Постуральные изменения механики дыхания у больных преэклампсией

Таблица 2

Тесты	сидя	бок	КЛП	лёжа
ЖЕЛВЫД	3.97 ±0.6	3.7 ± 0.57	4.03 ± 0.54	3.74 ± 0.65
ФЖЕЛ	4.04 ± 0.59	3.86 ±0.61	4.16 ±0.55	3.88 ± 0.59
ОФВ1	3.33 ± 0.47	3.13 ±0.45	3.35 ± 0.46	3.14 ±0.45
ОФВ/ЖЕЛ	83.4 ±7.37	83.9 ± 7.67	79.3 ± 12.3	84.8 ±8.52
OOB1/ФЖЕЛ	83.3 + 4.42	81.5 ±4.78	80.8 ± 4.76	81.9 + 5.37
ПОС	6.78+1.13	6. 18 ±0.95	6.66 ± 1.12	6.26 + 0.98
МОС25	6.32± 1.18	5.89 ± 0.99	6.36 ± 1.16	5.96 ± 1.0
MOC50	4.51 ±0.91	4.16 ±0.83	4.25 ± 0.94	4. 15 ±0.92
МОС75	1.64 ±0.39	1.44 ±0.42	1.52 + 0.43	1.44 ±0.4
СОС25-75	3.72 ±0.73	3.37 ±0.71	3.53 ± 0.79	3.37 + 0.73
СОС75-85	1.07 + 0.33	0.93 ±0.32	0.99 + 0.33	0.93 ± 0.3

Таким образом, у здоровых беременных в третьем триместре постуральные реакции механики дыхания весьма выражены. Наиболее выгодным в функциональ­ном отношении оказалось коленно-локтевое положе­ние. В этом положении наблюдались наилучшие пока­затели жизненной ёмкости лёгких, форсированной жиз­ненной ёмкости и объёма форсированного выдоха за первую секунду и критерии, характеризующие прохо­димость самых мелких дыхательных путей. Причём это относится не только к здоровым беременным, но и к беременным с преэклампсией. Может быть, поп­робовать лечебные сеансы применения этого положе­ния у беременных в третьем триместре, особенно с преэклампсией, для улучшения функционального ап­парата вентиляции и лечения гипоксии плода?

Выявленное у больных с преэклампсией изменение параметров форсированного выдоха вне зависимости от положения тела, доказывает существование интерстициального отёка лёгких и дыхательных путей при этом осложнении беременности. В условиях интер-стициальной гипергидратации лёгкие становятся бо­лее жёсткими, поэтому при преэклампсии механичес­кие параметры лёгких оказываются менее подвержены постуральным изменениям.

Поскольку умеренное увеличение жидкости в интерстиции вообще характерно для беременности, целе­сообразно рассмотреть фундаментальные законы дви­жения жидкости в организме на примере отёка лёгких.

Уравнение Старлинга и отёк лёгких при беременности и родах

Во время беременности отмечается значительное увеличение объёма внутри- и внесосудистой жидкос­ти. Нарушение баланса распределения жидкости в организме сопровождает все критические состояния в акушерской практике, и от этого в значительной мере зависит не только материнская, но и перина­тальная смертность. Нам представляется важным рас­смотреть специфику баланса жидкости как при нор­мальной, так и осложнённой беременности, увязав это главным образом с проблемами дыхания, в част­ности с отёком лёгких.

* Е.Н.Starling (1866-1927), известный английский физиолог, автор трудов по физиологии кровообращения, лимфообразова­ния, пищеварительной системы. Автор учебника физиологии, выдержавшего множество изданий. В 1905 г. обосновал суть понятия гормон и ввёл этот термин.

Динамику баланса жидкости в организме описал Эрнест Генри Старлинг*, и в уравнение, предложенное им ещё в 1896 г., трудно даже сегодня добавить что-либо существенное. Беременность является удобной моделью для рассмотрения динамики сил фильтра­ции и абсорбции жидкости. Удобство состоит в том, что, будучи одним из вариантов нормального физио­логического состояния, беременность всегда сопро­вождается значительными изменениями всех состав­ляющих известного уравнения Э.Старлинга.

Он представил своё уравнение в следующем виде:

Q = К(Р_с – Pi) - r(р_с - р_i ), где

Q - транссосудистый ток жидкости, зависящий от равновесия сил, способствующих фильтрации [К(Р_c - Рi)] (это первая составляющая), и реабсорбции – [r(р_c - р_i)] (это вторая составляющая). У неберемен­ных женщин эти силы находятся в относительном равнодействии (рис. 7,А).

К - коэффициент фильтрации - это количество фильтрата, проходящего через 100 г ткани в минуту при увеличении давления на каждый мм рт.ст. Он за­висит от площади мембран, участвующих в обмене жид­кости. При беременности раскрывается более 16% ра­нее не функционировавших капилляров [181], что уве­личивает влияние первой составляющей уравнения Стар­линга, способствующей фильтрации (рис. 7,Б).

Рс - гидростатическое давление в капиллярах - при беременности увеличивается приблизительно на одну треть. Основная причина - изменение соотношения пре- и посткапиллярного сопротивления (рис. 7,Б).

