Раздел V некоторые причины дисфоний. Понятие о фониатрии и фонопедии

Дисфония в переводе означает расстройство фонации. Дис- фонией принято называть любое нарушение голосообразования (расстройство голосовой функции), что, несомненно, так или иначе отражается на голосе. Изменения голоса могут касаться его силы (слишком тихий или слишком громкий), тембра (слишком низкий, слишком высокий, гнусавый и пр.), диапа­зона (как тонового, так и динамического), чистоты, выносливо­сти и пр. Крайней степенью расстройства голосовой функции является афония — отсутствие звучного голоса (безгласие). При афонии человек говорит шёпотом. Шёпот — это речь без голоса. Таким образом, термин «дисфония» не является диаг­нозом, а лишь служит для констатации самого факта голосово­го нездоровья.

Причин дисфонии чрезвычайно много. Все они могут быть объединены в две большие группы — специфические производ­ственные и общесоматические. У лиц вокально-речевых про­фессий основным провоцирующим производственным факто­ром является нерациональная голосовая нагрузка. Предраспо­лагающими общесоматическими факторами являются острые и хронические заболевания ЛОР органов, заболевания других органов и систем (хронический бронхит, бронхиальная астма, хронический тонзиллит, недостаточная функция щитовидной железы и др.), психотравмирующие факторы и пр. Возникно­вение дисфонии в большинстве случаев связано с патологиче­ским процессом в голосовых складках или других отделах гор­тани. Он в свою очередь может возникать как вторичное явле­ние при других заболеваниях организма.

Важно акцентировать внимание на том, что не следует отождествлять понятия «нарушение голосовой функции» и «заболевания гортани». Нарушение голосовой функции, т.е.

46

дисфония, не всегда является следствием патологического про­цесса в гортани. Более того, расстройство фонации является понятием многогранным и многофакторным.

Так, например, многие современные люди страдают так называемой метеозависимостью (своеобразной формой вегето- госудистой дистонии), которая проявляется реакцией организ­ма на меняющиеся метеорологические условия. Это состояние может проявляться нестабильностью артериального давления, головокружением, головной болью, слабостью, сердцебиением И др. Вокализация в таком состоянии в значительной степени затруднена. Певцу бывает сложно удержать фонационный ныдох на необходимую длину фразы, нестабильной становится интонация, голос становится «тяжёлым», «неповоротливым». Налицо все признаки расстройства голосовой функции, т.е. дисфония, однако патологических изменений в гортани в таких ситуациях, как правило, не наблюдается.

Ещё более яркий пример, с которым согласятся все вокали­сты. Человек совершенно здоров, настроение прекрасное, пого­да хорошая, а голос... не звучит! В чём причина? Причину зача­стую установить не удаётся. Вновь расстройство голосовой функции. Именно в таких случаях вокалисты говорят, что голосовой аппарат — это живая субстанция, которую понять бывает иногда невозможно!

Во время речи или пения может определяться излишний носовой призвук — так называемая назализация или гнусавость. Причин тому может быть несколько: нарушение проходимости полости носа вследствие искривления перегородки носа или дру­гих патологических процессов; нарушение подвижности мягко­го нёба; неправильный посыл звука («в нос») и т.д. Подобное изменение тембра голоса, а значит и в определённой степени физиологии фонации в данном случае связано с резонаторным отделом голосового аппарата. Более того, при искривлении перегородки носа может отмечаться глухость тембра, малая полётность голоса, исчезновение из диапазона крайних верх­них нот. Это тоже дисфония, при которой патологические изме­нения в гортани не выявляются, а происходит нарушение слож-

47

ных механизмов обратной связи между генератором звука и резонаторами, а также изменение акустических свойств голоса.

Подобных примеров можно приводить много.

