Занятие № 5

Тема: НАРУШЕНИЯ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА

Цель занятия:

• Формирование знаний вопросов этиологии и патогенеза типовых форм нарушений углеводного обмена.

• Формирование навыков применения теоретического материала при проведении патофизиологического анализа ситуаций, связанных с расстройствами углеводного обмена.

• Формирование навыков ведения дискуссии по вопросам темы

• Формирование навыков работы с животными при моделировании гипогликемической комы и выведении из нее

• Формирование навыков использования глоссария на 3-х языках

Задачи обучения:

• Сформировать знания вопросов этиологии, патогенез, типовых форм нарушений углеводного обмена

• Сформировать навыки применения медицинских терминов при разборе темы

• Совершенствовать навыки ведения дискуссии

Основные вопросы темы:

1. Нарушение переваривания и всасывания углеводов.

2. Нарушение синтеза и распада гликогена в печени. Понятие о гликогенозах.

3. Нарушение промежуточного обмена углеводов (гиперлактатацидемия, гипервируват-ацидемия), патогенез.

4. Гипогликемия, причины. Патогенез гипогликемической комы.

5. Гипергликемия, виды, механизмы развития.

6. Панкреатическая и внепанкреатическая недостаточность инсулина, механизмы развития.

7. Этиология и патогенез сахарного диабета I и II типов.

8. Патогенез диабетического синдрома. Патогенез диабетической комы.

9. Осложнения сахарного диабета. Патогенез макро- и микроангиопатий

10. Изменения в тканях зубочелюстной системы и полости рта при сахарном диабете

Методы обучения: дискуссия по основным вопросам занятия между учащимися с участием и под контролем преподавателя, выполнение эксперимента, обсуждение результатов эксперимента и ситуационных задач

Методы контроля: устный опрос, проверка выводов по результатам эксперимента и ситуационным задачам, тестирование.

Примерный хронометраж занятия

№	Этап занятия	Время
1	Организационная часть. Перекличка, знакомство с целями и задачами занятия, раздача демонстрационного материала	5 мин
2	Дискуссия по вопросам темы 1-5, выполнение задания № 1и 2	45 мин
3	Перерыв	10 мин
4	Дискуссия по вопросам 6-10	50 мин
5	Перерыв	10 мин
	Выполнение задания № 3 - кейс- стадии	35 мин
5	Тестирование	10 мин
6	Подведение итогов занятия, оценивание компетенций	5 мин

Практическая работа

Задание № 1. Составить таблицу влияния гормонов на углеводный обмен. При этом стимулирующее действие отметить (+), угнетающее (-), отсутствие эффекта (0). Объяснить патогенез гипер- и гипогликемических состояний при избытке или недостатке этих гормонов.

Гормоны	Гликогенолиз	Гликогенез	Гликонеогенез	Гликемия	Дополнительное влияния
Инсулин
Глюкагон
Адреналин
Глюкокортикоиды
АКТГ
СТГ
Тироксин

Задание № 2. Проанализируйте эксперимент по моделированию гипогликемической комы у мышей.

Методика: в опыт берут трех мышей. Двум мышам (№№ 1, 2) вводят по 1-2 единицы простого инсулина, помещают в банку. Контрольную мышь (№ 3) помещают в отдельную банку. Обе банки помещают в теплое место. Примерно через 40 минут у мышей №№ 1 и 2 появляются симптомы гипогликемической комы (необычная поза, учащенное дыхание, нарушение координации движений). У мыши № 3 состояние не меняется. Мыши № 1 внутрибрюшинно вводят 1,0 – 1,5 мл 10% раствора глюкозы. Через 2 минуты после введения глюкозы судороги прекращаются, дыхание восстанавливается. Мышь № 2 погибает.

1. Объясните патогенез гипогликемической комы.

2.Укажите причину гибели мыши № 2.

3.Обоснуйте патогенетическую терапию гипогликемической комы.

Задание №3 Кейс-стадии

Задача № 1.

У ученика 1-го класса на уроке физкультуры после забега на 100 м развился приступ слабости и судорог, которые затем самостоятельно купировались. Судороги повторялись при любой попытке физической нагрузки «взрывного характера». При этом физическое напряжение иного характера не вызывала приступов. Уровень глюкозы крови и секреция инсулина нормальные, уровень молочной кислоты после физической нагрузки не увеличивается. При окрашивании мышечных биоптатов и электронной микроскопии находят скопления гликогена между миофибриллами и под сарколеммой. В мышцах больных активность фермента фосфоризазы составляет менее 10% от нормы. После приступов слабости и судорог в моче определяется миоглобин. 

Вопросы:

• Какова вероятна причина приступов?

• Какие рекомендации можно дать больному?

Задача № 2.

У поступивших в клинику двух монозиготных близнецов грудного возраста обнаружены увеличение печени (гепатомегалия), сниженный уровень глюкозы плазмы крови (ГПК) натощак (гипогликемия), содержание ГПК в ответ на введение адреналина повышается не значительно, в печеночных клетках резко снижена активность фосфорилазы и повышено содержание гликогена.

Вопросы:

• Какой патологический процесс развился у близнецов? Обоснуйте ответ

• Каковы возможные причины этого патологического процесса?

• Каковы механизмы формирования данного патологического состояния гепатоцитов? Каков механизм развития гепатомегалии, гипогликемии и слабого гипергликемического эффекта на введение адреналина?

