Периферическая нервная система

Общие принципы формирования: передние и задние корешки, соединяясь, образуют в меж позвоночном отверстии спинальний нерв, который делится на две смешанные веточки – переднюю и заднюю. Передние ветки в последующим создают нервные сплетения (шейное, плечевое, поясничное и крестцовое ,а также межреберные нервы), а задние ветки идут на иннервацию кожи и мышц задней поверхности шеи, спины и поясничной области. Из нервных сплетений уже создаются периферические нервы.

Синдромы поражения корешков и нервных столбов

Поражения передних корешков спинного мозга характеризируется наличием периферическогого типа парезов и параличей в зоне пораженных корешков (соответствующего миотома); возможная умеренная тупая боль в паретических мышцах (симпаталгичная миалгия).

Поражение задних корешков спинного мозга клинически проявляется настоящей стреляющей (ланцинирующей, как бы «проходжение импульса електрическогого напряжения») спонтанной болью, что усиливаются при движениях, в зоне дерматома и нарушениями в этой зоне всех видов чувствительности. На теле боль носит опоясывающий характер, в конечностях она иррадиирует по ходу нервных стволов. В области пораженных корешков болезненая пальпация паравертебральных точек, положительные симптомы «натяжения» корешков и периферических нервов. Иногда боль вызывает мышечные спазмы, рефлекторные контрактуры (чаще сгибательные). Сухожильные рефлексы, в рефлекторную дугу которых входят пораженные корешки, снижаются либо изчезают.

Кроме изолированного поражения передних либо задних корешков, возможно совместное поражение.

Поражение корешков конского хвоста (L2-S5) вызывает периферический парез ног с угасанием коленных, ахилловых и подошвенных рефлексов; анестезию на ногах, участки поражения кресцовой и ягодичной области; резкая корешковая боль в тех же зонах; положительные симптомы «натяжения» корешков и нервных стволов; нарушение функции тазовых органов по периферическому типу (истинное недержание), импотенция. В зависимости от разпространенности патологического процеса двигательные и чувствительные нарушения могут поражать ноги либо локализируются только в в дистальных отделах. Возможно также некоторая асиметрия нарушений при неполном поражении. При опухолях (невриномах) корешков конского хвоста отмечается обострение боли в горизонтальном положении больного - симптом корешковой боли положения ( Денди - Раздольського).

При поражении ствола спинномозкового нерва (мононеврит) розвиваются периферические параличи, нарушаются все виды чувствительности и выявляются вегетативно-трофические нарушения в зоне иннервации данного нерва.

Полирадикулоневритический синдром (множественное, чаще симметричное, поражение нервных стволов конечностей) характеризируются периферическим типом парезов и параличами, преимущественно в дистальнных отделах конечностей, с дистальными нарушениями чувствительности по типу «перчаток и носков», боль и парестезии по ходу нервных корешков и стволов, положительные симптомы натяжения, изчезновением сухожильных и кожных рефлексов в области поражения, иногда вегетативно-трофическими нарушениями (нарушениями трофики кожи и ногтей, повышенная потливость, похолодание и отек кистей и стоп).

Шейное сплетенние создается передними ветками С1-С4 спинномозковых нервов и размещено под m. Sternocleidomastoidea. От сплетенния отходят чувствительные, двигательные и смешанные нервы, которые иннервують кожу нижней боковой поверхности лица, латеральной и передней области шеи, ушной раковины, кожу затылка, диафрагму, плевру, перикард.

Поражения шейного сплетенния характеризируется болью в затылочной области, задней и боковой поверхности шеи и мочке уха. В этой зоне возможные нарушения чувствительности, болезненность в зоне розмещения сплетения.

Плечевое сплетение создают волокна передних веток С5-С8 и Th1 спинномозковых нервов. Оно имеет три пучка – верхний (С5-С6), средний (продолжение С7) и нижний (С8-Th1), которые размещены в надключичной ямке. Каждый из них дает передние и задние веточки, из которых в дальнейшем формируются вторичные пучки – латеральный, задний и медиальный, которые локализируются уже в подключичной ямке. Латеральный вторичный создается путем соединение передних веточек верхнего и середнего первичных пучков; задний – вследствии соединения задних веток всех первичных пучков; медиальный есть продолжением передних веток нижнего первинного пучка.

От плечевого сплетенния отходят короткие (размещенные в надключичной ямке) и длинные (размещенные в подключичной ямке) нервы.

Поражение плечевого сплетения (C5-Th1) дает периферический паралич мышц руки и нарушение всех видов чувствительности в зоне иннервации сплетения. Нередко на стороне поражения отмечается полный либо частичный синдром Горнера. При наличии явлений раздражения возникает постоянная боль, которая иррадиирует по всей руке и усиливается при движениях, есть болезненость при надавливании в области сплетения.

