в сравнении с уровнем до индукции;

АДсист – АД систолическое;

АДдиаст – АД диастолическое.

Как видно из таблицы 40, индукция наркоза диприваном, фентанилом и клофелином вызвала статистически достоверные, в сравнении с исходным уровнем, изменения гемодинамических параметров. После введения полной расчетной дозы дипривана отмечалось кратковременное снижение АД, как систолического, так и диастолического, на 10 -– 20 % от исходных показателей. После введения фентанил-клофелиновой смеси гипотензивный эффект дипривана нивелировался, а в сравнении с исходными данными снижение гемодинамических показателей происходило на 15 – 18 %. Урежение ЧСС развивалось постепенно как после введения дипривана, так и после расчетной дозы фентанила и клофелина.

Динамика биоэлектрической активности головного мозга, регистрируемая у 3-х детей на этапе индукции, свидетельствовала о сохранности перфузии мозга: после введения смеси фентанила и клофелина формировался десинхронизированный тип ЭЭГ с преобладанием быстрой низкоамплитудной активности.

На рис. 16, 17 и 18 показаны характерные изменения ЭЭГ у пациента с АВМ после индукции наркоза диприваном, фентанилом и клофелином.

Рис. 16. Больной ., лет, с диагнозом Фоновая картина ЭЭГ до индукции наркоза.

Рис. 17. Больной ., лет, с диагнозом . Динамика ЭЭГ во время индукции наркоза после введения дипривана. Проводится ВИВЛ маской.

Рис. 18. Больной ., лет, с диагнозом . Динамика ЭЭГ во время индукции наркоза после введения фентанил-клофелиновой смеси.

Проводится ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции.

У всех детей, подлежащих открытым нейрохирургическим вмешательствам, по данным комплексного нейрохирургического обследования уровень ВЧД соответствовал нормальным показателям (до 15 мм рт.ст.). Прямые методы регистрации ВЧД у этих пациентов не использовались.

Как видно из таблицы 41, используемая методика индукции в той последовательности, которая нами применялась, обеспечивала плавное, без резких колебаний, снижение САД, урежение ЧСС, практически без изменений сохраняла ЦВД и оксигенацию крови. Исходя из того, что уровень ВЧД у детей, которым выполнялись открытые операции на мозге, до операции устанавливался как нормальный, можно допустить, не производя точных математических расчетов (прямой метод регистрации ВЧД не использовался), что ПДМ как разница САД и ВЧД при колебаниях САД в период индукции от 92,8 до 79,8 мм рт.ст. изменялось также плавно, без грубых колебаний, не опускаясь ниже 50 мм рт.ст.

Таблица 41. Динамика гемодинамических показателей и уровня напряжения кислорода в артериальной крови у

пациентов (n = 7) с патологией церебральных сосудов на этапе индукции наркоза (M ± m)

Показатели	Исходные данные	После введения миорелаксанта	После введения дипривана	Масочная ИВЛ	После фентанил-клофелиновой смеси	Прямая ларингоскопия	Интубация трахеи	ИВЛ
САД (мм рт. ст.)	92,8 ± 4,6	92,64 ± 3,9	77,93 ± 3,2*	83 ± 3,5	81,35 ± 3 ,68*	80,6 ± 2,3*	81,2 ± 3,4*	79,8 ± 3,2*
ЧСС (уд. в мин)	94,8 ± 2,2	95,6 ± 4,3	72 ± 3,0*	72,4 ± 3,6*	70,5 ± 4,6*	70,2 ± 4,52*	69,7 ± 3,9*	70,4 ± 3,0*
ЦВД (мм рт. ст.)	5,3 ± 1,1	4,85 ± 0,9	4,8 ± 1,21	5,1 ± 1,0	4,7 ± 0,86	5,16 ± 0,9	5,26 ± 1,2	5,8 ± 1,16
SpO2	97	96	96	98	98	97	97	99

После прямой ларингоскопии и интубации трахеи введение дипривана продолжали внутривенно капельно со скоростью 4,0 – 6,0 мг/кг·час в разведении на 0,9% растворе хлорида натрия, смесь заготавливали непосредственно перед вводным наркозом. На фоне миоплегии миорелаксантами недополяризующего типа действия и внутривенной инфузии дипривана осуществляли внутривенное капельное введение фентанил-клофелиновой смеси.

Дозировки препаратов отражены в таблице 26 на стр. …. Препараты растворяли в 200 – 500 мл 0,9 % раствора хлорида натрия, катетеризируя вторую периферическую вену. Скорость инфузии могла изменяться в зависимости от состояния больного и этапа оперативного вмешательства. ИВЛ проводилась в режиме нормо-, умеренной гипервентиляции (рСО2 – 35 мм рт. ст.) воздушно-кислородной смесью (FiО₂ – 0,3) по полуоткрытому контуру. Давление в дыхательных путях на вдохе – 12 – 15 см вод. ст., на выдохе былоравно атмосферному.

Клиническими критериями адекватного ПДМ являлось состояние ТМО и мозга после приподнимания костного лоскута и рассечения ТМО. У всех 8 пациентов отсутствовало напряжение твердой мозговой оболочки, а податливость мозга по оценке оперирующего хирурга была удовлетворительной.

