Глава 3.

СИСТЕМА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ

НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ У ДЕТЕЙ С ОПУХОЛЯМИ ГОЛОВНОГО МОЗГА.

Поддержание определенного уровня интегративной деятельности ЦНС и максимально возможное ограничение участия мозговых структур, подвергающихся в ходе оперативного вмешательства прямому многофакторному воздействию, в формировании эфферентных сигналов и регуляции организменными реакциями являются важными задачами анестезиологического обеспечения операций на головном мозге. Физиологическая согласованность между изменениями различных функциональных показателей является при этом одним из основных критериев адекватности анестезиологического обеспечения и физиологической дозволенности хирургических манипуляций на головном мозге.

В данной главе мы остановимся подробно на анализе интраоперационного периода и выхода из состояния наркоза у 189 больных, оперированных по поводу опухоли головного мозга, из них 70 пациентов с опухолью больших полушарий, 69 – с новообразованием средней линии мозга, 50 – - с неоплазмой субтенториальной локализации. Большинство операций было выполнено ограниченным количеством операционных бригад. Продолжительность операций и анестезии у пациентов с опухолью головного мозга показана в таблице I0. Объем проведенного оперативного вмешательства отражен в таблице 11.

Таблица I0. Продолжительность операций и анестезии (ч) у больных с опухолью головного мозга (I группа)

Кол-во б-х (n), локализация опухоли	Операции	Наркоз
Полушарные опухоли (n = 70)	от 4,5 до 7,2	от 5,1 до 7,3
Опухоли средней линии мозга (n = 69)	от 4,9 до 9,4	от 5,3 до 9,6
Опухоли субтенториальной локализации (n = 50)	от 4,7 до 9,2	от 5,0 до 9,5

Таблица 11. Объем оперативного вмешательства при операциях на головном мозге

Локализация опухоли	Объем оперативного вмешательства
	Удален. опухоли	Частичн. удален. опухоли	Опорож нение кисты	ВЦС*	ВПС*	Биопсия	Декомп. трепанация, ревизия
Полушарные опухоли	28	42	4	–	15	70	-
Опухоли средней линии мозга	52	15	3	–	28	67	2
Опухоли субтентор. локализации	12	38	9	27	2	50	–
Всего	92	95	16	27	45	187	2

ВЦС* - вентрикулоцисцерностомия;

ВПС* - вентрикулоперитонеостомия.

3. I. Полушарные опухоли.

Средний возраст оперированных пациентов составил 8,50,7 (от 3 лет 3 мес. до 15 лет), средняя масса тела - 47,72,5 кг (от 14 до 63 кг). Все больные подвергались плановым вмешательствам. 59 пациентов соответствовали III степени по классификации ASA, остальные - II степени. У 22 из 70 больных имелись начальные застойные диски зрительных нервов, т.е. начальные проявления ВЧГ. Гистологическая структура опухолей головного мозга приведена в таблице 12.

Таблица 12. Гистологическая структура опухолей головного мозга.

Кол-во больных

1. Опухоли глиального ряда:

a/ астроцитомы полушарные 18

б/ астроцитома прозрачной перегородки 1

в/ глиомы полушарные 8

г/ глиобластомы 7

д/ эпендимомы бокового желудочка 14

е/ астроцитомы бокового желудочка 19

2. Менингиомы 2

3. Липома мозолистого тела 1

Всего: 70

Премедикация вечером накануне операции детям до 7 лет не назначалась. Исключение составили возбужденные пациенты, которые часто вспоминали о доме, плакали. В этих случаях (3 ребенка в возрасте 4, 5 и 6 лет) на ночь назначалось барбитуратовое снотворное (барбамил) однократно в дозе от 0,01 до 0,2 мг. Ребенку старше 8 лет назначалось снотворное (барбамил в дозе 0,1-0,2 мг), анксиолитик (седуксен 4-10 мг, нозепам 2,5-10 мг), антигистаминный препарат (димедрол 2-20 мг). Снотворные препараты являлись важным элементом премедикации, так как вызывали спокойный сон накануне операции и в сочетании с атарактическими препаратами обеспечивали наиболее эффективную премедикацию. Дети после приема барбитуратового снотворного вечером накануне операции быстро засыпали и просыпались утром отдохнувшими без чувства вялости, тяжести. В этой связи хотелось бы напомнить непреходящую актуальность высказывания американского анестезиолога Дж. Стетсона: "Каждый анестезиолог имеет собственное мнение и стремится получить различные результаты от назначенной премедикации. Нет идеального больного, врача или лекарственного средства. Трое, двое людей и один препарат должны объединиться вместе на основе профессионализма и симпатии" ("Принципы премедикации у детей", 1962). Если до операции ребенок получал барбитураты или другие антиконвульсанты с целью профилактики развития судорожного синдрома, прием препаратов продолжался до последнего предоперационного дня.

