- •I. Расспрос
- •2. Жалобы больного
- •3. Анамнез заболевания
- •4. Анамнез жизни
- •Первичная диагностическая гипотеза
- •Объективное исследование
- •1. Общий осмотр
- •2. Система органов дыхания:
- •4. Система пищеварения:
- •3. Система кровообращения:
- •5. Система мочевыделения:
- •6. Эндокринная система
- •7. Нервно-психическое состояние:
- •8. Костно-мышечная система:
- •Обоснование предварительного диагноза
- •V. План обследования больного
- •VI. Результаты лабораторных и инструментальных исследований. Заключения специалистов
- •I. Данные лабораторных методов исследования
- •II. Данные инструментальных методов исследования.
- •III. Консультации специалистов.
- •VII. Клинический диагноз, его обоснование
- •Дифференциальный диагноз.
- •VIII. План лечения больного
- •IX. Дневники
V. План обследования больного
а) ОАК
б) ОАМ. Анализ мочи по Нечипоренко. Анализ мочи по Зимницкому.
в) Биохимия крови: креатинин, мочевина, СРБ, АЛТ, АСТ, билирубин, липидограмма, К, Na, глюкоза.
г) Проба Реберга - Тареева
д) ЭКГ
е) ЭхоКГ
ж) УЗИ почек, надпочечников
з) Проба Фольгарда
и) Консультация ревматолога и невролога
VI. Результаты лабораторных и инструментальных исследований. Заключения специалистов
I. Данные лабораторных методов исследования
Общий анализ крови
Дата |
Эри 1012/л |
Лейк. 109/л |
Hb г/л |
ЦП |
Hct % |
Эо% |
П/Я |
С/Я |
Лимфоциты % |
Моно циты% |
СОЭ мм/ч |
01.10.13 |
4,53 |
5,6 |
134 |
0,9 |
37,3 |
4 |
4 |
62 |
22 |
4 |
23 |
10.10.13 |
4,5 |
5,3 |
140 |
0,9 |
38,2 |
4 |
2 |
60 |
29 |
2 |
17 |
Общий анализ мочи
дата |
Кол-во |
Цвет |
Прозр. |
Уд. Вес |
Реакц. |
белок |
сахар |
Ц.г. |
Эритр. |
Лейк. |
Эпит. |
Соли |
01.10.13 |
60 |
с/ж |
Непол. |
1010 |
Кисл. |
- |
- |
- |
- |
1-2х |
- |
- |
10.10.13 |
100 |
с/ж |
Непол. |
1020 |
Кисл. |
- |
- |
- |
- |
1-2х |
- |
- |
Анализ мочи по Нечипоренко (от 01.10.13): лейкоциты – 1250 в 1мл, эритроциты – 750 в 1мл, цилиндры – отсутствуют.
Анализ мочи по Зимницкому (от 01.10.13): суточное количество мочи составляет 70% выпитой жидкости, дневной диурез – 2/3 суточного, средняя относительная плотность порций – 1016.
Биохимический анализ крови:
Показатель |
01.10.13 |
10.10.13 |
О. билирубин (мкмоль/л) |
19,2 |
17,6 |
Прямой билирубин (мкмоль/л) |
5,1 |
4,9 |
Холестерин (ммоль/л) |
6,64 |
5,56 |
Креатинин (мкмоль/л) |
67 |
78 |
Мочевина (ммоль/л) |
5,4 |
4,3 |
Мочевая кислота (мкмоль/л) |
120 |
120 |
Калий (ммоль/л) |
5,6 |
5,3 |
Натрий (ммоль/л) |
134 |
141 |
Глюкоза (ммоль/л) |
6,31 |
6,1 |
AСТ |
32 Ед/л |
20 Ед/л |
АЛТ |
23 Ед/л |
25 Ед/л |
Проба Реберга-Тареева от 01.10.13: СКФ 78 мл/мин по формуле CKD-EPI.
Проба Фольгарда от 02.10.13: I порция – 1005, II – 1010, III – 1005.
II. Данные инструментальных методов исследования.
а) ЭКГ от 02.10.2013: ЧСС 78 в мин, частая одиночная экстрасистолия
б) УЗИ почек от 02.10.2013: УЗ признаки метеоризма, умеренных диффузных изменений паренхимы почек, кистозных образований паренхимы левой почки
в) ЭхоКГ: глобальная сократительная способность левого желудочка сохранена, фракция выброса 78%, умеренная гипертрофия стенок левого желудочка, левое предсердие не расширено, легочной гипертензии нет, давление в правом предсердии в норме.
г) УЗИ надпочечников: Надпочечники не визуализируются
