Примерный хронометраж занятия

№	Этап занятия	Время
1	Организационная часть. Перекличка, знакомство с целями и задачами занятия, раздача демонстрационного материала	5 мин
2	Дискуссия по вопросам 1- 4.	45 мин
3	Перерыв	10 мин
4	Дискуссия по вопросам 5-8	35 мин
5	Тестирование	10 мин
6	Подведение итогов занятия, оценивание компетенций	5 мин

Глоссарий

Печеночная недостаточность- нарушение одной или нескольких функций печени, возникающее вследствие острого или хронического повреждения гепатоцитов

АЛТ, АСТ – аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза - маркеры повреждения гепатоциттов

ALT AST - alanine aminotransferase aspartate aminotransferase are markers of hepatocyte injury

Австралийский Аг – показатель инфицированности человека гепатитом В, маркер острого и хронического гепатита, находится в составе липопротеидной оболочки вируса гепатита В

HBsAg – hepatitis B virus surface antigen, marker of acute and chronic hepatitis B, it is situated within lipoprotein membrane of hepatitis B virus

Прямой билирубин – коньюгированный билирубин – диглюкоронид билирубина, растворим в воде

Непрямой билирубин – неконьюгированный билирубин, нерастворим в воде, токсичен

Щелочная фосфатаза , γ –глютамил транспептидаза - маркеры холестаза

Гинекомастия – увеличение молочных желез у мужчин

Gynecomastia- Enlargement of the gland tissue of the male breast.

Пальмарная эритема – расширение капилляров ладоней, связанное с увеличением эстрогенов

Palmar erythema – dilation of palmar capillaries due to excessive concentration of estrogens

Синдром Портальная гипертензии - комплекс расстройств, развивающихся при нарушении кровотока в портальных сосудах, печеночных венах или нижней полой вене и последующего повышения давления в системе воротной вены

Portal hypertension syndrome - сomplex of symptoms appeared at disorders of blood circulation at portal vessels, hepatic veins, vena cava inferior followed by increased blood pressure in the system of portal vein

Синдром Жильбера- наследственное заболевание, характеризующееся нарушением захвата и транспорта непрямого билирубина из крови

Gilbert’s syndrome - defect in the capacity of the cell to trap and absorb bilirubin

Синдром Криглера – Наджара - наследственное заболевание, характеризующееся нарушением коньюгации билирубина вследствие дефицита глюкоронил трансферазы

Crigler-Najjar syndrome- the inability of the cell to conjugate bilirubin because of a deficiency in glucuronyl transferase

Синдром Дабина-Джонсона - наследственное заболевание, характеризующееся нарушением экскреции прямого билирубина из гепатоцитов в желчные капилляры

Dubin-Johnson syndrome-. problems in the transfer and excretion of bilirubin glucuronide into the biliary canaliculi

Бауыр жеткіліксіздігі –гепатоциттердің жедел және созылмалы зақымдануына байланысты бауырдың бір немесе бірнеше функциясының(қызметінің) бұзылыстары. Печеночная недостаточность-нарушение одной или нескольких функций печени, возникающее вследствие острого или хронического повреждения гепатоцитов

АЛТ, АСТ – аланинаминотрансфераза, аспартат аминотрансфераза –гепатоциттердің зақымданғанын көрсеткіш белгі(маркер – фр. marqueur).

Австралиялық Ar- адам денесін гепатит В жұқтырғаны туралы көрсеткіш белгі, жедел және созылмалы гепатиттің маркері, ол гепатит В вирусының липопротеидтік қабығының құрамына кіреді.

Тура билирубин – байланыстағы билирубин – билирубиннің диглюкориниді, суда ериді.

Тураемес билирубин – байланыссыз (бос) билирубин, улы зат, суда ерімейді.

Сілтілі фосфатаза – y – глютамил транспептидаза – холестаздың маркері.

Гинекомастия – Еркектерде емшектің үлкейуі.