Мы не использовали в ходе анестезиологического обеспечения открытых операций дополнительных методов коррекции гемодинамики с целью создания системной артериальной гипотонии, эта методика не получила широкого распространения в нашем институте. Во время операций по поводу артериальной аневризмы нейрохирурги использовали временное клипирование, при этом АД у 2-х больных, включенных в нашу работу, сохранялось в пределах их нормальных границ. Некоторые нейроанестезиологи – 30 % по данным Graen R.A., – cоздают умеренную гипертензию во время периода временного клипирования, т.к. это увеличивает коллатеральное кровообращение в зоне клипированного сосуда.

Таким образом, мы подошли к важному вопросу периоперационного ведения нейрохирургических больных с заболеваниями церебральных сосудов – волемической поддержке. В ходе открытых операций “ идеальными” условиями ведения является нормоволемическая гемодилюция, либо легкая гиперволемия, препараты выбора – в первую очередь кристаллоиды (0,9 % раствор натрия хлорида) и искусственные коллоидные растворы на основе гидроксиэтилкрахмала – ХАЕС-стерил 6 %, рефортан 6 % (6,7 – 15,0 мл/кг ), ХАЕС-стерил 10 %, рефортан-плюс® - 2,3 мл/кг интраоперационно.

Формулы расчета объема и скорости инфузионной терапии в ходе открытых операций на церебральных сосудах те же, что и для больных с опухолями головного мозга (см. главу 3, стр. ). Тактика инфузионной терапии и патогенетические механизмы дефицита ОЦК подробно освещены в главе 1 (стр ….) и главе 3 (стр …).

Этап гемостаза у сосудистых больных является важным моментом оперативного вмешательства. Оптимальные условия: 1) стабильные гемодинамические показатели, сходные с исходными данными; 2) нормотензия для каждого конкретного пациента. При адекватно проведенной инфузионной терапии (отсутствие дефицита ОЦК) в условиях ТВВА диприваном, фентанилом и клофелином на этапе гемостаза, как правило, не требуется дополнительного введения препаратов (вазопрессоров, глюкокортикоидов) для стабилизации АД на “рабочих” цифрах каждого конкретного пациента. В наших случаях у 7 из 8 детей этап гемостаза прошел гладко, без дополнительной фармакологической поддержки. Особенности течения анестезии у восьмого пациента мы приводим ниже в качестве клинического примера.

Больная К., 12 лет, ИБ № 2134, масса тела – 32 кг, поступила в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова 4.12.98 с жалобами на слабость, быструю утомляемость, головокружение, нарушение памяти. Заболела 9.10.98, когда утром на фоне полного благополучия внезапно появилась интенсивная головная боль, повышение температуры тела до 38С, нарушение сознания до оглушения. В тяжелом состоянии девочка была госпитализирована в реанимационное отделение ДКБ г. Воронежа. Неврологически определялся тетрапарез, нарушение мышечного тонуса от гипотонии до повышения по экстрапирамидному типу. При люмбальной пункции – ликвор, интенсивно окрашенный кровью. На серии КТ головного мозга было выявлено внутрижелудочковое кровоизлияние с преимущественным заполнением правого бокового желудочка.

После стабилизации состояния больная была переведена в РНХИ для дальнейшего обследования и лечения. При магнитно-резонансной томографии и панангиографии выявлена АВМ правого бокового желудочка, задних отделов желудочкового треугольника, заполняющаяся из гипертрофированных ветвей перикаллезной артерии, задних хориоидальных артерий, объемом до 2,5 см³. Сброс крови осуществлялся в верхний сагиттальный синус, вену Галена.

В соматическом статусе обращала внимание артериальная гипотония, легкая нормохромная анемия.

Учитывая риск повторного кровоизлияния, возможность прорыва крови в желудочковую систему, а также наличие у больной начальных проявлений психических нарушений 26.12.98 выполнена операция: КПТЧ в правой лобно-теменно-височной области, удаление АВМ.

Вводный наркоз проводился по схеме: диприван 80 мг  аллоферин 6 мг  фентанил 0,25 мг + клофелин 0,1 мг  интубация трахеи трубкой  5 мм. Поддержание анестезии осуществлялось ингаляцией закиси азота N₂O:O₂=3:1 эндотрахеально и инфузией фентанил-клофелиновой смеси, а с 16³⁰, учитывая возможность развития гипоксии – внутривенным капельным введением гипнотика дипривана.

Количественный и качественный состав инфузионной терапии соответствовал принятым в анестезиологии стандартам.

По ходу операции, после вскрытия правого бокового желудочка была обнаружена интравентрикулярная часть АВМ, прилегающая к задней части хориоидального сплетения. На этом этапе были отмечены трудности хирургического гемостаза. При любой попытке манипуляции и выделения АВМ начиналось значительное кровотечение из патологически измененных питающих сосудов. Используемая нейрохирургами тактика гемостаза абсорбирующим раневым покрытием тахокомб, мышечным лоскутом из бедренной мышцы, гемостатической губкой в течении нескольких часов оставалась безрезультатной. Этап остановки кровотечения продолжался 7 часов (16²⁰ - 23²⁰).

К 21.00 объем кровопотери, определенный калориметрическим методом составил 5 л, что соответствует 2 ОЦК.

