Глава 11. Обезболивание родов: спинальные методы...................288-322

Механизмы болевого синдрома в родах.............288

Условия для проведения обезболивания.........296

Мониторинг в родильном зале.........................298

Технология эпидуральной и субдуральной аналгезии................................298

Предварительные действия...............................300

Техника пункции...................................................301

Техника катетеризации......................................302

Специфика субдуральной аналгезии.................303

Комбинированная спинальная анестезия.......305

Эпидуральная аналгезия в первом периоде родов..........................................305

Эпидуральная аналгезия во втором периоде родов.......................................307

Осложнения ПЭИА в родах...............................309

Противопоказания к использованию эпидуральной аналгезии в родах..........310

Спинальные методы аналгезии наркотическими аналгетиками...................311

Эпидуральная аналгезия.....................................312

Субдуральная аналгезия.....................................314

Наркотические аналгетики и течение родов................................................315

Влияние наркотических аналгетиков на новорождённого..........................316

Осложнения спинальных методов аналгезии наркотическими аналгетиками..316

Адренергическая эпидуральная аналгезия клофелином...............................318

Глава 12. Анестезиологическое пособие при абдоминальном родоразрешении......323-336

Эпидуральная и субдуральная анестезия.........323

Общая анестезия при кесаревом сечении ......325

Премедикация......................................................328

Вводный наркоз...................................................329

Интубация трахеи.............................................329

Поддержание анестезии...................................330

Мониторинг при операции кесарева сечения..............................................332

Глава 13. Анестезия при беременности и родах высокого риска......337-346

Преждевременные роды......................................338

Предлежание плаценты.......................................339

Преждевременная отслойка плаценты.............340

Анестезия у рожениц с патологией сердца.......341

Глава 14. Анестезиологическое пособие при хирургических вмешательствах во время беременности...................347-356

Требования к анестезиологическому пособию..........................................347

Анестезиологическое пособие в первом триместре......................................349

Анестезиологическое пособие во втором триместре...................................351

Анестезиологическое пособие в третьем триместре.......,.............................353

Акушер и анестезиолог возле тяжёлой больной (вместо Заключения)..........357-362

Литература.............................................................363

Предметный указатель.........................................386

Содержание на английском языке....................392

Смотреть, видеть, осознавать (вместо Введения)

Немногие из разделов медицины удостоились соб­ственного божества. Асклепий был богом всей меди­цины, а его дети - Махаон, Подалирий, Гигиея и Панацея - хотя и покровительствовали отдельным направлениям медицины, но были смертными людь­ми, а не богами*.

* Да и сам Асклепий, считавшийся сыном бога Аполлона, в действительности был сыном его любовницы Корониды и Исхия, смертного человека, и Асклепий был зачат во время мно­гочисленных отлучек Аполлона. °Смертность» Асклепия под­тверждает тот факт, что он был успешно умерщвлён Зевсом за попытки внедрить реанимацию как метод медицины ещё в древ­негреческие времена.

Лишь акушерство удостоилось собственной боги­ни, которую звали Илифия, или Эйлития (EiA.ema) и которая была дочерью Зевса и Геры. Культ Илифии отражён во многих древнегреческих мифах, из кото­рых следует, что она была весьма могущественной богиней и в её власти было сделать роды сладост­ными и быстрыми или - наоборот - мучительными, долгими и трагическими.

Надо полагать, что акушерство выделилось из ме­дицины раньше, чем другие специальности, не пото­му, что имело собственную богиню, тем более, что многие современные акушеры и не подозревают о её существовании и, видимо, только поэтому не молят­ся ей, а приглашают в трудных ситуациях старших или более опытных специалистов. Акушерство рано выделилось из медицины в силу своей броской спе­цифики, видимой и слышимой в ходе родов, а также в силу многочисленных несчастий, которые слишком часто сопровождали естественный акт родов. Кровотечения и родильная горячка, экламптические судо­роги и гибель ребёнка в родах, а также многие дру­гие осложнения, связанные с беременностью и рода­ми, выделили акушерство в самостоятельную специ­альность за многие десятилетия до появления невро­логии, узких специальностей в клинике внутренних болезней и в хирургии, анестезиологии и интенсив­ной терапии и др.