Палмарлық эритема – эстрогендердің ұлғаюына байланысты алақандағы капиллярлардың кеңеюі.

Palmar erythema – dilation of palmar capillaries due to excessive concentration of estrogens

Порталды гипертензия синдромы –қақпалық қан тамырларындағы, бауыр венасындағы және төменгі қуыс веналардағы қанайналым бұзылыстарының нәтижесінде дамитын бауырдың қақпалы вена жүйесінің гипертензиясына әкелетін күрделі патология (өзгеріс).

Жилбер синдромы – қандағы тураемес билирубинді қамту мен тасымалдаудың бұзылыстарымен көріністегі тектік ауру.

Криглер-Наджар синдромы – глюкоринил трансферазаның тапшылығынан билирубиннің байланысу қабілетінің бұзылысына әкелетін тектік ауру.

Дабин-Джонсон синдромы – тура билирубиннің гепатоциттерден босап өт капиллярларына түсуінің бұзылысына әкелетін тектік кесел.

ЛИТЕРАТУРА:

Основная

1. Патофизиология: Учебник для мед.вузов под/ред В.В. Новицкого и Е.Д. Гольдберга О.И. Уразовой- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2т., 2009.- С.-357-361

2. Патологическая физиология: Учебник п/р Н.Н.Зайко и Ю.В.Быця. – 2-е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2004. – С. – 484-486 494-516

3. Патофизиология. Основные понятия.: учебное пособие. Ефремов А.В.– М., 2008.– С. 153-172

Дополнительная

4. Патофизиология в схемах и таблицах: Курс лекций: Учебное пособие. Под ред. А.Н.Нурмухамбетова. – Алматы: Кітап, 2004. – С. 212 – 221

5. Патофизиология: Учебник для мед.вузов под/ред В.В. Новицкого и Е.Д. Гольдберга - М.: Томск., 2006.- С. 560-562; 576 - 595

6. Литвицкий П.Ф. Патофизиология: Учебник: в 2 т. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2003. – Т. 2. С– 256-257; 273-291

7. Джозеф М. Хендерсон. Патофизиология органов пищеварения. Пер. с англ. – М. – СПб.: Бином – Невский диалект, 1997. – С.-165-224

КОНТРОЛЬ (выполнение тестовых заданий)

Варианты тестовых заданий составлены на основе сборника «Тестовые задания по патологической физиологии»./под ред Т.П. Ударцевой и Н.Н. Рыспековой. -Алматы, 2007.-С. 376-400

СРСП

ФОРМИРОВАНИЕ ПРАКТИЧЕСКИХ НАВЫКОВ ПО ПАТОФИЗИОЛОГИИ СИСТЕМЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Цель занятия:

• Формирование практических навыков интерпретации клинико-лабораторных данных при нарушениях функции системы пищеварения и печени, правовых компетенций и навыков самосовершенствования

Задачи обучения

• Сформировать практические навыки интерпретации клинико-лабораторных данных при анализе ситуационных задач по нарушению функции органов пищеварения

• Закрепить знания правил работы с лабораторными животными (Приказ МЗ РК № 697 от 12.11.2009)

• Совершенствовать коммуникативные навыки работы в группе

Форма проведения: работа в малых группах: выполнеие эксперимента, кейс-стади, заполнение немых таблиц, решение кроссворда, эссе по заболеваниям полости рта, приводящих к нарушению пищеварения (какриес, нарушение прикуса, сиалоаденит, сиалолитиаз, воспаление височно-нижнечелюстного сустава)

Задание 1.

Решение ситуационных задач

Задача № 1.

