2. Первичная диагностическая гипотеза

На основании жалоб больной: боль в поясничной области с обеих сторон, повышение артериального давления до 180/110 мм рт ст, отёки голеней, стоп, периодические перебои в работе сердца, общая слабость, быстрая утомляемость; Анамнеза заболевания: считает себя больной с 1978 года, когда впервые начало повышаться артериальное давление (до 180-190/100 мм рт. ст. с периодичностью несколько раз в неделю). Неоднократно обращалась к участковому врачу по мере нарастания симптомов заболевания (появление боли в поясничной области, периодических перебоев в работе сердца, отёков голеней и стоп) Лечилась амбулаторно (из препаратов помнит только нифекард). Был поставлен диагноз: хронический тубулоинтерстициальный нефрит. Госпитализирована в связи с вновь возникшим повышенным АД (180/100 мм рт ст) и появлением отёков нижних конечностей около 2х недель назад.; и Анамнеза жизни: страдает ревматоидным артритом и сахарным диабетом 2 типа. Перенесла инсульт в 2012 году. Можно предположить диагноз заболевания: Артериальная гипертензия 3 степени, 4 группа риска. Осложнение основного диагноза: Хроническая болезнь почек

2. Объективное исследование

1. Общий осмотр

• Общее состояние: средней степени тяжести

• Положение: активное

• Сознание: ясное

• Телосложение: нормостеническое

• Рост. Вес тела:1,53 м, 56,5 кг Кожа: бледно-розового цвета, умеренной влажности, без патологических пигментаций и высыпаний, тургор кожи и эластичность в норме, расчёсов, язв, кровоизлияний, видимых опухолей нет.

• Видимые слизистые оболочки: нормального цвета.

• Подкожная жировая клетчатка: выражена умеренно, наблюдаются отёки нижних конечностей и пастозность лица.

• Лимфатические узлы, доступные пальпации: пальпируются одиночные подчелюстные и подмышечные, мягкие, не увеличены, безболезненны, подвижны, не спаяны между собой и с прилежащими тканями, кожа над ними без изменений.

• Осмотр головы, шеи: патологических изменений не наблюдается.

• Волосы: оволосение по женскому типу, очагового или генерализованного выпадения волос не отмечается.

2. Система органов дыхания:

а) Осмотр грудной клетки. Форма нормостеническая, симметричная, обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, с преобладанием грудного. ЧДД – 18 в минуту. Дыхательные движения нормальной глубины. Одышка отсутствует. Ритм дыхания правильный.

б) Пальпация грудной клетки. Грудная клетка эластична, безболезненна, голосовое дрожание проводится на обе половины грудной клетки равномерно.

в) Сравнительная перкуссия легких: ясный легочной звук над симметричными участками грудной клетки.

г) Топографическая перкуссия легких:

• высота стояния верхушек

Спереди:

слева - 3,5 см над ключицами

справа - 4 см над ключицами

Сзади:

слева - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

справа - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

• ширина полей Кренига

слева - 5 см

справа - 5 см

• Нижние границы легких

Топографические линии	Левое легкое	Правое легкое
окологрудинная	-	Верхний край VI ребра
среднеключичная	-	VI ребро
передняя подмышечная	VII ребро	VII ребро
средняя подмышечная	VIII ребро	VIII ребро
задняя подмышечная	IX ребро	IX ребро
Лопаточная	X ребро	X ребро
Околопозвоночная	На уровне остистого отростка XI грудного позвонка	На уровне остистого отростка XI грудного позвонка

• Активная подвижность нижнего края легких

Топографические линии	Левое легкое	Правое легкое
Среднеключичная	-	4 см
средняя подмышечная	6 см	6 см
Лопаточная	4 см	4 см

д) Аускультация легких, бронхофония. Везикулярное дыхание нормальное, выслушивается на всем протяжении легочных полей. Побочные дыхательные шумы отсутствуют. Бронхофония воспринимается в норме как невнятное бормотание.