Клиническая картина и принципы диагностики взомт.

Клинические проявления острых воспалительных процессов органов малого таза неспецифичны и многообразны. Широкая вариабельность симптомов обусловлена рядом факторов: характером микробной флоры, длительностью заболевания, стадией воспаления, глубиной деструктивного процесса и характером, поражения органов и систем, особенностями предшествующего консервативного лечения, в частности, дозировкой и характером применяемых антибактериальных средств. Несмотря на подробное описание клинической картины эндометритов и воспалительных заболеваний придатков матки, является парадоксальным тот факт, что своевременно устанавливается правильный диагноз гнойной инфекции гениталий лишь в трети случаев.

Лабораторные и инструментальные методы диагностики носят определяющий характер, но часто по тем или иным причинам недоступны,

В последние десятилетия изменилась клиническая картина ВЗОМТ, что дает основания говорить об особенностях клинических симптомов заболеваний в современных условиях. Одна из них - нечеткость, многообразие сочетаний симптомов при различных нозологических формах процесса. Другая, особенно сальпингоофоритов, - тенденция к быстрому прогрессированию процесса, несмотря на проводимое консервативное лечение, вплоть до развития осложненных форм - гнойных тубоовариальных образований. При запоздалом распознавании и неадекватной терапии создаются предпосылки к хронизации процесса.

По современным представлениям выделяют 3 группы критериев диагностики ВЗОМТ: минимальные, дополнительные и определяющие. Минимальные критерии:

> Болезненность при пальпации в нижних отделах живота;

> Болезненность в области придатков матки;

> Болезненные тракции шейки матки.

Для повышения специфичности диагностики используются дополнительные критерии.

Дополнительные критерии:

> Температура тела более 38°С;

> Лейкоцитоз выше 10x10⁹/л; повышение СОЭ и С-реактивного белка;

> Патологические выделения из половых путей;

> Лабораторное подтверждение цервицита (гонококки, хламидии). Определяющие критерии, доказывают наличие ВЗОМТ:

> Ультразвуковое подтверждение воспалительных изменений эндометрия или\и придатков матки;

> Эндоскопическая картина ВЗОМТ.

> Гистологическая картина воспаления при биопсии эндометрия или придатковых образований.

Наиболее частое и характерное клиническое проявление ВЗОМТ - это тазовая боль. Боли чаще бывают постоянными и сильными, реже - ноющими, иррадиируют в поясничную область, задний проход и во влагалище. При начинающейся перфорации гнойных образований их интенсивность резко возрастает.

Вторым по значимости и частоте является повышение температуры тела. Тахикардия обычно соответствует степени повышения температуры тела. Тахикардия, не соответствующая гипертермии, - прогностически неблагоприятный признак, являющийся одним из важнейших клинических симптомов тромбоза глубоких вен нижних конечностей и малого таза (симптом Малера).

При ВЗОМТ зачастую появляются необычные выделения из половых путей (бели) гнойного, серозно-гнойного и/или кровянистого характера.

Наличие у больных сопутствующего уретрита или шеечного цистита приводит к появлению дизурических расстройств, встречающихся у 10 -20% больных.

Нарушения функции кишечника в виде болезненной перистальтики, метеоризма, запоров или поноса, тошнотой, рвотой, болями при дефекации наблюдаются с такой же частотой, как и дизурические явления.

Немаловажное значение в диагностике воспалительного процесса имеют данные лабораторных методов исследования. Клиника гнойных воспалительных процессов подтверждается лейкоцитозом (свыше 10x10⁹/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, вплоть до юных форм, увеличением СОЭ, относительной и абсолютной лимфоцитопенией, моноцитозом. Нередко обнаруживается анемия.

У большинства больных отмечены гиперфибриногенемия, а также положительная реакция на С-реактивный белок, рассматриваемая многими исследователями как ценный диагностический и прогностический тест; его концентрация положительно коррелирует с определяемыми при ультрасонографии воспалительными изменениями органов.

Нарушение белковообразовательной функции печени проявляется развитием гипопротеинемии, снижением альбумин-глобулинового коэффициента, причем степень выраженности диспротеинемии параллельна тяжести и длительности гнойного процесса.

Нередки симптомы интоксикации (слабость, мышечные боли, чувство сухости во рту), эмоционально-невротические и функциональные расстройства.

Учитывая важное значение эндогенной интоксикации в развитии острых воспалительных заболеваний придатков матки, представляется перспективным для диагностики и определения прогноза выявлять стадию интоксикации, основываясь на изучении состояния клеточных мембран, используя в качестве естественной модели мембрану эритроцитов. Проницаемость эритроцитарных мембран (ПЭМ) и сорбционная способность эритроцитов (ССЭ) служат основными обобщающими критериями при определении тяжести эндогенной интоксикации.

Отметим, что, по мнению многих исследователей, в современных условиях нет необходимости рутинного использования микробиологических исследований, кроме выявления гонококков и хламидий в цервикальном канале. Результаты посевов из верхних отделов репродуктивного тракта обычно бывают готовы не менее чем через 48-72 часа. В течение этого времени больная так или иначе должна получать эмпирическое лечение. Кроме того, как уже было сказано выше, практически все ВЗОМТ носят полимикробный характер.

Однако если для диагностики воспалительных процессов в малом тазу принимать во внимание только клинико-лабораторные данные и результаты гинекологического исследования, то даже при очень тщательной их оценке вероятность ошибочного диагноза достаточно высока - около 20%. В связи с этим в настоящее время недостатки клинико-лабораторной диагностики специалисты стремятся компенсировать широким использованием современных инструментальных методов исследования. Сегодня все большее распространение получают ультразвуковое исследование (предпочтительнее трансвагинальное), компьютерная томография, эндоскопические методы - гистеро- и лапароскопии.