Мужчина в возрасте 32 лет обратился к врачу с жалобами на затруднение глотания, появившееся 4 года назад. Через 2-3 с после проглатывания твердой пищи он отмечает чувство сдавливания в области над грудиной. В первое время эти ощущения были редкими, но в последний год стали постоянными и появляются при каждом приеме пищи. При расспросе выяснилось, что больше года больного беспокоят «булькание» в груди и кашель после пробуждения. Эти нарушения уменьшаются после того, как он выпивает воду. Пациент отрицает наличие ощущения удушья или чувства усталости во время еды, регургитацию через нос и рот, боли в горле, изжогу, снижение массы тела, желудочно-кишечные кровотечения. У больного нет повышенной болезненности мышц, изжоги, ни у него ни у его родственников не было системных коллагенозов. Данные объективного обследования, а также лабораторных исследований, включающих общий анализ крови, СОЭ, уровни глюкозы, креатинина и ферментов печени и крови, в пределах нормы.

1. С чем связаны расстройства глотания: с нарушением функции глотки или пищевода?

2. Какое дальнейшее обследование нужно провести?

3. Что выявит рентгенограмма? (запросите данные у преподавателя) Обнаружена выраженная дилатация пищевода, видны остатки пищи в пищеводе, гладкое сужение пищевода в дистальных отделах без наличия локальных дефектов в пищеводе и желудке.

4. Каков патогенез нарушения глотания у данного больного?

Задача № 2.

Провести патофизиологический анализ желудочной секреции у больных А., Б., и В. по показателям, приведенным в таблице.

	Условия	Объем мл	Общая кислотность	Свободная НСl	Связанная НCl	Пепсин мг%
			Титрационные единицы
норма	Натощак (Н)	не более 50	до 40	до 20	-	0 -21
	Базальная секреция (БС)	50 -100	40 -60	20 - 40	10 -15	20 -40
	Стимулируемая секреция (СС)	50 -100	40 -60	20 - 40	10 -15	21 -45
Больной А	Н	10	30	-	10	10
	БС	-	-	-	-	-
	СС	20	35	10	10	5
Больной Б	Н	100	60	30	20	15
	БС	120	80	60	10	30
	СС	140	100	50	30	50

1. К каким типам нарушений секреторной функции желудка относятся обнаруженные у больных А. и Б. отклонения?

2. Как изменится эвакуаторная функция желудка у данных больных?

3. Какое влияние на пищеварение в кишечнике могут оказать обнаруженные у данных больных нарушения желудочной секреции?

Задача № 3.

Пациент Д., 35 лет, поступил с жалобами на сильные приступообразные боли (чувство жжения) в эпигастральной области, возникающие через 2-3 часа после приема пищи; в последнее время боли стали сопровождаться тошнотой и иногда рвотой. Рвота приносит облегчение. Боли появляются также ночью. После приема пищи боль исчезает.

Пациент эмоционален, раздражителен, много курит и злоупотребляет алкоголем.

На основании жалоб, а также результатов обследования пациента был поставлен диагноз «язвенная болезнь» двенадцатиперстной кишки и назначено соответствующее лечение.

1. Какие исследования были назначены пациенту для постановки диагноза? (Рентгенография, эндоскопия, выявление Helicobacter pylori)

2. Какие факторы агрессии могли вызвать язвенную болезнь у данного больного? Какие механизмы лежат в основе их повреждающего действия?

3. Каковы причины развития боли и чувства жжения в эпигастральной области? (

4. Ваши рекомендации по лечению данного больного.

Задача № 4

Больная М., 20 лет поступила в клинику с жалобами на слабость, одышку при физической нагрузке, чувство парестезии в конечностях. Из анамнеза выснено, что у нее удалена часть тонкой кишки по поводу перфорации кишечника (осложнение неспецифического язвенного колита - болезни Крона). Анализ крови: содержание гемоглобина 100 г/л, в мазке крови определяются эритроциты диаметром 12 мкм, анизоцитоз, пойкилоцитоз, большие гиперсегментированные нейтрофилы. Какая анемия с наибольшей вероятностью могла развиться у данной больной? Ответ обоснуйте.