В день операции за 30-40 мин до поступления в операционную ребенку внутримышечно вводился атропин (0,1 мг/год жизни), промедол (1 – 20 мг) при отсутствии нарушения сознания, димедрол (6-10 мг). Дозировки препаратов определялись возрастом, массой тела, состоянием больного и назначались по принятым в педиатрической анестезиологии правилам.

При поступлении в операционную оценивалась эффективность премедикации, психоэмоциональное состояние ребенка. Перед пункцией и катетеризацией периферической либо центральной вены 12 больным в возрасте от 3-х до 7 лет интраназально закапывали водорастворимый бензодиазепин короткого действия дормикум (мидазолам) в дозе 0,08-0,2 мг/ кг, 9 пациентам ректально вводили 1% раствор бриетала в дозе 22 мг/кг. Эти неинвазивные методы премедикации в операционной и устанавливаемый далее неинвазивный гемодинамический мониторинг (датчики и электроды для регистрации ЭКГ, ФПГ, SpO2, АД по методу Короткова - "Dinamap" Criticon ) позволяли избежать психомоторного беспокойства у детей младшего возраста в ответ на пункцию и катетеризацию периферической либо центральной вены, а следовательно, и резких подъемов ВЧД, что было показано в проведенных нами ранее исследованиях, так как крик, плач, двигательное возбуждение оказывают более выраженное и клинически более значимое влияние на динамику ВЧД во время индукции наркоза, чем фармакологические препараты. Детям старше 7 лет (49 пациентов) дормикум вводился внутримышечно в дозе 0,08-0,2 мг/ кг.

Вводный наркоз проводился на основании принципа "упреждающей анальгезии" по двум схемам:

1. Пациенты, получившие в премедикации дормикум.

Антидеполяризующий миорелаксант (аллоферин, павулон) - диприван 2-4 мг/ кг - фентанил (3,0 мкг/ кг - клофелиновая (1,45 мкг/ кг) смесь - интубация трахеи.

2. Пациенты, получившие в премедикации бриетал per rectum.

Антидеполяризующий миорелаксант (аллоферин 0,2 мг/ кг) - бриетал 0,5-1,0 мг/ кг - фентанил (3,0 мкг/ кг) - клофелиновая (1,45 мкг/ кг) смесь - интубация трахеи.

Суть упреждающей анальгезии состоит в том, что еще до какого-либо воздействия на организм больного достигается глубина наркоза (или уровень нейровегетативной стабилизации организма, антиноцицептивной защиты), предотвращающая появление каких-либо реакций организма на это воздействие и обеспечивающая хорошее обезболивание в послеоперационном периоде. Предотвращение ноцицептивной афферентации в ЦНС устраняет своеобразную "сенсибилизацию" мозга к болевым стимулам. Теоретические и практические предпосылки методики вводного наркоза с использованием относительно повышенных доз опиоидных анальгетиков заложены в работах Ю.Н. Шанина (1982 г.) В нейрохирургии целесообразность использования упреждающей анальгезии убедительно обоснована в работах А.Н. Кондратьева, хотя автор и не применяет этот термин по отношению к предлагаемой им методике обезболивания. Основное физиологическое обоснование упреждающей анальгезии в нейрохирургии, на наш взгляд, заключается в том, что во время вводного наркоза мозг максимально защищается от афферентной импульсации и, следовательно, от дополнительной гиперемии и повышения ВЧД. Кроме того, как уже было показано, анестетики вызывают разнообразные перестройки кровообращения в головном мозге, что в свою очередь сказывается на периферических системах и органах. Особенно ярко это проявляется у больных с выраженным нарушением мозговых функций. Поэтому изначальное использование одной, но оптимальной комбинации препаратов, с максимально возможным ограничением введения дополнительных медикаментов, предотвращает изменения функционального состояния после вводного наркоза в ходе оперативного вмешательства. Это благоприятно сказывается и на стабилизации вегетативных функций организма больного.