Рис. 6. Строение плечевого сплетения.

Рис. 7. Клиническая картина «верхнего» плечевого плексита (a, b) – Эрба-

Дюшена и «нижнего» плечевого плексита – Дежерин-Клюмпке.

Клиническая симптоматика зависит от локализации очага в области сплетения. При нарушении его верхнего первичного пучка (C5-С6) возникает верхний тип паралича (Ерба - Дюшенна), что характеризируется поражением мышц плечового пояса и проксимального отдела руки со снижением сухожильного рефлекса с двуглавой мышцы. Возможные чувствительные нарушения по внешней поверхности плеча и предплечия (Рис. 7).

Поражения нижнего и среднего первичнных пучков (C7-Th1) дает нижний тип паралича (Дежерин-Клюмпке). Парезы локализуются в дистальных отделах руки при сохранности функции мышц плечового пояса. Особенно поражаются сгибательнные мышцы пальцев и кисти. Исчезает карпо-радиальный рефлекс. Выпадает чувствительность на внутренней поверхности кисти, предплечия и плеча. Вазомоторные и трофические нарушения в дистальных отделах кисти, нередко встречается синдром Горнера (Рис. 7).

С нервов, что отходят от плечового сплетенния, более часто поражается подмышечный, срединный, локтевой и лучевой.

Поражение подмышечного нерва вызывает парез либо паралич дельтовидной мышцы з невозможностъю отведения руки до уровня плечевого сустава, выпадение чувствительности по внешней поверхности плеча.

Поражение лучевого нерва дает паралич разгибателей предплечья, кисти , пальцев, а также длинной мышцы, которая отводит большой палец и супинаторов, что внешне напоминает «свисающую кисть» с приведенным большим пальцем. Частично нарушается сгибание предплечья, угасает сухожильный рефлекс с трехглавой мышцы, снижается карпорадиальный рефлекс. Выпадает чувствительность на тыльной поверхности плеча, предплечья, частично кисти пальцев (тыльная поверхность I, II и половины III пальцев). При поражении нерва в нижней трети плеча сохраняются разгибание предплечья и чувствительность на плече и предплечьи. Поражение нерва на предплечьи вызывает паралич только разгибателей кисти и пальцев и выпадение чувствительности на их тыльной стороне.

Поражение локтевого нерва вызывает слабость ладонного сгибателя кисти; сгибателей V, IV и частично III пальцев; приведения и отведения этих же пальцев; противопоставление мизинца и приведение большого пальца. В связи с этим нарушается локтевое сгибание кисти; при сжатии руки в кулак V, IV отчасти III пальцы сгибаются недостаточно, невозможная оппозиция мизинца. Развивается частичная атрофия мышц предплечья и гипотенара. Из-за атрофии и слабости межкостных и червеобразных мышц пальцы разведены, формируется разгибательная контрактура в основных фалангах и сгибательная в концевых фалангах, особенно IV и V пальцев, большой палец отведен - кисть имеет вид «когтистой лапы». При поражении нерва в нижних отделах сохраняется сгибание кисти и концевых фаланг V и IV пальцев, но усиливается «когтистая» ее форма. Соответственно с зоной иннервации возникает выпаденние чувствительности: на тыльной поверхности - по ульнарному краю кисти и на V, IV а также половине III пальцев; на ладонной поверхности - также по ульнарному краю кисти, на V и половине IV пальцев. Иногда возникает боль, которая иррадиирует в мизинец и вазомоторно-трофические изменения.

Поражение срединного нерва: страдает частично в результате ослабления сгибания кисти в сочетании с поражением лучевого нерва, сгибание I, II и III пальцев, разгибание средних фаланг II и III пальцев, противопоставление большого пальца и сгибание его концевой фаланги, пронацию кисти. В связи с этим частично нарушается сгибание кисти (сохраняется только за счет ульнарного сгибания) и ее пронация; при сжатии руки в кулак не сгибаются I, II и частично III пальцы («рука акушера»), невозможна оппозиция большого пальца. Возникающие в результате атрофии тенара уплощение ладони, разгибание всех пальцев, приведение большого пальця к указательному обусловливает «обезьянью» форму кисти. При поражении нерва на уровне средний трети предплечия сохраняется пронация, сгибание кисти и средних фаланг пальцев, выпадение чувствительности на тыльно-лучевой поверхности кисти, I, II, III и половины IV пальца; также лучевой части ладони I, II и III пальцев. Для поражения срединного нерва особенно характерные вегетативно-трофические нарушения; при травмах часто возникает каузалгия.