Восполнение кровопотери осуществлялось в три вены: подключичную и две периферических (кубитальных).

Для инфузионной терапии использовались растворы кристаллоидов:

1. изотонический (0,9%) раствор хлорида натрия;

2. гипертонический (4%) раствор хлорида натрия.

Начиная с 4-го часа течения анестезии для волемической поддержки в качестве коллоидного плазмозамещающего препарата мы использовали 6%-ный раствор гидроксиэтилкрахмала – “HAES-steril 6%”. Инфузионная терапия проводилась под контролем гемодинамических показателей (АД непрямым методом, ЧСС, ФПГ) с использованием монитора “Dinamap Criticon” и интраоперационным контролем показателей гематокрита и уровня гемоглобина.

С целью поддержания объема циркулирующей жидкости, коллоидно-осмотического давления крови и в качестве донатора некоторых факторов свертывания проводилась инфузия свежезамороженной плазмы.

Для коррекции гипопротеинемии вводился 10%-ный раствор альбумина.

Восстановление и поддержание кислородной ёмкости крови осуществлялось инфузией эритроцитарной массы. Объем перелитой эритроцитарной массы составил 1219 мл, что соответствует 12,4 % от общего объема инфузии. Использовалась эритроцитарная масса малых сроков (до 3-х суток) хранения.

Учитывая непрекращающееся кровотечение и опасность развития ДВС-синдрома в 21.00 была вызвана реанимационно-гематологическая бригада. По данным исследования коагулограммы установлено, что имеющийся у больной гипокоагуляционный сдвиг связан с длительным кровотечением и соответствующим потреблением факторов свертывания. Признаков диссеминированного внутрисосудистого свертывания обнаружено не было. В дальнейшем рекомендации гематологической бригады использовались в ходе операции.

С целью стабилизации фибринолитических процессов мы применяли препарат транексаминовой кислоты – трансамин. Препарат применялся в виде внутривенной инфузии в изотоническом растворе хлорида натрия. Доза препарата составила 2.0 г (62,5 мг/кг).

На фоне проводимой терапии хирургами было проведено удаление оставшейся части АВМ и гемостаз. После завершения операции в 24.20 больная в состоянии медикаментозного сна, поддерживаемого внутривенной капельной инфузией дипривана в дозе 1,5 мг/кг·час, была переведена в отделение реанимации. Подробности течения анестезии и гемодинамический профиль операции представлены на рис. 19.

Рис. 19. Карта анестезиологического пособия больной К., ИБ № 2134, в ходе операции КПТЧ в правой теменно-височной области, удаления АВМ правого бокового желудочка. Обращает на себя внимание стабильный гемодинамический профиль в условиях тотальной внутривенной анестезии диприваном, фентанилом и клофелином.

Основными задачами интенсивной терапии в послеоперационном периоде были: 1) метаболическая защита мозга;

2) поддержание ОЦК;

3) нормализация кислородной емкости крови;

4) защита органов и тканей от гипоксии и нормализация их функций.

С целью метаболической защиты мозга осуществлялось:

• ведение больной в состоянии медикаментозного сна путем инфузии дипривана в дозе 1,5 – 2,0 мг/кг·час;

• гипотермия с использованием физических методов охлаждения с поддержанием Т_{esoph ­}– 33 – 34C;

• введение антигипоксантов.

В качестве антигипоксанта мы использовали депротеинизированный гемодиализат актовегин, улучшающий энергетический статус клеток головного мозга путем увеличения накопления кислорода и энергетически богатых фосфатов. С этой же целью применялся препарат глюкокортикостероидного ряда - солу-медрол. Его назначение определялось способностью кортикостероидов стабилизировать мембраны эритроцитов, тем самым повышая их резистентность к гипоксии. Кроме того, учитывалось положительное влияние препарата на сосудистую фазу гемостаза, умеренное фибринолитическое действие и способность уменьшать образование иммунных комплексов.

Учитывая большой объем гемотрансфузии во время операции с использованием крови от разных доноров, для нормализации кислородной емкости крови использовалась трансфузия отмытых эритроцитов. Отсутствие в ней белков плазмы и лейкоцитов существенно снизило риск развития посттрансфузионных осложнений.

Для стимуляции эритропоэза больной были назначены:

• препараты железа (феррум-лек – по 2,5 мл № 5 в/в и далее переход на пероральные препараты – фероплекс);

• эритропоэтин в дозе 50 ед/кг подкожно № 2 с интервалом 3 дня;

• вит. В₁₂ и фолиевая кислота.

Для защиты ЖКТ, с учетом высокого риска развития острых стрессорных язв желудка на фоне кровопотери и постгеморрагической анемии, мы назначали Н₂-гистаминоблокатор квамател (20мг/сут). Этому же служило раннее, через 12 часов после операции, назначение энтерального питания больной.

Лабораторные данные соответствовали объему кровопотери и объему и составу инфузионно-трансфузионной терапии. Отмечались гипопротеинемия, выраженная анемия (Нв – 56 г/л, Нt – 0,24), которая, по-видимому, могла быть обусловлена секвестрированием донорских эритроцитов.

Судя по данным коагулограммы, отклонения были обусловлены развитием гемодилюционной коагулопатии как результата инфузионно-трансфузионной терапии.