Задача №3.

Обследуемый голодал в течение 10 дней (голодание с водой). Ежедневно в крови определялась концентрация глюкозы, которая в течение периода голодания оставалась в пределах нижней границы нормы.

Объясните механизм поддержания нормогликемии в организме голодающего.

Задача № 4.

У больного в крови выявлена гипогликемия, увеличение С-пептида. При ультразвуковом исследовании внутренних органов обнаружено новообразование в поджелудочной железы.

Для какого заболевания характерны эти изменения. Ответ обоснуйте

Задача № 5.

При обследовании больного А., концентарция глюкозы крови натощак 7,26 ммоль/л. Уровень С-пептида повышен. Концентрация инсулина повышена. Гликолизированный гемоглобин повышен.

• Что такое С-пептид и гликолизированный гемоглобин?

• Какова их диагностическая ценность?

• О каком заболевании можно думать?

Задача № 6.

Больная С., 18 лет, обратилась к врачу с жалобами на сильную слабость, ощущение сухости во рту, жажду, частые мочеиспускания и судороги в икроножных мышцах, исхудание, фурункулез. При обследовании было обнаружено: температура тела больной - 37,2 °С, в легких дыхание везикулярное, пульс -80 в минуту, АД - 120/80 мм рт.ст., живот мягкий, безболезненный, на спине и лице фурункулы.

• Каков предположительный диагноз заболевания?

• Какие дополнительные исследования необходимо провести?

• Каков механизм клинических проявлений заболевания?

Задача № 7.

В стационар по скорой помощи доставлена больная М., 27 лет, без сознания. По словам родственников, страдает сахарным диабетом в течение 6 лет. Утром, в день госпитализации, после введения инсулина больная стала проявлять беспокойство, агрессивность, а затем потеряла сознание. Кожа влажная, покрыта липким потом, лицо бледное. Тонус мышц повышен, отмечаются тонические и клонические судороги. Пульс - 100 в минуту. АД не удается измерить из-за резких судорог. Тоны сердца приглушены. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Содержание глюкозы в крови - 2,1 ммоль/л. После внутривенного вливания 1000 мл 5% раствора глюкозы больной стало значительно лучше.

• Как можно охарактеризовать состояние пациентки?

• Что является основным звеном его патогенеза?

• Какой клинический тип сахарного диабета можно предположить у данной больной?

Задача № 8.

Пациент 60 лет доставлен в приёмное отделение больницы в бессознательном состоянии. Из опроса родственницы, сопровождавшей его, выяснилось, что пациент длительное время страдает СД, принимал небольшие дозы пероральных сахаропонижающих средств, жаловался на постоянную жажду и частое обильное мочеиспускание. Объективно: кожные покровы сухие, тургор кожи и тонус глазных яблок снижены, дыхание частое, поверхностное, пульс — 96, АД — 70/50 мм рт.ст., периодически наблюдаются судорожные сокращения мышц конечностей и лица.

Экспресс‑анализ крови выявил значительную гипергликемию (17 ммоль/л, рН –7,32, МК — 5,2 ммоль/л (норма 0,5-2,0ммоль/л)

Вопросы:

• Какое состояние развилось у пациента? Ответ аргументируйте.

• Каковы основные звенья патогенеза этого состояния? Какие из имеющихся у пациента симптомов подтверждают Вашу версию

• Каковы принципы терапии этого состояния? Ответ обоснуйте.

Задача № 9.

Больная инсулинозависимым сахарным диабетом поступила в больницу в коматозном состоянии. Оцените состояние КОС до и после лечения инсулином и гидрокарбонатом натрия. Надо ли продолжить лечение гидрокарбонатом натрия и почему?

Норма	До лечения	После лечения
рН 7,35-745 рСО2 35-45 мм рт. ст. SB 20-27 ммоль/л АВ 19-25ммоль/л ВВ 40-60 ммоль/л ВЕ +2,5; - 2,5 ммоль/л	рН 7,3 рСО2 25мм рт. ст. SB 14 ммоль/л АВ 17ммоль/л ВВ 30 ммоль/л ВЕ - 14 ммоль/л	рН 7,44 рСО2 45 мм рт. ст. SB 30 ммоль/л АВ 27ммоль/л ВВ 52 ммоль/л ВЕ +4 ммоль/л

Задача № 10.

У пациента, находящегося в коматозном состоянии, были выявлены следующие лабораторные показатели: уровень глюкозы крови 55, 5 ммоль/л. Осмоляльность пламы повышена, рН крови 7,4. Лактат крови 1, 3 ммоль/л.

• О каком заболевании можно думать?

• Каков механизм развития комы?

Задача №11.

Больной К., 25 лет, обратился к стоматологу с жалобами на боль при приеме сладкой / кислой, холодной горячей пище, подвижность зубов, сухость во рту. При объективном обследовании выявлено: отложение зубного камня, запах ацетона изо рта, язык покрыт белым налетом, шейки зубов обнажены, сухость во рту. В крови гипергликемия. Выставлен диагноз: сахарный диабет, пародонтит.

• Укажите патогенез диабетического синдрома. Объясните механизм симптомов при сахарном диабете

• Укажите механизмы развития микро- и макроангиопатий у больных сахарным диабетом

• Объясните механизмы развития пароднтита у данной больной