6.3 Орієнтуюча карта щодо самостійної роботи з літературою з теми заняття.

№№ п.п.	Основні завдання	Вказівки	Відповіді
1	2	3	4
1 2. 3. 4.	Визначити: етіологію, патогенез,класифікацію. АТП. Визначити клінічні варіантиАТП. Вивчити зміни лабораторних даних Ознайомитись з алгоритмом діагностичних данних	Знати визначеня АТП, фактори ризику, основні механізми порушення АТП. Знати чітко всі ознаки пурпури . Скласти дифдіагностику данного захорювання.

Тромбоцитопенічна пурпура (хвороба Верльгофа) - захворювання найчастіше імунного генезу, в основі якого, головним чином, лежить посилений розпад тромбоцитів із зниженням їх кількості у крові.

Етіологія. Етіологічними факторами можуть бути такі:

І Тромбоцитопенія внаслідок підвищеного пошкодження тромбоцитів:

1) Спадкові форми (внаслідок дефекту ферментів гліколізу чи циклу Кребса, що призводить до пошкодження мембрани тромбоцитів і скорочення їх життя - спостерігаються рідко).

2) Набуті форми:

а) імунні (алоімунні, трансімунні, гетероімунні, аутоімунні) - симптоматичні (системний червоний вовчак, хронічний активний гепатит, тощо) та ідіопатичні (при нез'ясованій причині). Найбільш часті аутоімунні - з утворенням антитіл

проти особистих тромбоцитів (при вірусних пошкодженнях); алоімунні та трансімунні спостерігаються переважно у новонароджених, гетероімунні - у дорослих (пошкодження тромбоцитів внаслідок вживання деяких лікарських речовин);

б)неімунні (механічне пошкодження тромбоцитів при гемангіомах, спленомегаліях різного походження, протезах клапанів серця).

ІІ Тромбоцитопенії внаслідок недостатнього утворення тромбоцитів (при гемобластозах, гіпо- і апластичній анемії, В12-дефіцитній анемії, гемолітичній анемії-нічній пароксизмальній гемоглобінурії).

ІІІ Тромбоцитопенії внаслідок підвищеного споживання тромбоцитів (обов'язкова складова частина ДВЗ- синдрому).

Патогенез. Підвищене руйнування тромбоцитів макрофагами селезінки пов'язано з фіксацією на поверхні тромбоцита антитіл (IgG), які продукуються лімфоїдною тканиною селезінки хворих і направлені проти антигенів особистих тромбоцитів. Внаслідок цього різко скорочується тривалість життя тромбоцитів (до декількох годин - в N - 7-10 днів). У відповідь на посилене руйнування тромбоцитів компенсаторно підвищується їх продукція в кістковому мозку в декілька разів. Про це свідчить підвищення в кісткому мозку кількості мегакаріоцитів і відсутність навколо тромбоцитів, що підтверджує їх підвищений вихід в кров'яне гирло ( але не про недостатнє їх відмежування).

Класифікація:

І Спадкове порушення тромбоцитопоезу:

1 У результаті редукованого мегакаріоцитопоезу (амегакаріоцитарні тромбоцитопенії):

-родинна конституційна панцитопенія (Фанконі);

-з аплазією променевої кістки;

-спадкова амегакаріоцитарна.

2 У результаті неефективного тромбоцитопоезу (мегакаріоцитарна тромбоцитопенія).

2.1Форми з домінантним успадкуванням:

-аномалія Мея-Гегліна;

-синдром Себастьяна;

-спадкова із захворюванням нирок;

-родинна без інших аномалій.

2.2Форми з рецесивним успадкуванням:

-синдром Віскотта-Олдрича;

-ізольована Х-хромосомальна тромбоцитопенія.

II Набуті порушення тромбоцитопоезу:

1У результаті редукованого мегакаріоцитопоезу:

-апластична анемія;

-мегакаріоцитарна аплазія;

-інфільтрація кісткового мозку (рак, лейкоз, злоякісна лімфома, мієломна хвороба)

- витіснення кісткового мозку (остеомієлофіброз, ретикульозні накопичення);

-іонізуюча радіація, мієлосупресивні медикаменти;

-субстанції, які гальмують утворення тромбоцитів;

-вірусні інфекції;

-пароксизмальна нічна гемоглобінурія.

2У результаті неефективного мегакаріоцитопоезу:

-дефіцит вітаміну В12, фолієвої кислоти;

-алкоголь.

33 невідомим патогенезом:

-циклічна тромбоцитопенія;

-ХНН.