Надо отметить, что несмотря на массивную кровопотерю и массивное кровевозмещение, нами не было отмечено развития гемотрансфузионных осложнений. Сохранялась нормальная функция почек, диурез составлял 760 мл/сут (1,0 мл/кг/час), не было гематурии по данным анализа мочи. Отсутствовали признаки дыхательной недостаточности.

Нормализация показателей красной крови была отмечена на 10-й день после операции, изменения показателей биохимической коагулограммы, обусловленные кровопотерей и проводимой инфузионно-трансфузионной терапией, сохранялись до выписки больной из института.

Больная была выписана из стационара на 24 сутки после операции в удовлетворительном состоянии. Неврологический статус и интеллектуально-мнестические функции не имели отклонений от нормы.

Период окончания операции и выхода из наркоза также является ответственным моментом в интраоперационном ведении сосудистого больного. Основная задача этого этапа – обеспечение возможно более гладкого выхода больного из наркоза.

Общепризнано, что раннее пробуждение больного и возможность элементарного контакта сразу после окончания операции является важнейшим условием адекватной диагностики и лечения послеоперационных осложнений. Умеренная гипертензия (до 20% от нормальных цифр АД) может быть положительным моментом, т.к. увеличивает церебральную перфузию, в особенности у больных с развивающимся вазоспазмом.

Клинический неврологический мониторинг сосудистого больного начинался в операционной сразу после окончания операции. С наложением последних швов на кожу инфузия дипривана прекращалась, ИВЛ проводилась в режиме нормовентиляции.

Введение фентанила и клофелина останавливалось за 20 – 30 минут до окончания операции. Через 5 минут после окончания инфузии дипривана у 7 из 8 пациентов восстанавливался дооперационный уровень сознания и спонтанное дыхание. Вопрос о сроках экстубации трахеи решался индивидуально в каждом конкретном случае.

В таблице 42 представлены показатели, характеризующие состояние больных после операции клипирования артериальной аневризмы и удаления артериовенозной мальформации (n = 8).

Таблица 42. Результаты неврологического обследования в раннем послеоперационном периоде у детей после открытых операций на церебральных сосудах в условиях анестезии диприваном, фентанилом и клофелином

(n = 8).

Клинические признаки	Пациенты от 11 до 14 лет (n = 7)		Пациент 6 лет (n = 1)
	Клипирование АА (n = 2)	Удаление АВМ (n = 5)	Удаление АВМ
Восстановление сознания	2	4	1
Восстановление спонтанного адекватного дыхания на операц. столе	2	3	1
Экстубация в операционной	1	2	1
Рвота	–	2	–
Мышечная дрожь	–	–	–
Нестабильность показателей гемодинамики	–	–	–
Нестабильность показателей гемодинамики	–	–	–
Длительность периода анальгезии после операции	6 час	4 – 6 час	4 час

(+) – присутствие признака

Мы не применяли методики декураризации. Как очевидно из таблицы, у всех больных отсутствовала рвота и мышечная дрожь. Восстановление сознания до дооперационного уровня отмечалось у 7-и из 8 детей (восьмая в качестве клинического примера приведена выше), все 7 пациентов были экстубированы в течении первых 30 мин после окончания операции. Дети отвечали на простые вопросы и выполняли несложные команды. Возможность оценки неврологического статуса у 7 детей была достаточной для ранней диагностики послеоперационных осложнений. Потребность во введении анальгетиков отсутствовала в течение 6 часов после окончания операции. Ретроградная амнезия периода операции у всех больных была полная.

Таким образом, методика ТВВА диприваном, фентанилом и клофелином обеспечивала у больных с патологией церебральных сосудов быстрое и физиологически согласованное восстановление функциональной активности мозга после окончания операций клипирования артериальной аневризмы и удаления артериовенозной мальформации.

4.2. Методики анестезии при эндоваскулярных вмешательствах у больных с артериовенозными мальформациями и каротидно-кавернозными соустьями.

Рентгеноэндоваскулярные методы лечения обладают высокой диагностической информативностью и лечебным эффектом (Михельсон В.А.,1996; Водолазов Ю.А.,1984; Исаков Ю.Ф. с соавт., 1985). Интенсивное развитие и внедрение в медицинскую практику данных способов лечения предъявляют все более высокие требования к совершенствованию их анестезиологического обеспечения, особенно в детском возрасте. При этом методики анестезии должны выполнять две основные задачи: 1) обеспечивать адекватную защиту организма от агрессивных факторов инвазивного воздействия, к которым относятся пункция и катетеризация сосудов, введение рентгеноконтрастных веществ, обладающих выраженным агрессивным действием на организм. Анестезия должна характеризоваться стабильным течением и оказывать минимальное влияние на общий и регионарный кровоток как при кратковременных, так и при длительных хирургических манипуляциях с использованием общей анестезии; 2) обеспечивать быстрый и неосложненный выход из анестезии с полным восстановлением всех функций организма.