Среди других заболеваний, значительно влияющих на голо­совую функцию, можно выделить хронический воспалительный процесс в нёбных миндалинах — хронический тонзиллит. Ана­лиз литературных и клинических данных позволяет говорить о том, что патологические влияния от миндалин рефлекторно рас­пространяются на гортань, вызывая нарушение тонких механиз­мов нервно-мышечной регуляции функции голосовых складок, что способствует снижению их тонуса, нарушению тонуса сосу­дистых стенок. Данное явление получило название «тонзиллола- рингеальный рефлекс» (Л.Б. Рудин, 2009). Важнейшее значение данного явления в том, что повышенные голосовые нагрузки на фоне имеющегося хронического тонзиллита во много раз увели­чивают риск возникновения патологии гортани по сравнению с теми вокалистами или актёрами, у которых хронического тон­зиллита нет. Поэтому очень важно вовремя лечить данное забо­левание, не допуская утяжеления его течения.

Медицинская специальность, изучающая заболевания голо­сового аппарата, методы их диагностики, лечения и профилак­тики называется фониатрией.

Слово «фониатрия» происходит от двух греческих слов: fono — звук и atria — лечу. Серьёзной предпосылкой для её развития стала организация в конце XVII века в Неаполе пер­вой школы оперных певцов во главе с певцом А. Скарлати. Уча­стие в опере требовало от артиста не только большой певческой нагрузки, но и создание определённого сценического образа, что вызывало значительное напряжение нервной системы и утомления голосового аппарата. Это явилось основой для развития профессиональных заболеваний голосового аппарата у певцов и причиной для более подробного изучения анатомии и физиологии голосового аппарата.

К середине XIX века сведения по физиологии голосового аппарата стали более значительными, что дало возможность издать первое руководство по физиологии человеческого голо­с,а. Однако, непосредственный осмотр гортани — непрямая полуобратная ларингоскопия — стал доступен только в 1855 году после изобретения Мануэлем Гарсиа ларингоскопа.

Развитие фониатрии целесообразно разделить на 4 периода.

Первый охватывает первоначальные 60—70 лет с момента изобретения ларингоскопа. Для этого периода характерно накопление и научная разработка фониатрических наблюде­ний, которые осуществлялись физиологами и ларингологами, а также обобщение этих наблюдений, в результате которых появился ряд специальных трудов.

Второй охватывает 20-40-е годы XX века. Он характеризует­ся заметным увеличением интереса к фониатрическим наблюде­ниям и их обобщению, появлением новых методов исследования и лечения голосового аппарата, а также научно-практического разрешения вопросов, имеющих большое значение для лечебно- профилактической и вокально-педагогической практики.

Третий период охватывает 1950-1980-е годы и харак геризу- ется заметным повышением внимания к вопросам звукообразо­вания и оформления звука, к изучению утомляемости певцов, их профессиональной гигиены и охраны голоса.

С 90-х годов XX столетия начинается четвёртый, современ­ный этап развития фониатрии, связанный с дальнейшим изуче­нием голоса, его генетики, заболеваний и их лечения, внедре­нию микрохирургических методик, профилактики и особенно­стей труда лиц голосо-речевых профессий в современных социально-экономических условиях.

Фонопедия — это педагогический процесс, основывающий­ся на физиологии голосообразования и направленный на воспи­тание навыков правильного голосоведения при минимальной нагрузке на голосовой аппарат с целью сохранения здорового голоса или его восстановления в случаях нарушений.

Все дисфонии возникают на фоне либо функциональных, либо органических изменений в гортани.

Функциональными называются такие расстройства, при которых отсутствуют структурные изменения в органе. Соот­ветственно возникновение функциональных дисфоний связано с расстройством функции голосовых складок независимо от факторов, вызвавших его. Функциональные расстройства могут носить стойкий характер и приводить к профессиональ­ной непригодности.

Среди функциональных дисфоний различают: гипотонус- ную, гипертонусную, смешанную, спастическую, дисвибра- ционную (фонастения, психогенная афония и др.).

Гипотонусная дисфония является самым частым расстрой­ством функции голосовых складок и составляет до 50% случа­ет от числа обратившихся к фониатру. В народе эту патологию называют «несмыканием». Голосовые складки, являясь мышечным органом, на фоне голосовых нагрузок, особенно в периоды острых респираторных вирусных инфекций, ввода в новый спектакль, различных изменений в организме и других факторов, могут испытывать утомление. Тонус их снижается, голосовая функция изменяется. При осмотре, в зависимости от тяжести состояния, голосовые складки выглядят по-разному. В лёгких случаях изменения можно выявить только при ларин- гостробоскопии, в более тяжёлых нарушение смыкания опре­деляется невооружённым глазом.