Смесь для индукции наркоза "фентанил+клофелин" готовят непосредственно перед вводным наркозом, препараты химически совместимы. В шприц набирают 0,005% раствор фентанила из расчета 3,0-3,5 мкг/ кг и 0,01% раствор клофелина из расчета 1,45 мкг/ кг массы тела. Применяют миорелаксант антидеполяризующего типа действия аллоферин 0,2 мг/кг либо павулон 0,01 мг/кг массы тела. Схема индукции наркоза с использованием фентанил-клофелиновой смеси и дипривана приведена в таблице 13.

Таблица 13. Схема индукции наркоза с использованием фентанил-клофелиновой смеси и дипривана у нейрохирургических больных детского возраста с опухолью головного мозга

• - интраназальное или внутримышечное введение дормикума

• 0,08-0,2 мг/кг;

• - установка датчиков и электродов для осуществления

• электрофизиологического контроля

• (пульсоксиметрия, ЭКГ, ЧСС, ФПГ);

• - преоксигенация;

• - введение антидеполяризующего миорелаксанта;

• - введение гипнотика дипривана 2-4 мг/кг

• болюсно в/в медленно;

• - контролируемая вентиляция (PaCO2 30-35 мм.рт.ст.);

• - введение расчетной дозы фентанил-клофелиновой смеси;

• - прямая ларингоскопия и интубация трахеи.

__________________________________________________________

Диприван вводят крайне медленно в чистом шприце без разведения. Дозу дипривана, необходимую для выключения сознания, определяют эмпирически на основании исчезнования словесного контакта с ребенком. Засыпание у всех больных происходит быстро, без предшествующего беспокойства.

Введение каждой фракции препаратов осуществляют за 1 минуту. Адекватная масочная вентиляция легких возможна после введения расчетной дозы миорелаксанта и гипнотика дипривана. Окончательная дозировка препаратов зависит от состояния больного и определяется появлением признаков первого уровня 3-й стадии наркоза по классификации Гведела. На каждого пациента в анестезиологическую карту мы вносили дополнительную информацию об особенностях вводного наркоза диприваном (табл.14).

Таблица 14. Особенности вводного наркоза диприваном у больного К., 11 лет, ИБ № 1491/ 98 г.

Особенности	Да	Нет
Доза дипривана (мг/кг)	3,3 мг/кг
Использование инфузомата для введения дипривана шприцивое болюсное введение	+	+
Использование 1% р-ра дипривана с 0,5% либо 1% р-ром лидокаина (20:1)		+
Боль по ходу вены		+
Развитие апноэ (на какой минуте вводного и на какой дозе дипривана) с необходимостью проведения ВИВЛ маской	на 2-й
Гемодинамические эффекты: гипотензия (в % от исходного уровня); брадикардия	20 %	+
Спонтанная двигательная активность: хаотические движения верхних и нижних конечностей; движения головой; психомоторное возбуждение; сексуальное растормаживание		+ + + +
Эпиприпадок с описанием его структуры		+
Изменение цвета мочи (при исключении других причин) с указанием цвета		+
Исходное состояние больного по ASA: уровень ВЧГ; уровень нарушения сознания; Заболевания: сердечно-сосудистой системы; органов дыхания; печень-почки; ЖКТ; Эпилепсия	III	N + + + + + +

Таблица 15. Изменения АД и ЧСС после индукции наркоза диприваном, фентанилом и клофелином у детей в возрасте от 3-х до 7 лет.

Локализация опухоли	Пациенты от 3 до 7 лет
	До индукции			После расчетной дозы дипривана			После фентанил-клофелиновой смеси
	АД сист	АД диаст	ЧСС	АД сист	АД диаст	ЧСС	АД сист	АД диаст	ЧСС
Полушарные опухоли	118,6± 4,1	66 ± 3,8	115 ± 6,6	75 ± 5,2*	59 ± 6,1	98 ± 4,2	84 ±6,2*	58 ±2,9*	71 ±2,1*
Опухоли средней линии мозга	92,16 ±5,2	54 ± 3,9	106 ± 5,8	70,2 ±4,6*	42,12 ±3,2	85,3 ±3,9	78,6 ±5,16*	45,72 ±4,8*	71,6 ±5,2
Опухоли субтентор. локализации	98,2 ±5,6	61 ±5,8	102 ±6,3	70,9 ±5,6*	41,26 ±3,4	86,4 ±6,7	71,2 ±4,8	48,7 ±4,2	79,2 ±4,9

* - различие достоверно в сравнении с уровнем до индукции

АД сист – АД систолическое