В эндоваскулярной нейрохирургии перед анестезиологом стоят специфические задачи: поддержание адекватного ПДМ, возможность неврологического контроля на любом этапе внутрисосудистой операции по требованию оперирующего хирурга для оценки неврологического статуса пациента, что предполагает адекватное спонтанное дыхание и оксигенацию крови. Оптимальный волемический режим для такого рода оперативных вмешательств с учетом кровопотери из артериального магистрального сосуда при его пункции, относительной длительности операций, особенно у детей младшего возраста – нормоволемическая гемодилюция, легко контролируемая коллоидными растворами на основе гидроксиэтилкрахмала – ХАЕС-стерилом 6 % раствором, рефортаном 6 % раствором из расчета детям до 10 лет – 6,7 – 15 мл/кг массы тела (0,25 мл/кг·мин), старше 10 лет – 15 – 20 мл/кг.

Интраоперационный мониторинг в ходе эндоваскулярных нейрохирургических операций помимо оценки клинических признаков течения анестезии должен включать регистрацию ЭКГ, ЧСС, АД неинвазивным методом, пульсоксиметрию, желательно капнографию, т.к. уровень напряжения углекислого газа в артериальной крови является наиболее действенным фактором регуляции тонуса церебральных сосудов. Как известно, ауторегуляция мозгового кровотока у детей менее совершенна, чем у взрослых, и поэтому даже умеренная артериальная гипертензия может существенно увеличить мозговой кровоток и, как следствие, ВЧД (P.Newfield, 1991). Плотная ТМО создает те же условия для взаимоотношения внутричерепных объемов, что и кости черепа у взрослых (Shapiro H.M., 1986). Поэтому использование ингаляционных анестетиков в педиатрической нейроанестезиологии ограничено по тем же причинам, что и у взрослых.

На наш взгляд, методика ТВВА с сохраненным спонтанным адекватным дыханием имеет ряд преимуществ перед ингаляционными видами анестезии в ходе внутрисосудистых вмешательств у детей с патологией церебральных сосудов: 1) появление современных внутривенных анестетиков со своими уникальными фармакокинетическими и фармакодинамическими свойствами делает ТВВА высокоуправляемой. Речь, безусловно, идет о диприване и водорастворимом бензодиазепине короткого действия мидазоламе – дормикуме и его прямом антагонисте флумазениле – анексате. Внедрение в практику флумазенила привело к созданию методики анестезии, прерываемой по желанию (А.Л.Костюченко, 1998). Флумазенил, как уже описывалось в I главе, позволяет создавать “окна” для диагностики, но при снижении его действия пациент возвращается к предыдущему состоянию седации.

Благодаря быстрой скорости наступления анестезии, высокому клиренсу, быстрому метаболизму и выведению из организма, короткому и неосложненному выходу из анестезии с полным восстановлением всех функций организма диприван и мидазолам – флумазенил на сегодняшний день можно считать лучшими нейрохирургическими гипнотическими вариантами для проведения ТВВА у детей в ходе рентгенэндоваскулярных операций.

Эффективность использования опиоидных анальгетиков для решения таких задач, как стабилизация ПДМ, улучшение мозгового кровотока и метаболизма у педиатрических нейрохирургических пациентов, не вызывает сомнений. Поэтому методики ТВВА “диприван – опиоиды (фентанил)” и “мидазолам – опиоиды – флумазенил” имеют право на существование и, по нашему мнению, должны полностью отвечать требованиям анестезии при проведении эндоваскулярных нейрохирургических вмешательств.

Данные литературы свидетельствуют об успешном использовании дипривана в сочетании с фентанилом в анестезиологическом обеспечении ангиографических методов диагностики и лечения у детей (177, 252). При этом методика с применением режима постоянной инфузии дипривана и болюсного введения фентанила, по мнения различных авторов (183, 195, 221, 232, 253, 280, 285, 286), позволяет проводить легко управляемую, стабильную анестезию и предохранять от развития выраженного операционного стресса. Именно быстрота и качество восстановления сознания после применения пропофола являются одним из его главных достоинств и делают использование дипривана столь целесообразным и привлекательным в педиатрии (Михельсон В.А.,1996). Сторонники данной методики, каковыми являемся и мы, не отмечают явлений послеоперационной тошноты, рвоты, головной боли и сонливости ( 291, 293, 326), а также какого-либо серьезного побочного действия препарата. Однако некоторые клиницисты отмечают слабовыраженное возбуждение во время индукции (20 % по данным Linnemann M.U.S. et al., 1993), эпизоды апноэ продолжительностью до 60 сек. после введения дипривана в 16,6 % случаев. Поэтому при сочетании дипривана с фентанилом анестезиолог должен быть внимателен к эпизодам временной гиповентиляции вследствие урежения (вплоть до остановки) частоты дыхания и проводить адекватную вспомогательную масочную вентиляцию или ИВЛ. Таким образом, преимущества методики ТВВА “диприван – фентанил” безусловны и ее применение целесообразно и оправдано в педиатрической нейроанестезиологии у больных с патологией церебральных сосудов (АВМ, ККС) для анестезиологического обеспечения эндоваскулярных вмешательств.

Мы не ставили себе целью изучение влияния вышеописанного метода ТВВА “диприван – фентанил” на нашем клиническом материале. Бесспорные ее преимущества доказаны многочисленными мультицентровыми исследованиями. В нашей клинике эта методика применяется с 1996 года. Мы сочли целесообразным показать преимущества альтернативных способов анестезии с сохраненным спонтанным дыханием в ходе внутрисосудистых нейрохирургических операций у детей (17 пациентов, 19 операций) в возрасте от 4-х до 14 лет (средний возраст 11,4 ± 1,2) со средней массой тела 42,4 ± 4,58 кг (подробная характеристика больных по возрастным группам, видам сосудистой патологии и оперативного вмешательства, продолжительности операций и анестезии и методики ТВВА представлены в табл. 37 и 38 на с. … и … .