Более раннее выделение акушерства как самосто­ятельной специальности способствовало углублению врачей в проблемы акушерской физиологии и пато­логии, разработке новых диагностических приёмов, терапевтических и профилактических методов, свое­временному распознаванию, предупреждению и ус­пешной ликвидации многих акушерских несчастий, упомянутых выше.

Однако, наряду с несомненными достоинствами ран­него выделения акушерства в самостоятельную спе­циальность, надо отметить и некоторые отрицатель­ные следствия такого выделения. Сужение задач, сто­ящих перед врачом, посвятившим себя акушерству, поневоле сузило и медицинский кругозор многих из них. Это является естественным следствием профилизации в медицине вообще, а отнюдь не специфи­ческой чертой акушерства.

Как и в других медицинских специальностях, в акушерстве происходит дальнейшее дробление: раз­деление на акушеров и гинекологов, выделение неонатологов — это объективная реальность современно­го здравоохранения, и такая тенденция несомненно будет продолжаться. Она есть и в анестезиологии, специальности более молодой, чем акушерство, но уже имеющей собственные задачи, методы, теорию и даже традиции.

Можно ли смотреть на какую-либо медицинскую специальность глазами другого специалиста?

Этот риторический вопрос естественен для книги, которая называется «Акушерство глазами анестезио­лога». Полагаем, что смотреть на другую специаль­ность может любой врач, проявляющий любознатель­ность и стремящийся расширить свой кругозор. Но смотреть не означает видеть, а тем более - осоз­навать. Между тем, видение и - главное - осозна­ние, достоинств и недостатков «чужой» специальнос­ти необходимо другому специалисту потому, что в чужом и непонятном деле больше бросаются в глаза и достоинства (нередко кажущиеся), и недостатки (чаще всего преувеличенные). Они есть и в «родной» специальности, но к ним притёрлись, привыкли, и потому они замечаются меньше. Смотреть глазами другого специалиста на смежную специальность полезно: это, позволяет лучше познать её, усовершенствовать собственную и обменяться со смежниками взглядами на общие для двух специальностей проблемы. А улуч­шать свою специальность на основании такого обме­на будут они сами, «чужие», хотя и смежные специ­алисты, если посчитают это необходимым.

В медицине критических состояний, куда анесте­зиология входит всегда и целиком, а акушерство – по ситуационной необходимости, такой взаимоосмотр особенно важен. Критические состояния, связанные с акушерскими проблемами, возникают и в родиль­ном зале, и в операционной, и в дородовой и после­родовой палатах. Следовательно, акушер и анестези­олог (или интенсивист*) в таких ситуациях поневоле должны стоять рядом. Но едины ли их взгляды на суть критического состояния и на методы выведения больной из него?

К сожалению, такое единство наблюдается далеко не всегда, и ничего удивительного в этом нет.

* В этой книге словом анестезиолог мы чаще всего обозна­чаем представителя объединённой специальности медицина кри­тических состояний, которая раньше была представлена глав­ным образом анестезиологией-реаниматологией. Профилизация этой новой специальности и её общие проблемы рассмотрены в I томе «Этюдов критической медицины».

Поскольку мы часто будем отсылать читателя к первым двум томам, приводим их выходные данные: «Этюды критической медицины»

• т.1: А.П.Зильбер. Общие проблемы. -Петрозаводск:Изд-во ЛГУ, 1995. -360 с.

• т.II: А.П.Зильбер. Респираторная медицина. -Петрозаводск: Изд-во ПГУ. 1996. - 488 с.

Анестезиологи и акушеры принадлежат к разным специальностям, а ведь даже внутри каждой из них нет единства взглядов между представителями раз­ных анестезиологических или акушерских школ. Ка­кое уж тут всеобщее согласие у постели больной или у операционного стола!