1. Бета-таласемия

2. Фолеводефицитная анемия

3. В12 дефицитная анемия

4. Железодефицитная анемия

5. Серповидно-клеточная анемия

Задача № 5

Больной в возрасте 56 лет жалуется на потерю массы тела (14 кг за 8 мес), кашицеобразный стул. На момент осмотра болей в животе нет, но из анамнеза известно, что два месяца назад больной отмечал боли в животе, иррадиирующие в спину. Такие боли продолжительностью примерно семь дней последние пять лет бывали у него регулярно два раза в год. Стул обычно кашицеобразный, иногда жирный. В период болей у больного не было кровотечений, лихорадки и озноба. У больного хороший аппетит, диеты не придерживается. Есколько лет назад было диагноститровано нарушение толерантности к глюкозе. Постоянно лекарства не принимает. Женат, работает в собственной фирме, выкуривает по одной пачке сигарет в день в течение последних 20 лет. Выпивает стакан вина ежедневно за обедом и 200 мл виски, 6 банок пива в выходные дни. Объективно: больной несколько гипотрофичен, отмечается уменьшение жира и объема мышц в височных областях, периферические лимфоузлы не увеличены. Обследование сердца и легких изменений не выявило. При пальпации живот мягкий, не вздут. Печень слегка увеличена, край гладкий. Селезенка не пальпируется. Ректальное обследорвание без патологии. Тест на скрытую кровь отрицательный

Данные лабораторных исследований:

Электролиты в норме, уровень глюкозы – 7 ммоль/л АСТ – 800 МЕ/л, АЛТ – 600 МЕ/л (в норме 400 МЕ/л); билирубин в норме; содержание амилазы и липазы повышено, альбумины – 30 г/л, Нв – 130 г/л, увеличен объем эритроцитов, тромбоциты 135х10⁹/л

Больной выделяет за сутки при употреблении 100 г жира 600 г каловых масс, содержащих 15 г жира (в норме выделение жира менее 7%)

На рентгенограмме брюшной полости кальцификаты в поджелудочной железе не определяются. При проведении УЗИ печени выявлено, что эхогенность диффузно изменена, это может свидетельствовать о развитии жировой дистрофии. При ретроградной холецистопанкреатографии наличия рака и камней не выявили. Изменены протоки поджелудочной железы: чередование расширений и сужений («симптом бус»)

1. О каком заболевании можно думать у данного больного?

2. Какова возможная причина развития заболевания?

3. Объясните патогенез клинических проявлений.

4. Ваши рекомендации по поводу лечения больного.

Задача № 6

Больной В. 46 лет поступил в клинику с диагнозом «Подозрение на рак поджелудочной железы». Масса тела 59 кг при росте 179 см; похудел за последний год на 14 кг. Стул 3–4 раза в сутки, обильный. Метеоризм. Язык обложен, аппетит значительно снижен. Болей в животе нет, температура тела нормальная.

В анамнезе: больной злоупотребляет алкоголем в течение 15–20 лет; 10 лет назад после очередного алкогольного эксцесса перенёс острый панкреатит (с госпитализацией); после этого ещё 2–3 раза были эпизоды сильных болей в животе, но к врачу не обращался, не лечился, диету не соблюдал, продолжал употреблять алкоголь.

В анализах, проведённых в клинике: гипергликемия 20,6 ммоль/л (371 мг%), глюкозурия 4% (при суточном диурезе 3–4 л), выраженная стеаторея, снижение в 5 раз по сравнению с нормой показателя максимальной активности трипсина при дуоденальном зондировании с использованием стимуляционного теста — в/в введения секретина и панкреозимина.

Результаты УЗИ и компьютерной томографии поджелудочной железы: диффузное уплотнение и неравномерность структуры железы, наличие в ней кальцификатов.

1. Оцените функциональное состояние поджелудочной железы у больного, приведя необходимые для этого доказательства

2. На основании оценки функций поджелудочной железы выскажите предположение о том, какие патологические процессы развились в поджелудочной железе и какова их возможная причина?