8 пациентов были оперированы в условиях ТВВА “бриетал + НЛА”. Им выполнялись эндоваскулярные вмешательства – окклюзия АВМ (n = 6) и закрытие ККС внутрисосудистыми эмболами, баллоном-катетером (n = 2). 9 больным с диагнозом АВМ (n = 8) и ККС (n = 1) общую анестезию проводили по схеме “мидазолам – фентанил – флумазенил”. 1 пациентке оперативное вмешательство выполнялось трижды с интервалом в 3 недели по единой методике: “дормикум – фентанил – анексат”. У всех пациентов отсутствовали клинические признаки ВЧГ.

Всем пациентам премедикация выполнялась за 40 мин до поступления в операционную и включала атропин, промедол, и антигистаминный препарат – димедрол или тавегил внутримышечно в возрастной дозировке.

В операционной устанавливались датчики и электроды для непрерывной регистрации ЭКГ, ЧСС, АД систолическое, диастолическое, среднее неинвазивным методом, пульсоксиметрии (монитор “Dinamap”). Дети в группе “бриетал + НЛА” получали внутримышечно фентанил и дроперидол … мг/кг. Далее через 10 мин катетеризировалась периферическая вена и внутривенно капельно вводился 0,9% раствор хлорида натрия. Интраназально –увлажненный кислород. Перед обработкой операционного поля болюсно в разведении физиологическим раствором вводили 1 % раствор бриетала в дозировке 0,5 мг/кг по мере пробуждения ребенка, фентанил и дроперидол - …….

Пациентам в группе “мидазолам – фентанил – анексат” внутримышечно вводили 2,5 – 3,0 мкг/кг фентанила, 0,08 мг/кг мидазолама закапывали в нос. После пункции и катетеризации периферической вены – дормикум 0,1 мг/кг·час внутривенно фракционно, фентанил 1 мкг/кг болюсно. В конце операции анексат вводился для устранения центрального седативного эффекта мидазолама в начальной дозировке 0,2 мг внутривенно за 15 сек., через 1 мин, если желаемого восстановления сознания не происходило, вводилась вторая доза – 0,3 мг.

Результаты исследования гемодинамических показателей при использовании методик анестезии “бриетал + НЛА” и “дормикум – фентанил –анексат” в анестезиологическом обеспечении эндоваскулярных вмешательств у детей помещены в таблице 43.

После индукции анестезии снижение АД_сист и АД_диаст было более выраженное – на 20,6% ± 3,1% и 18,5% ± 2,9% соответственно – в группе “бриетал + НЛА”, что явилось следствием депрессивного влияния бриетала и фентанила с дроперидолом на гемодинамику. В группе “дормикум – фентанил” гемодинамический профиль был более гладким, ЧСС более стабильной на всех этапах оперативного вмешательства. ЧД в группе “бриетал + НЛА” урежалась на 36,4 ± 4,3%, в группе “дормикум – фентанил – анексат” на 18,2 ± 2,6%. Снижался также уровень насыщения артериальной крови 0₂ на 3,5 ± 1,1% в группе “бриетал + НЛА” и на 1,5 ± 0,62 в группе “дормикум – фентанил – анексат”.

Таблица 43. Результаты исследования гемодинамических показателей при использовании методик анестезии “бриетал + НЛА” и “дормикум – фентанил – анексат” в анестезиологическом обеспечении эндоваскулярных вмешательств у детей (M ± m)

Этапы	Бриетал + НЛА					Дормикум – фентанил - анексат
	АДсист	АДдиаст	ЧД	SaO2	ЧСС	АДсист	АДдиаст	ЧД	SaO2	ЧСС
Исходные данные	102±4,2	65±3,2	22±2,6	98,4±0,5	78±4,2	104±4,8	63±3,9	22±2,1	98,0±0,5	82±5,1
Непосредственно после индукции	81±2,8*	53±2,7*	14±1,8*	95,0±0,8*	115±4,5*	96,3±3,9	60±2,3	18±1,9	96,5±0,7	78±4,9
До пункции артерии	80,3±3,1*	56±3,3*	15±2,1	95,0±0,5*	110±4,8*	95,4±3,8*	59±3,8*	18±2,1	96,0±0,5	81±3,3
После пункции артерии	84±2,7	60±2,8	17±1,3	96,5±0,4	114±3,3*	98,2±2,9	65±4,1	17±1,6	96,4±0,8	85±3,4
В период поддержания анестезии	86±1,9*	60±2,4	15±1,6	96,5±0,4*	110±4,5*	94,4±2,3*	64±3,8	17±1,3	96,5±0,4	80±4,3
После введения контраста	90±2,6	64±1,8	17±2,1	96,0±0,4*	100±2,9 *	95,3±2,9	65±3,9	18±2,2	96,0±0,7	78±2,8
Через 10 мин после окончания операции	95±2,2	67±3,9	20±3,1	98,0±0,7	98±0,4	105±4,1	66±3,6	20±2,6	98,0±0,6	85±4,1