Однако, работать и достигать успеха в ведении больных, находящихся в критическом состоянии, без гармонии во взглядах разных специалистов невозможно. И надо, чтобы такая гармония достигалась не на взрыве эмоций, сопровождающих критическую ситу­ацию, а заранее - в ходе плановых дискуссий, учёбы и разборов*.

* Не путать с разборками из уголовного жаргона, к которым, благодаря средствам массовой информации, становится всё более привычным русское ухо и которые - к глубокому сожалению авторов - нередко больше соответствуют давнему и доброму смыслу слова разбор.

Эта книга, входящая в многотомник «Этюды кри­тической медицины», имеет главной целью прояс­нить позицию и взгляды анестезиологов и интенсивистов, работающих бок о бок с акушерами в ро­дильных домах и отделениях больниц. Анестезиоло­ги ни в коем случае не собираются учить акушеров ведению больных, у которых критическое состояние связано с акушерской патологией. Она написана для анестезиологов не в меньшей, а может быть даже в большей степени, чем для акушеров.

Анестезиологи должны осмыслить приложение сво­их знаний по анестезиологии и реаниматологиии к специфике акушерства, а акушеры - познакомиться со взглядами анестезиологов. Не обязательно, чтобы аку­шеры полностью уверовали в эти взгляды, но они должны хотя бы узнать, чем эти взгляды обоснованы. Тогда, возможно, родится истина, удовлетворяющая обе специальности. Самая лучшая в мире акушерка не в силах родоразрешить небеременную женщину**, и взаимное оплодотворение идеями акушерства и анес­тезиологии может только помочь поиску истины.

** Эти слова приписывают Сократу (470-399 г. до н.э.), ко­торый был сыном акушерки и, видимо, хорошо знал основную идею этого тезиса.

Вероятно, было бы лучше, если бы такую книгу написали не два анестезиолога, а акушер и анесте­зиолог, исповедующие единый взгляд на все подня­тые в книге проблемы, и не находящиеся в служеб­ной или субординационной зависимости друг от дру­га, но где их найти? Авторы не тешат себя мыслью, что после прочтения этой книги появится множество таких специалистов-единомышленников, но иногда сбы­ваются и более абсурдные мечты.

Эта книга не должна рассматриваться как систе­матизированный учебник по анестезиологии в аку­шерстве. Пожалуй, она вполне соответствует идее этюдов как их понимают авторы и как это изложе­но в Предисловии к I тому «Этюдов». В книге рас­сматриваются те важные и трудные акушерские про­блемы медицины критических состояний, которые ав­торы знают лучше или в которых взгляды акушеров и анестезиологов особенно противоречивы. Главная цель книги - обсудить клинико-физиологические ос­новы критических состояний в акушерстве в таком ключе, который даёт возможность акушерам и анес­тезиологам не просто смотреть на работу партнёра в качестве равнодушного наблюдателя (и тем более – яростного противника), а видеть рациональное зерно в действиях смежника и понимать суть и пользу та­ких действий для наших больных, задавив собствен­ные амбиции*.

* О смысле термина амбиции см. т.1 «Этюдов критической медицины», с.9-10 и 21.

Глава 1 СИСТЕМА КРОВИ И КРОВООБРАЩЕНИЕ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ

Беременность вызывает в системе кровообраще­ния многообразные изменения, предназначенные обес­печить нормальное развитие плода и безопасные роды. В третьем триместре беременности скорость кро­вотока в матке составляет 700-800 мл/мин, и матку в этом периоде беременности даже называют «пери­ферическим сердцем». Во время родов вследствие сокращения матки в сосудистое русло с каждой схват­кой выбрасывается 300-500 мл крови. В результате этой «маточной аутотрансфузии» резко увеличива­ется преднагрузка, что приводит к увеличению сер­дечного выброса на 80% [72]. Во время операции кесарева сечения большой объём крови из маточных сосудов в результате быстрого сокращения матки пе­ремещается в сосудистое русло, вызывая резкую пе­регрузку правых отделов сердца. Однако, увеличение преднагрузки и объёма внутрисосудистой жидкости происходит не только в родах, оно является одним из основных проявлений адаптационных механизмов на протяжении всей беременности.