Гипотонусная дисфония может носить стойкий или рециди­вирующий характер. В этих случаях необходимо проводить тща­тельное обследование пациента с целью выявления сопутствую­щих заболеваний, предрасполагающих к данному расстройству.

Гипертонусная дисфония является более редким расстрой­ством и встречается у лиц, злоупотребляющих форсированной манерой пения, у работников шумных цехов, постоянно форси­рующих голос, у командующего офицерского состава, при нер­вно-психических расстройствах. Данная патология диаме­трально противоположна по своей сути в сравнении с гипото- нусной дисфонией. На «народном» языке её можно назвать «пересмыканием». При осмотре гортани можно выявить ряд признаков данного заболевания, но для постановки диагноза решающее значение имеет ларингостробоскопия.

Спастическая дисфония является тяжёлой редкой функ­циональной патологией, связанной с дискоординацией дыха­ния, артикуляции, фонации, сопровождающихся спазмом

артикуляции. Данное расстройство встречается при заболева­ниях нервной системы.

Психогенная афония (безгласие) ранее называлась истери­ческой. У лиц с нестабильной психикой на фоне переживаний, острых респираторных заболеваний и других факторов могут возникать приступы отсутствия звучного голоса. Говорящий нормально вдруг начинает говорить шёпотом. Чаще болеют женщины (1:12).

Фонастения представляет собой профессиональное заболе­вание со сложным механизмом возникновения. На фоне голо­совых нагрузок, нарушения принципов гигиены голоса, психо- травмирующих факторов при определённой невротической предрасположенности происходит сбой в тонкой координации колебаний голосовых складок, вследствие чего пение становит­ся крайне затруднительным или невозможным. Отмечается сужение диапазона до 1—1,5 октав, изменение динамического диапазона, появляется обилие жалоб. Определённые измене­ния выявляются при ларингостробоскопии. Заболевание часто приводит к профессиональной непригодности.

Органическими называются такие расстройства, которые возникли на фоне структурных изменений в гортани. Они могут иметь различную природу. Коснёмся лишь некоторых из них.

Острые воспалительные явления в гортани (ларингит) и тра­хее (трахеит) возникают вследствие вирусной инфекции или как её осложнения при активизации бактериальной флоры. Продол­жение голосовых нагрузок на фоне данных заболеваний особенно опасно из-за возможности возникновения различных осложне­ний (узелки, парезы и параличи гортани, кровоизлияния и др.).

Узелки голосовых складок могут быть ложные и истинные. Ложные узелки — это не что иное, как ограниченный отёк на свободном крае голосовой складки, чаще в узелковой зоне. Ложные узелки могут проходить без лечения после короткого периода молчания. Истинные узелки являются плотными образованиями, требующими их удаления.

Вазомоторный монохордит — воспаление одной голосовой складки. Встречается исключительно у лиц с повышенной

голосовой нагрузкой и носит длительный, часто рецидивирую­щий характер. Возникновение данной патологии чаще всего связано с несоблюдением правил гигиены голоса, голосовой нагрузкой в периоды острых заболеваний, варикозным расши­рением сосудов голосовых складок.

Кровоизлияние в голосовую складку чаще случается при голосовых эксцессах (крик, сильный кашель), при неправиль­ной манере пения, формированном пении, изменении манеры пения, варикозном расширении сосудов голосовой складки, особенно опасны краевые кровоизлияния, способные вызывать в последующем стойкие изменения края голосовой складки, что отразится на тембре и профессиональной фонации.

Мутация, о которой уже упоминалось ранее, является физиологическим процессом периода полового созревания организма. Мутация тоже вызывает дисфонию, но не функцио­нальную и не органическую, а стоящую в классификации отдельно — так называемую мутационную дисфонию. Мута­ция связана с активным ростом гортани вместе с организмом, гормональной перестройкой.

Выделяют предмутационный, собственно мутационный и постмутационный периоды. Предмутационный период связан с резким усилением функции половых желёз. Собственно мута­ционный период имеет 3 стадии: начальную, основную (пико­вую) и конечную. Он начинается при строго определённом уровне половых гормонов в плазме крови. Может протекать легко, среднетяжело и тяжело.