* - р < 0,05

Таблица 44. Оценка скорости восстановления сознания у детей после анестезии с применением бриетала и НЛА и комбинированной седации дормикум – фентанил – анексат (M ± m)

Вид анестезии, количество больных (n = 17)	Средняя продолжительность анестезии, мин	Среднее время открывания глаз, мин	Среднее время ответов на вопросы, мин	Среднее время удовлетворительной ориентации во времени и пространстве, мин
Бриетал + НЛА (n = 8)	205,2 ± 6,3	21,6 ± 1,5	32,9 ± 1,9	45,8 ± 5,3
Дормикум – фентанил – анексат (n = 9)	180,6 ± 4,5	2,2 ± 0,4	11,8 ± 0,7	18,9 ± 2,1

Скорость восстановления сознания после анестезии “дормикум – фентанил – анексат” была значительно выше: в 10 раз быстрее дети открывали глаза и просыпались после анестезии, в 3 раза быстрее были способны отвечать на простые вопросы, в 2,3 раза быстрее ориентировались во времени и пространстве, чем после “бриетал – НЛА” анестезии. В этой связи необходимо остановить внимание на использовании прямого антагониста дормикума флумазенила – анексата в ходе анестезии. Всем пациентам после окончания операции вводили анексат по схеме 0,2 мг за 15 сек, через 1 мин, если восстановления сознания не наблюдалось, еще 0,3 мг медленно за 15 сек. Суммарная доза анексата у всех 9 пациентов не превышала 0,5 мг.Таким образом, скорость пробуждения пациентов после эндоваскулярных вмешательств в условиях анестезии “дормикум – фентанил – анексат” была значительно выше, а гемодинамический профиль и показатели сатурации в ходе операции более стабильные. Следует отметить, что анексат устранял только бензодиазепиновый компонент медикаментозной седации, а ситуационно выгодный эффект опиоида фентанила сохранялся. Мы не наблюдали ни в одном из случаев реседации после введения флумазенила спустя 90 – 120 мин, но подобные варианты описаны и анестезиолог должен быть готов к этому осложнению. Реседация предотвращена, если анексат вводят повторно через 60 мин. Дети в группе “мидазолам – фентанил – анексат” не испытывали дискомфорта и боли в области пункции магистрального артериального сосуда от давления груза– в паховой области, в области шеи. Важным моментом в обеспечении психоэмоционального покоя является раннее привлечение родителей к прооперированному ребенку, нахождение их у постели больного в отделении интенсивной терапии. Такая практика широко используется в нашем институте и от дверей рентгеноперационной ребенка в отделение интенсивной терапии сопровождает анестезиологическая бригада, нейрохирург и мама больного.

В случаях анестезии “бриетал – НЛА” мы наблюдали более отсроченное пробуждение детей, вялость и сонливость, интраоперационно – больший разброс колебаний гемодинамических показателей, склонность к тахикардии. Нормальные показатели сатурации зависели от подачи через назальный катетер увлажненного кислорода. Двое детей в связи с неэффективностью самостоятельного дыхания потребовали экстренной интубации трахеи на фоне введения павулона, ИВЛ воздушно-капиллярной смесью аппаратом “PO-6-5H” по полуоткрытому контуру (FiO₂ – 0,3). Экстубация была выполнена через 5 и 7 мин после окончания операции. Декураризация не проводилась.

Таким образом, преимущества методики “дормикум – фентанил - анексат” очевидны: анестезия контролируема, гемодинамический профиль стабилен, возможность неврологического осмотра на любом этапе операции при использовании анексата реальна, выход из анестезии более мягкий и комфортный.

Такой побочный эффект, как спонтанная двигательная реакция ребенка на хирургическую агрессию в периоде поддержания анестезии отсутствовала в обеих группах “бриетал + НЛА” и “мидазолам – фентанил – анексат”.

Крайне важно помнить о возможных осложнениях рентген-эндоваскулярных методов лечения, связанных с техническими и хирургическими особенностями, с одной стороны, и с введением рентгеноконтрастных веществ, с другой стороны. Возможные осложнения мы поместили в табл 44.

Таблица 45. Возможные осложнения рентгеноэндоваскулярных методов лечения.

Осложнения	№
Нарушение кровообращения в сонной или бедренной артерии (отслаивание интимы с последующим тромбозом, паравазальное введение рентгеноконтрастных веществ)	1
Эмболические осложнения	2
Развитие или усугубление вазоспазма	3
Разрыв АВМ, ККС	4
Эпиприпадок	5
Системные вегетативные реакции	6
Реакции на рентгеноконтрастное вещество	7
Внезапная смерть	8

К терапии осложнений анестезиолог должен быть готов.

