Воспалительные заболевания придатков матки.

Процесс формирования воспалительных заболеваний придатков матки сложен. При восходящем инфицировании в маточных трубах вначале образуются многочисленные мелкоточечные воспалительные инфильтраты, затем изъязвления на поверхности эпителия, которые сливаются (эндосальпингит), фимбрии утолщаются и склеиваются, облитерируется отверстие трубы, в ее просвете накапливается экссудат. Деструкция лимфатических сосудов, нервных сплетений, расположенных непосредственно под эпителием и нарушение крово- и лимфообращения приводят к образованию либо гидросальпинксов, либо пиосальпинксов. Яичники покрыты зародышевым эпителием, который служит мощным барьером на пути распространения инфекции. Однако наличие в яичниках кистозных образований способствует внедрению инфекции с образованием микроабсцессов и слиянием их в пиовары. При одновременном гнойном поражении и труб и яичников возникают тубовариальные («мешотчатые») образования.

При лимфо- и гематогенном диссеминировании воспалительные изменения вначале возникают в серозной оболочке маточных труб и только позднее патологический процесс поражает мышечный и слизистый слои -сальпингит.

Чаще всего острый сальпингоофорит начинается остро со всеми присущими ВЗОМТ симптомами, описанными выше.

При неосложненных формах воспалительных процессов придатков матки (сальпингит, сальпингоофорит) пальпация нижних отделов живота болезненна, нередко напряжены мышцы передней брюшной стенки, но симптомов раздражения брюшины, как правило, нет. Объективные данные можно получить при двуручном влагалищном исследовании больной. Но иногда это не удается из-за резкой болезненности и напряжения мышц передней стенки живота. Типичными признаками являются болезненность при движении за шейку матки, определение пастозности или пальпируемого образования небольших размеров с нечеткими контурами в области придатков, болезненность при пальпации сводов влагалища.

При возникновении мешотчатых образований у большинства пациенток в малом тазу пальпируется болезненный, неподвижный конгломерат, образованный воспалительно измененными придатками матки, маткой, сальником, иногда петлями кишечника и аппендиксом.

При остром пельвиоперитоните отмечаются перитонеальные симптомы в нижних отделах живота. При разлитом перитоните выявляется вздутие кишечника, в различной степени выражено напряжение брюшных мышц, обнаруживаются симптомы раздражения брюшины. Влагалищное исследование у больных пельвио- и разлитом перитонитом также мало информативно из-за выраженной болезненности при пальпации, усиливающейся при малейшем движении за шейку матки. Отмечается умеренное нависание и резкая болезненность сводов.

Ультразвуковое сканирование рассматривают в настоящее время как один из наиболее доступных и достоверных методов диагностики воспалительных заболеваний внутренних половых органов. Эхо-признаками острого гнойного сальпингита являются:

- расширенные, утолщенные, вытянутые маточные трубы, характеризующиеся высоким уровнем звукопроводимости, наличие в прямокишечно-маточном углублении скопления свободной жидкости (рисунок 4).

При остром оофорите на сонограммах определяются:

- увеличенный яичник с размытым наружным контуром, с гипоэхогенный нечеткой структурой за счет отека стромы, многочисленными мелкими фолликулярными кистами, которые разделены тонкими гиперэхогенными перегородками (рисунок 5).

Наиболее характерные и диагностически значимые эхографические критерии различных клинических форм воспалительных заболеваний придатков матки можно выделить только при трансвагинальном сканировании.

Диагностическая лапароскопия, обладая наибольшей диагностической ценностью, является золотым стандартом диагностики и лечения больных, особенно неосложненными формами гнойных воспалительных заболеваний придатков матки. Лапароскопия позволяет не только уточнить диагноз, но и произвести забор материала для бактериоскопического и бактериологического исследования, установить этиологию.

Рисунок 4. Сонограмма при остром сальпингите (сактосальпинкс).

Рисунок 5, Сонограмма яичника при остром оофорите.

Диагностическая лапароскопия больным с острыми воспалительными заболеваниями органов малого таза показана:

• при необходимости исключения острых хирургических заболеваний;

• при отсутствии эффекта консервативного лечения в течение 8-12 часов,

• с целью оценки выраженности и распространенности воспалительного процесса в малом тазу;

• для активного вмешательства в течение воспалительного процесса в виде дренирования гнойных очагов, удаления деструктивных тканей и санации брюшной полости.

Осмотр органов брюшной полости во время проведения лапароскопии позволяет диагностировать различные воспалительные заболевания в малом тазу:

• катаральный сальпингит, который характеризуется утолщением, отеком стенки маточной трубы, гиперемией серозного покрова;

• гнойный сальпингит или пиосальпинкс, когда из просвета воспаленной, отечной, гиперемированной маточной трубы выделяется гной или содержится в ней при запаянном фимбриальном отделе;

• оофорит или абсцесс яичника, при этом яичник увеличен в размерах, имеются точечные кровоизлияния и отек белочной оболочки, гнойный очаг имеет поверхность багрово-цианотичного цвета, нередко процесс двухсторонний, сопровождается перифокальным воспалением с вовлечением петель кишки, сальника;

• тубоовариальный абсцесс определяется в виде конгломерата из маточной трубы, яичника, прилежащих петель кишечника, сальника, иногда аппендикса с множественными гнойными полостями за счет деструкции тканей, выраженным спаечным процессом;

• пельвиоперитонит - гиперемия тазовой брюшины, свободный гной в малом тазу.

Кульдоцентез - давно применяемая, простая инвазивная манипуляция, позволяющая получить воспалительный экссудат для микробиологического исследования и провести дифференциальный диагноз с другими ургентными заболеваниями. По своей информативности значительно уступает лапароскопии.