Степень проявления (тяжести) мутации у мальчиков раз­лична, но, как правило, протекает более бурно, чем у девочек. Это связано с резким, скачкообразным нарастанием уровня гормонов в плазме крови, что сопровождается быстрым ростом голосовых складок, увеличением их длины в период мутации на 6-8 мм, понижением голоса почти на октаву, тогда как у девочек всего лишь на терцию. Именно поэтому тяжёлая форма мутации характерна только лишь для мальчиков.

У девочек мутация протекает на фоне возрастающего выбро­са гормонов с постепенным увеличением содержания их в плаз-

ме крови, способствующее тому, что «...голос у девочек растёт постепенно, параллельно росту всего организма и развивается Лез каких либо даже выраженных в слабой форме отступлений от нормы, исподволь теряя свои детские свойства и приобретая элементы женского тембра, незаметно вплетающиеся в звуча­ние голоса. Процесс мутации носит чисто эволюционный характер» (цитировано по И.И. Левидову, 1939).

Мутация может протекать физиологически или по патоло­гическому сценарию. Пение при физиологической мутации не противопоказано, однако время, интенсивность и кратность занятий должны уменьшаться. В этот период нежелательно разучивание нового материала.

Любая патология гортани, как функциональная, так и орга­ническая, может возникать на фоне различных сопутствующих пиболеваний (хронический тонзиллит, искривление перегородки носа, остеохондроз шейного отдела позвоночника, хронический гастрит, гормональная дисфункция и др.). В свою очередь функ­циональные расстройства гортани без их лечения, надлежащего голосового режима могут переходить в органические. Классиче- | ким примером является возникновение мягких узелков на фоне гипотонусной дисфонии, когда продолжаются голосовые нагруз­ки и пациент пренебрегает голосовым покоем. В таких случаях может возникать и более грубая патология (истинные узелки, краевые хордиты, вазомоторные монохордиты и др.).

В любом случае, своевременное обращение к врачу избавля­ет лиц вокально-речевых профессий от многих неприятностей. При адекватном лечении даже при сохраняющихся голосовых нагрузках риск возникновения грубой органической патологии шачительно ниже, нежели самолечение и дилетантизм.

О НЕКОТОРЫХ ВОПРОСАХ ЭТИКИ И ДЕОНТОЛОГИИ В ФОНИАТРИЧЕСКОЙ И ПЕДАГОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Деонтология (с греческого — долг и учение, слово) — это раздел этической теории, рассматривающий проблемы долга, моральных требований и нормативов. Термин введён Бента- мом, который употребил его для обозначения учения о морали в целом. Впоследствии деонтологию стали отличать от этиче­ской аксиологии — теории добра и зла, моральных ценностей вообще. В более узком смысле деонтологией называют профес­сиональную этику медиков, которая имеет целью повышение эффективности лечения с помощью приёмов психотерапии, соблюдения врачебного этикета и т.п.

Если о врачебной деонтологии мы кое-что знаем, то профес­сионального понятия об этике взаимоотношений врача-фониа- тра с вокальным или речевым педагогом сегодня в принципе не существует.

Трудно назвать медицинскую специальность столь же многогранную, многокомпонентную и полидисциплинар­ную, как фониатрия. Особое место во взаимоотношениях с фониатрией занимает вокальная педагогика, что сложилось исторически.

Отношения между смежными специалистами должны стро­иться больше на деонтологических, нежели на бытовых прин­ципах и носить характер конструктивизма и взаимоуважения. Соперничество «кто умнее» не имеет права на существование. Непонятны высказывания о том, что междисциплинарный диалог вовсе неуместен. Это в одинаковой степени касается и врачей, и педагогов.

Фониатры, особенно работающие в вузах, часто провоцируют конфликты между педагогами и студентами. Так, сложившаяся порочная практика определения типа голоса по строению гортани и отдельных её частей, стала практически обязательным компо­нентом фониатрического осмотра у студентов. При этом очень часто студенты сами требуют от врача рассказать им о строении своей гортани и голосовых складок. Как правило, врач безогово­рочно выполняет подобные просьбы. Более того, при определён­ных несоответствиях сразу следует высказывание о том, что сту­дента «неправильно ведут», и все проблемы у него из-за педагога. Возникает конфликт. Теперь зададим вопросы: а педагог просил определять тип голоса? у педагога есть сомнения на этот счёт?