Образование гематомы на шее при шейном доступе может иметь серьезные последствия для больного. Так, формирование быстро увеличивающейся в объеме гематомы может привести к сдавлению дыхательных путей и асфиксии. В этой ситуации быстрые действия анестезиолога (индукция анестезии и интубация трахеи) крайне важны. Промедление с интубацией опасно не только гипоксией, напряженная гематома может настолько сместить вход в трахею и изменить нормальную анатомию ВДП, что интубация может оказаться технически невыполнимой. В такой ситуации единственным выходом остается экстренная трахеостомия со всеми присущими ей проблемами. Это осложнение характерно для шейного доступа и, естественно, отсутствует при бедренном. В настоящее время бедренный подход с использованием катетеризационной техники для проведения внутрисосудистых операций эмболизации и баллонизации АВМ, ККС широко используется в отечественных и зарубежных клиниках. Этому доступу также присущи свои осложнения, наиболее грозным из них является нарушение кровообращения в бедренной артерии в результате выраженного спазма либо тромбоза. Это осложнение развивается несколько отсроченно после окончания процедуры и может –потребовать проведения не только интенсивной сосудистой терапии, но и хирургического вмешательства. Одной из основных причин этого осложнения является ошибочное субинтимальное или паравазальное введение контраста.

При длительных хирургических манипуляциях и введении больших объемов рентгеноконтрастных веществ возможно развитие или усугубление имевшегося ранее вазоспазма.

Разрыв АВМ или ККС – редкое, но крайне тяжелое осложнение внутрисосудистого хирургического вмешательства на церебральных сосудах. Оно диагностируется по внезапному ухудшению состояния больного или по экстравазации контраста, когда больной находится в условиях общей анестезии. Иногда оно возникает в момент катетеризации сосуда. При развитии этого осложнения исследование должно быть немедленно прекращено. При нарушении витальных функций следует в условиях опиоидной анестезии в сочетании с пропофолом и тотальной миорелаксации интубировать больного и после стабилизации состояния перевести в отделение интенсивной терапии.

Возможно развитие эпилептического припадка – достаточно редкого осложнения рентгенэндоваскулярного лечения церебральной сосудистой патологии. В условиях опиоидной ТВВА в сочетании с церебропротектором пропофолом, бензодиазепином мидазоламом либо барбитуратом ультракороткого действия бриеталом развитие эпиприпадка, как правило, отражает развитие тяжелой внутричерепной катастрофы.

Системные вегетативные реакции в виде тахикардии, брадикардии, нарушений сердечного ритма и проводимости, остро развивающихся колебаний АД встречаются относительно часто. Как правило, они проходят самостоятельно и редко требуют проведения специфической терапии.

Самое тяжелое осложнение – внезапная смерть больного. Наиболее вероятной причиной внезапной смерти больного во время рентгеноэндоваскулярного вмешательства является реакция на рентгеноконтрастное вещество.

Нам представляется, что в отделении нейрорентгенологии должны работать наиболее квалифицированные анестезиологические кадры из врачебного и сестринского персонала.

РЕЗЮМЕ

Системообразующим фактором для реакций, направленных на компенсацию проявлений внутричерепной гипертензии на этапе вводного наркоза у больных с аневризмами церебральных сосудов, является поддержание адекватного перфузионного давления мозга. Практически единственным компонентом действия анестетиков, прямо направленным на снижение ВЧД, является уменьшение внутричерепного объема крови за счет снижения мозгового кровотока. Косвенно дополняют этот эффект такие, связанные с действием анестетиков факторы, как психоэмоциональный покой, отсутствие мышечных движений и изменений мышечного тонуса, низкий уровень внутричерепного давления, адекватный уровень напряжения углекислого газа в крови.

На наш взгляд, предложенная методика вводного наркоза " диприван + фентанил-клофелиновая смесь" для открытых оперативных вмешательств на сосудах головного мозга, в основе которой лежит применение препаратов, направленно действующих на опиоидную и адренергическую антиноцицептивные нейрорегуляторные системы ЦНС, отличается рядом преимуществ у нейрохирургических педиатрических пациентов. Прежде всего, преобладание центральных механизмов влияния на гемодинамику способствует сохранению сформированных мозгом компенсаторных гемодинамических реакций, что было показано нами также в группе больных с опухолью головного мозга.

Принцип упреждающей анальгезии, заложенный в основу описываемой методики ТВВА у сосудистых пациентов, на наш взгляд, физиологически целесообразен – это максимальная защита от афферентной импульсации и, как следствие, от дополнительной гиперемии и повышения ВЧД. В проведенных нами исследованиях изменения уровней АД и ЧСС оказались достаточно информативными для анализа взаимосвязи функционального состояния мозга с системными гемодинамическими реакциями. Используемая методика индукциии в той последовательности, которая нами применялась, обеспечивала плавное, без резких колебаний, снижение САД, урежение ЧСС, практически без изменений сохраняла ЦВД и оксигенацию крови. ПДМ изменялось в период индукции анестезии также плавно. По представленным в данной главе результатам клинических исследований можно с высокой степенью вероятности заключить, что методика ТВВА диприваном, фентанилом и клофелином обеспечивает у больных с патологией церебральных сосудов быстрое и физиологически согласованное восстановление функциональной активности мозга после окончания операций клипирования артериальной аневризмы и удаления артериовенозной мальформации.

На наш взгляд, методика ТВВА с сохраненным спонтанным адекватным дыханием имеет ряд преимуществ перед ингаляционными видами анестезии в ходе внутрисосудистых вмешательств у детей с цереброваскулярной патологией: появление современных внутривенных анестетиков мидазолама и его антагониста флумазенила со своими уникальными фармакокинетическими и фармакодинамическими свойствами делает ТВВА высокоуправляемой.