-Тромбоцитопенії, зумовлені підвищеним руйнування тромбоцитів:

І Природжені тромбоцитопенії:

1Імунні:

- медикаментозні;

-алоімунна у новонароджених;

-у новонароджених, матері яких хворіють на імунну тромбоцитопенію.

2Неімунні:

-гемолітична хвороба новонароджених;

-недоношеність;

-внаслідок ЕРН-гестозу;

-внаслідок сепсису;

-внаслідок тромбозу ниркових вен;

-внаслідок синдрому Казабаха-Меррітт.

-II Набуті:

1Імунні:

-ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура (гостра і хронічна);

-післятрансфузійна тромбоцитопенія;

-медикаментозна;

-внаслідок анафілактичного шоку;

-внаслідок аутоімунної гемолітичної анемії;

-внаслідок СЧВ;

-внаслідок лімфом;

-внаслідок синдрому ТИ;

-внаслідок лікування антилімфоцитарною сироваткою.

2Неімунні:

-внаслідок сепсису;

-внаслідок ДВЗ-синдрому;

-внаслідок гемолітично-уремічного синдрому;

-внаслідок тромботичної тромбоцитопенічної пурпури;

-медикаментозні.

Клініка. На гостру аутоімунну тромбоцитопенічну пурпуру хво¬ріють переважно діти віком 2 — 9 років. Захворювання характеризуєть¬ся раптовим початком та швидким видужанням (до 6 міс). Виникненню клінічних проявів нерідко передує вірусна інфекція верхніх дихальних шляхів або травного тракту.

Клінічна картина характеризується появою на шкірі хворих ознак кровоточивості мікроциркуляторного типу у вигляді дрібноточкових петехій, невеликих синців, геморагічних висипань на слизовій оболонці ротової порожнини. Характерна кровоточивість слизових оболонок но¬са, ясен. Екхімози частіше локалізуються на передній поверхні тулуба, верхніх і нижніх кінцівок. Характерне утворення крововиливів великих розмірів у місцях ін'єкцій, виникнення геморагій у місцях стиснення шкіри комірцем сорочки, гумкою тощо. Лімфатичні вузли, печінка та селезінка при ідіопатичній тромбоцитопенічній пурпурі не збільшені.

Хронічна форма аутоімунних тромбоцитопеній (тривалістю понад 6 міс) частіше спостерігається у жінок віком від 20 до 40 років. Клінічні прояви розвиваються поступово, характерний хронічно-рецидивний або затяжний перебіг захворювання.

У жінок ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура проявляється ряс¬ними та тривалими менструаціями. Рідко спостерігаються крововиливи в склеру або сітківку, кровотечі з травного тракту, у жінок — крово¬виливи в яєчники (apoplexia ovarii), що клінічно симулює позаматкову вагітність. При важких формах захворювання можуть виникати ниркові кровотечі. Небезпечним ускладненням тромбоцитопенії є крововилив у мозок та субарахноїдальний простір, кровотечі після тонзилектомії.

Діагностика. У діагностиці ідіопатичної тромбоцитопенічної пур¬пури важливу роль відіграє відсутність зв'язку виникнення кровоточи¬вості з будь-яким попереднім чи фоновим захворюванням. Основною лабораторною ознакою є зниження кількості тромбоцитів (менше ніж 100•109/л), але кровоточивість розвивається найчастіше лише при кількості тромбоцитів менше ніж 30•109/л. Вихід у периферійну кров молодих форм тромбоцитів проявляється переважанням у мазку тром¬боцитів великих розмірів, малозернистих «голубих» тромбоцитів, пойкілоцитозом тромбоцитів. Час життя тромбоцитів скорочений, інколи до кількох годин (замість 7 — 10 днів у нормі), подовжується час кровотечі (понад 15 хв за Дюке замість 3 —5 хв у нормі), манжетна проба Кончаловського — Румпеля — Леєде позитивна.

У багатьох випадках визначають збільшення рівня на тромбоци¬тах. Час згортання крові не порушений, гепариновий час плазми крові подовжений. Порушений тест генерації тромбопластину (Біггса —Дугласа). Після масивної кровотечі розвивається гостра постгеморагічна анемія з нейтрофільним лейкоцитозом, а при частих повторних крово¬течах — хронічна постгеморагічна анемія з характерними змінами у гемограмі. Наслідком руйнування тромбоцитів і підвищеного у зв'язку з цим тромбоцитопоезу в кістковому мозку є гіперплазія тромбоцитарного апарату, збільшення кількості молодих форм мегакаріоцитів з перева¬жанням мегакаріобластів та промегакаріоцитів. Під час гістологічного дослідження видаленої селезінки виявляють збільшену кількість лімфа-тичних вузликів та реактивних центрів у білій пульпі, множинні плазма¬тичні клітини на периферії дрібних судин у крайовій зоні, що свідчить про активний синтез імуноглобулінів. У макрофагах виявляють тромбо¬цити на різних стадіях руйнування.