Подобная практика должна навсегда остаться в прошлом, ибо определение типа вокального голоса — это сложная комплекс- имя методология, которая должна проводиться по определённым показаниям и базироваться далеко не только на осмотре. Иногда студенты говорят, что их прислал педагог. В таких случаях мрачу не помешает уточнить такую информацию у самого педа­гога. Как показывает практика, во многих случаях подобные утверждения студентов не соответствуют действительности.

Возникает другой вопрос: фониатр — это педагог? Фониатр — вто врач. Поэтому критические высказывания в адрес педагога по поводу его методических подходов или тактики ведения сту­дента являются некорректными.

Врачи-фониатры бывают не совсем корректны и по отно­шению друг к другу. Артистический контингент экзальтиро­ван и непредсказуем. Пациенты часто ходят от врача к врачу и поисках «правильного лечения». Патологические измене­ния в гортани бывают достаточно скоротечны. Поэтому, когда пациент приходит к другому врачу, проходит уже, как правило, несколько дней. При этом ещё и выполняются реко­мендации первого доктора. Естественно, что картина в горта­ни меняется. Но пациенту говорят, что его неправильно лечат и вообще не от того. Данная ситуация недопустима ещё и потому, что по своей сути в адрес первого доктора звучит обвинение в некомпетентности, что может быть оспорено в судебном порядке.

Уважаемые педагоги должны быть более внимательными по отношению к фониатру и его мнению. Что означает высказыва­ние педагога: «Я не согласна с этим диагнозом». Опять возни­кает вопрос: педагог — это врач? Педагог — не врач, поэтому не вправе судить о правильности диагноза или врачебного мне­ния. Особенно часто подобные ситуации возникают, если вра­чом озвучиваются непонятные для педагогов причины дисфо­ний: искривление перегородки носа; хронический тонзиллит; дисфункция щитовидной или половых желёз и т.д. Часто про­сто пугает та настойчивость, с которой педагоги не принимают данного мнения и пытаются сформулировать свою версию!

Правда, зачастую приходится сталкиваться с такими ситуа­циями, когда педагоги действительно оказываются правы в отно­шении поставленного фониатром диагноза. Мы, фониатры, дол­жны помнить о чрезвычайной чуткости педагогического слуха. Ему иногда можно только восхищаться. Педагог может услышать в голосе ученика как недооценённую врачом ситуацию, так и напротив — переоценённую. Тогда прибегают к мнению ещё одно­го специалиста, что оказывается весьма полезным для пациента.

Хотелось бы сказать и о том, что педагогам не следует давать советы по поводу лечения голосовых расстройств. Те рекомен­дации, которые когда-то помогли ему, могут причинить вред другому. Это должны понимать и студенты, которые должны решать проблемы со здоровьем, в том числе и с голосовым, не со своим педагогом, а с врачом!

Если врач видит, что отмечается явная взаимосвязь рециди­вирующей патологии голосового аппарата с педагогическим процессом, следует подобную ситуацию решать не со студен­том, а с самим педагогом. Педагогический процесс, связанный с постановкой голоса, — это сложный путь построения услов­ных мышечных рефлексов на котором всегда бывают сложно­сти. В процессе перестройки голосового аппарата риск возни­кновения фониатрической патологии всегда велик. Более того, определённый процент заболеваемости в этот период может и должен быть. И это не является критерием для определения квалификации педагога. Компетентные рекомендации врача по работе с данным студентом в данный конкретный период времени должны восприниматься педагогом адекватно и вос­принимаются так, если у фониатра с педагогом сложились доверительные отношения.

В настоящее время наметилась чёткая тенденция к междис­циплинарной консолидации специалистов в области голоса. В данных условиях конструктивное взаимодействие является главным условием для достижения важнейших результатов, необходимых для дальнейшего развития тех специальностей, которые тем или иным образом имеют дело с уникальным при­родным феноменом — голосом.