Рис. 8. Вид кисти при нарушении серединного нерва (вверху) и локтевого нерва (фото).

Передние ветви и Th1- Th12 носят название межреберных нервов.

Верхние шесть нервов иннервируют мышцы грудной клетки, кожу боковой и передней поверхности груди, наружный лист плевры. Соответственно шесть нижних иннервируют мышцы и кожу живота, внешний лист брыжейки.

При поражении межреберных нервов возникает опоясывающая боль, которая усиливается при движениях, кашле, чихании, либо возникает синхронно с дыхательными движениями. Нарушается чувствительность в зоне данных сегментов по типу циркулярных полос. Возникает болезненость в паравертебральных точках, по ходу нервов под подмышечной линией, и в парастернальных точках. При поражении спинального ганглия в пораженном дерматоме могут возникать герпетические высыпания – опоясывающий лишай.

Поясничное сплетение создают передние ветки (Th12 - L4) сегментов. Размещается оно кпереди от поперечных отростков поясничных позвонков под большой поясничной мышцой (m. Iliopsoas, psoas major). Из-за значительного протяжения полное поражение сплетения встречается очень редко.

Поражения поясничного сплетения состоит из симптоматики поражения нервов, что отходят от сплетения - бедренный, запирательный и наружный кожный нерв бедра.

Поражения бедренного нерва при высоком размещении очага в полости таза - возникают нарушения сгибания бедра и разгибания голени, атрофия мышц передней поверхности бедра, выпадение коленного рефлекса, болезненость по середине паховой складки, позитивные симптомы «натяжения» Вассермана, Мацкевича, невозможность ходьбы по ступенькам вверх, бега, прыгания. Чувствительность нарушается на нижних 2/3 передней поверхности бедра и передне-внутренней поверхности голени. При низком уровне поражения бедренного нерва – изолированное поражение четырехглавой мышцы. При поражении запирательного нерва приведение ноги затруднено, невозможно наложение одной ноги на другую, затруднен также поворот ноги кнаружи. Чувствительные расстройства обнаруживаются на внутренней поверхности бедра.

Поражение латерального кожного нерва бедра: возникают расстройства чувствительности на внешней поверхности бедра. При раздражении нерва возникает гиперестезия либо парестезия в зоне иннервации, иногда сильная невралгическая приступообразная боль (болезнь Рота).

Крестцовое сплетение формуется из передних веток (L4-S2) сегментов, размещается в малом тазу на грушеобразной мышце.

Поражение крестцового сплетения характеризируется симптомами поражения исходящих от него седалищного и ягодичного нервов, а также заднего кожного нерва бедра. Наиболее часто встречаются поражения седалищного нерва и основных его ветвей – большеберцового и малоберцового нервов.

Поражение седалищного нерва (полное, высокое) дает паралич мышц, которые сгибают голень, паралич стопы и пальцев, свисание стопы, затрудненния при ходьбе, утрата ахиллового рефлекса, атрофию пораженных мышц, анестезию почти всей голени (кроме внутренней поверхности). Раздражение нерва обычно вызывает сильную боль по ходу нерва, резкую болезненность в точках Валле, анталгический кифосколиоз, вегетативно-трофические расстройства, часто - синдром каузалгии. При этом положительные симптомы натяжения Ласега, Минора, Сикара, Нери и др.

Поражение большеберцового нерва вызывает нарушение подошвенного сгибания стопы и пальцев, ротацию стопы наружу, невозможность стояния на носках, атрофию мышц голени, мышц стопы и западение межкостных промежутков с формированием «пяточной стопы», отсутствие ахиллова рефлекса; чувствительные нарушения на задней поверхности голени, на подошвенной поверхности стопы и пальцев. Встречаются также и вегетативно-трофические нарушения и каузалгия.

При поражении малоберцового нерва невозможно тыльное сгибание стопы и пальцев, внешнее отведение стопы, невозможность стояния на пятках. Развивается атрофия мышц передне-внешной поверхности голени; стопа свисает и повернута кнутри , что ведет к формированию «конской», или еквино-варусной стопы. При ходьбе больной высоко поднимает ногу («петушиная ходьба», или степпаж). Чувствительность нарушается на внешной поверхности голени и тыльной поверхности стопы. Боль не характерна.

При поражении ягодичных нервов нарушается разгибание бедра и фиксация таза, развивается атрофия ягодичнных мышц, формируется «утиная походка».

Поражение заднего кожного нерва бедра проводит к нарушению чувствительности на задней поверхности бедра и нижних отделов ягодиц.

A B

C

Рис. 9. Клинические проявления поражения малоберцового нерва (А) и нарушения походки при этом (С) – степаж; нарушения при поражении большеберцового нерва(В).