3. Какие дополнительные исследования следовало бы провести, чтобы с более высокой степенью вероятности подтвердить (или отвергнуть) предварительный диагноз у больного?

4. Могут ли предполагаемые Вами патологические процессы развиться в поджелудочной железе независимо друг от друга? А в анализируемом случае — могут ли они быть взаимосвязаны? Если да, то какова их наиболее вероятная последовательность возникновения?

5. Каким заболеванием (или какими заболеваниями), по Вашему мнению, страдает больной.

6. Как можно объяснить развитие столь значительного похудания больного за последнее время?

Задача № 7.

Больной К. 31 года доставлен в клинику машиной «Скорой помощи». При поступлении: пассивен, заторможен, апатичен, не всегда сразу и адекватно отвечает на вопросы. Язык обложен. Температура 36,5 °С. Кожные покровы и слизистые желтушны, на коже верхней части туловища имеются телеангиэктазии, отмечается эритема ладоней. Живот увеличен за счёт асцитной жидкости, что затрудняет пальпацию печени. Отмечаются отёки нижних конечностей. Граница левого желудочка сердца несколько увеличена. АД 160/95 мм рт.ст., ЧСС 90, пульс ритмичный.

Результаты лабораторного исследования крови:

Общий анализ крови: Нb 108 г/л; эритроциты 4,0´1012/л, лейкоциты 4,8´1012/л; СОЭ 35 мм в час

Биохимическое исследование крови:

общий билирубин 7,1 мг%; глюкоза 80 мг%; КТ (кетоновые тела) выше нормы

содержание мочевины снижено; протромбиновый индекс понижен;

активность холинэстеразы снижена

Австралийский Аг не обнаружен

1. Каковы механизмы развития указанных изменений структуры кожных сосудов и стойкой эритемы ладоней у пациента? Какие ещё симптомы обусловлены этим же эффектом?

2. Каковы варианты патогенеза портальной гипертензии и асцита? Какова роль асцита во вторичных нарушениях функций организма?

3. Есть ли признаки печёночной недостаточности? Если да, то каков механизм их развития?

4. С учётом клинических и лабораторных данных, о чём в большей степени можно думать: о сахарном диабете, остром воспалительном поражении печени, циррозе печени? Почему?

5. Какие дополнительные данные Вам необходимы для точного ответа на два последних вопроса?

Задача № 8

У больного жалобы на боли в правом подреберье, желтушность склер и кожи, кожный зуд. АД 90/60 мм рт.ст., ЧСС 60 в мин, прямой билирубин – 20мкмоль/л, общий белок 65 г/л, холестерин -10,5 ммоль/л, остаточный азот -20 ммоль/л, АСТ - 0,6 ммоль/ ч _˙ л., Алт – 0,8 ммоль/ ч _˙ л, щелочная фосфатаза - 0,5мколь/л. Моча темная, реакция на уробилиноген отрицательная. Кал обесцвечен, реакция на стеркобилиноген отрицательная. Определите вид желтухи, для которой характерны такие отклонения. Объясните патогенез наблюдаемых нарушений.

Задача № 9

У больного желтушность склер, слизистых кожи, кожный зуд, расчесы. В плазме крови общий билирубин – 39 мкмоль/л, прямой билирубин 17 мкмоль/л, общий белок – 56 г/л, альбумины – 25 г/л, глобулины – 31 г/л, протромбиновый индекс – 68%, холестерин – 3 ммоль/л, фосфолипиды – 1,1 ммоль/л, сахар – 3,1 ммоль/л, остаточный азот – 30 ммоль/л, аммиак – 55 мкмоль/л, мочевина - 2,5 ммоль/л, АСТ-0,52 ммоль/ ч _˙ л., Алт – 0,68 ммоль/ ч _˙ л, щелочная фосфатаза – 0,2 мкмоль/л. Моча темная, кал слабо окрашен. Определите вид желтухи, для которой характерны эти изменения, объясните их патогенез.