На артериальном конце капилляра гидростатичес­кое давление преобладает над онкотическим, что служит основной причиной для перехода жидкости во внесосудистое пространство. В венозной части капилля­ра онкотическое давление преобладает над гидроста­тическим, способствуя реабсорбции. При беремен­ности на артериальном конце капилляра гидростати­ческое давление увеличено. За счёт этого увеличива­ется разница между гидростатическим давлением, спо­собствующим фильтрации жидкости в интерстици-альное пространство, и онкотическим, удерживаю­щим жидкость в сосудистом русле. В венозной части капилляра онкотическое давление превышает гидростати­ческое, способствуя абсорбции жидкости в сосудис­тое русло. Однако при беременности эта разница также снижается за счёт уменьшения коллоидно-ос­мотического давления (КОД) плазмы в результате гемодилюции. Таким образом, у здоровых беременных по сравнению с небеременными в венозной час­ти капилляра силы абсорбции в меньшей степени преобладают над силами фильтрации. Повидимому, в этом кроется одна из причин увеличения внесосудистого объёма жидкости во время беременности.

Рис. 7. Изменения баланса жидкости при нормаль­ной и осложнённой беременности (объясне­ния в тексте).

В нормальных условиях 10-15% внутрисосудистого объёма жидкости вмещают в себя лёгочные артерии, вены и капилляры, что составляет 500-750 мл. При беременности объём внутрисосудистой воды в лёгких увеличивается до 1200 мл, что значительно уменьшает существующий предел безопасности.

Pi - гидростатическое давление в интерстициальном пространстве - при беременности несколько уве­личивается.

r - коэффициент отражения - характеризует, на­сколько эффективно стенка капилляра может проти­востоять току белков через неё. Существуют значительные различия коэффициента отражения в лёгких и других тканях. Поэтому критические состояния у беременных, провоцирующие уменьшение коэффици­ента отражения, должны, как правило, сопровождать­ся ещё большей интерстициальной гипергидратацией и увеличением жёсткости лёгких. Мы исследовали рас­тяжимость системы грудная клетка-лёгкие у беремен­ных с преэклампсией и убедились, что это действи­тельно так [30].

р_с - онкотическое давление плазмы - несмотря на увеличение общей массы циркулирующего альбумина, снижается даже при нормальной беременности [268], что уменьшает влияние второй составляющей уравне­ния Старлинга и усиливает фильтрацию.

р_i - онкотическое давление в интерстиции его точный уровень при беременности пока не опреде­лён. Вероятно, оно ниже онкотического давления плазмы.

Анализ всех этих изменений позволяет сделать вывод о том, что уже сама беременность способствует уве­личению фильтрации жидкости в лёгочный интер­стиции и приводит к увеличению объёма внесосудистой воды в лёгких, создавая тем самым идеаль­ный фон для возникновения интерстициальной лё­гочной гипергидратации.

Если вся система действительно так несовершен­на, то почему при нормально протекающей беремен­ности отёк лёгких всё-таки является исключительно редким событием?

Существует важный механизм компенсации, кото­рый противостоит возникновению у беременных жен­щин генерализованных отёков, в том числе и отёка лёгких. Уменьшение коллоидно-осмотического давления плазмы сопровождается компенсаторным уменьшением коллоидно-осмотического давления в интерстиции, и этот фактор предупреждает возникновение отёка лёг­ких в третьем триместре беременности [203].

У здоровых беременных разница между р_с и p_t уменьшается (рис. 7,Б), и, следовательно, отёки бе­ременных можно объяснить в большей степени на­рушением коэффициента отражения, чем гемодилюцией и уменьшением КОД плазмы.

Преэклампсия начинается с относительного недозаполнения артериолярного русла [26]. Естественным ответом на это состояние является гиперкатехоламинемия, которая приводит к артериолоспазму и уве­личению тонуса прекапиллярных сфинктеров. Гене­рализованное поражение эндотелия сопровождается изменением r (рис. 7, В). Любой дисбаланс величин, составляющих уравнение Старлинга, в этой ситуа­ции может привести к развитию у этой категории беременных отёка лёгких.

По какому пути в дальнейшем может развиваться процесс? Клинико-физиологические механизмы отё­ка лёгких при беременности и родах зависят от того, какие составляющие (первая или вторая) уравнения Старлинга будут больше нарушены.

Существует по крайней мере три основных меха­низма отёка лёгких: увеличение гидростатического дав­ления в лёгочных сосудах, изменение проницаемости капилляров и уменьшение КОД плазмы. Если левый желудочек не способен прокачать приходящую к нему кровь, давление в левом предсердии повышается. Это ведёт к росту Р_с и повышенному поступлению жид­кости в интерстициальное пространство.

При повышении проницаемости сосудистой стен­ки (гипоксия, повреждение эндотелия и др.) от сте­пени нарушения коэффициента отражения (г) зави­сит, устремится ли инфузируемая жидкость в интер­стиции или пойдёт на увеличение внутрисосудистого объёма.

Проникновение избыточного количества жидкости в интерстиции приводит к увеличению Р₍. Если внешней компрессией повысить P_i; то жидкость должна ус­тремиться обратно в сосудистое русло и при нор­мально функционирующих почках её избыток будет успешно выведен. Несмотря на кажущуюся механис­тичность этих рассуждений, с отёчным синдромом успешно справляются при погружении в воду. Как показали наши исследования, при погружении в воду небеременных женщин и беременных в первом и во втором триместрах беременности увеличение объёма циркулирующей плазмы (ОЦП) составляет 4-6%, тогда как у беременных в третьем триместре ОЦП увели­чивается на 8-16% [89]. Этим подтверждается пред­положение о том, что объём интерстициальной жид­кости даже при нормальной беременности значительно повышен.

Если удалось убедить читателя, что не только преэклампсия, но и даже нормальная беременность яв­ляется прекрасным фоном для возникновения нару­шений баланса распределения жидкости в организ­ме, рассмотрим теперь условия, для возникновения отёка лёгких при беременности и родах, которые, к сожалению, мы сами часто создаём.