Показатели функции печени здорового человека

Общий билирубин – 8,0 - 20,0мкмоль/л Непрямой билирубин – до 16 мкмоль/л Прямой билирубин – 0,5 - 5,0 мкмоль/л АСТ – до 35 МЕ/л (до 0,45 ммоль/ч ˙ л) АЛТ – до 40 МЕ/л (до 0,68 ммоль/ч ˙ л) Щелочная фосфатаза 0,14–0,36мколь/л

Мочевина – 3,5 - 8,5 ммоль/л Холестерин общий – меньше 5,0ммоль/л Фосфолипиды – 1,95 – 4,9 ммоль/л Остаточный азот -14,28 – 28,56 ммоль/л Аммиак 21,4 - 42,8 мкмоль/л

Задание 2.	Исследовать общетоксичекое действие желчи на организм лягушки.
Задание		Указания к заданию
Лягушке ввести 1-2 мл желчи и поместить под стеклянный колпак. Через 15-20 мин исследовать двигательную активность, мышечный тонус, координацию движений, болевую чувствительность лягушки.		Желчь вводить в спинной лимфатический мешок, оттянув кожу на середине спины и направляя иглу сверху вниз. Для исследования подвижности и координации движений лягушку перевернуть на спинку и наблюдать, сумеет ли она возвратиться в естественное положение. Болевую чувствительность проверить, уколов лапку иглой

Задание 3.

Исследовать влияние желчи на ритм сердца лягушки

Методика:

а) Лягушку обездвиживают разрушением спинного мозга, прикрепляют к дощечке брюшком вверх. Вскрывают грудную клетку, освобождают сердце от перикарда. Подсчитывают число сердечных сокращений в минуту. Затем на сердце лягушки пипеткой наносят 2-3 капли раствора желчи и несколько раз, в течение 5 мин. сосчитывают число сердечных сокращений. Данные заносят в протокол.

б) После восстановления ритма на сердце лягушки наносят 2-3 капли раствора атропина, через 2-3 мин. вновь действуют раствором желчи и повторно определяют число сердечных сокращений. Результаты заносят в протокол, объясняют и делают выводы.

Схема протокола

Животное	Число сердечных сокращений
	Исх. состояние	через 2 мин.	через 3 мин.	через 5 мин.
Лягушка 1 Лягушка 2

ЛИТЕРАТУРА

Основная

1. Патофизиология: Учебник для мед.вузов под/ред В.В. Новицкого и Е.Д. Гольдберга О.И. Уразовой- М.: ГЭОТАР-МЕД, 2010 Т. 2., С. 386-424

2. Патофизиология: Учебник под/ред Литвицкого П.Ф.–М.: Гэотар-Медия. -2009.-С. 411-420

3. Патологическая физиология. Учебник, п/р Н.Н.Зайко, Киев, 2004г.- С. 494-516

4. Патофизиология: Учебник п/ред А.И. Воложина, Г.В. Порядина.- Т.3. –М.: «Академия», 2006.-С. 221-230

Дополнительная

4. Патофизиология в схемах и таблицах: Курс лекций: Учебное пособие. Под ред. А.Н.Нурмухамбетова. – Алматы: Кітап, 2004. – С. 212 – 221

5. Патофизиология: Учебник под/ред Литвицкого П.Ф.– в дух томах.М.: Гэотар-Медия. -2004.- т. 2 С. 273-291

6. Патофизиология: Учебник для мед.вузов под/ред В.В. Новицкого и Е.Д. Гольдберга.-Томск: Изд-во Том.ун-та, 2006.С.576 - 595

7. Патологическая физиология. Учебник п/р А.Д.Адо, М.А.Адо, В.И.Пыцкого, Г.В.Порядина, Ю.А.Владимирова.-М.Триада Х, 2000 С.539-547.

8. Джозеф М. Хендерсон. Патофизиология органов пищеварения. Пер. с англ. – М. – СПб.: Бином – Невский диалект, 1997. – С. 165-195