Критерії діагностики:

-плямисто-петехіальний тип кровоточивості;

-кровотечі зі слизових оболонок;

-тромбоцитопенія, пойкілоцитоз тромбоцитів;

-збільшення часу кровотечі;

-зменшення ретракції кров'яного згустка;

-гіперплазія мегакаріоцитів, збільшення кількості молодих мегакаріоцитів у мієлограмі.

У диференціальній діагностиці ідіопатичної тромбоцитопенічної пурпури з тромбоцитопеніями при таких захворюваннях, як апластична анемія, гостра та хронічна форми лейкемії, метастази раку в кістковий мозок, найбільш інформативною є стернальна пункція та трепанобіопсія, а також мають значення особливості клініко-гематологічної картини перерахованих захворювань.

Імунні тромбоцитопенії диференціюють із вторинними аутоімунними тромбоцитопеніями, які розвинулися на фоні системних захворю¬вань сполучної тканини (системний червоний вовчак, системна скле¬родермія), аутоімунних органоспецифічних захворювань (аутоімунний тіреоїдит Хашімото, дифузний токсичний зоб).

Деякі медикаменти, такі як хінін, хінідин, сульфаніламідні препара¬ти, саліцилати, барбітурати, стрептоміцин, препарати миш'яку, золота, можуть бути причиною виникнення імунної тромбоцитопенії. Окрім то¬го, багато інших лікарських засобів здатні спричинювати тромбоцитопатію та тромбоцитопенію. Це, зокрема: β-адреноблокатори, новокаїн, антигістамінні засоби, аміназин, антибіотики, еуфілін, цитостатики, гепарин, етанол тощо. У встановленні діагнозу допомагає правильно зібраний анамнез.

Приклади формулювання діагнозу

1 Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура (хвороба Верльгофа): хронічний перебіг, фаза загострення; носова кровотеча (дата). ФКХ II.

2 Апластична анемія: нез'ясованого генезу, середньої важкості; симптоматична тромбоцитопенія,

3 Вагітність 26 тиж.: гостра ізоімунна тромбоцитопенічна пурпура.

4 Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура (хвороба Верльгофа): середньої тяжкості; фаза ремісії.

Лікування.

Режим - залежить від тяжкості захворювання.

Дієта - стіл №15.

Медикаментозна терапія. При вираженому геморагічному синдромі для лікуван¬ня хворих на ідіопатичну тромбоцитопенічну пурпуру використовують глюкокортикостероїдні гормони (середня початкова доза — 60 мг на до¬бу). Ефективність глюкокортикостероїдів у дозі 1,5 — 2 мг/кг на добу упродовж 4 тиж становить від 10 до ЗО % при хронічній формі захво¬рювання. У хворих з гострою формою ідіопатичної тромбоцитопенічної пурпури кількість тромбоцитів неухильно зростає з досягненням повної ремісії. Якщо глюкокортикостероїди недостатньо ефективні, признача¬ють делагіл (1 таблетка на добу) упродовж 2 міс під контролем кіль¬кості лейкоцитів і офтальмологічної картини. Використовують також імуномодулятори (тималін, Т-активін, спленін).

Якщо консервативна терапія неефективна в терміни від 4 до 6 міс від початку лікування, рекомендують спленектомію (у 80 % хворих — ви¬сока ефективність, а у 60 % — тривала ремісія). Спленектомія проти¬показана при першому епізоді ідіопатичної тромбоцитопенічної пурпури (можливий клінічний ефект від глюкокортикостероїдів), у дітей (для гострої форми захворювання характерна спонтанна ремісія), у вагітних (ризик розвитку сепсису та інших ускладнень). При вагітності частота загострень знижується, пологи рекомендується вести під захистом сте¬роїдних гормонів, особливо якщо жінка раніше ними лікувалася. Показ¬ники смертності після спленектомії становлять менше ніж 1 %.

Ще один напрямок терапії при ідіопатичній тромбоцитопенічній пур¬пурі — високі дози (400 мг/кг) імуноглобулінів для внутрішньовенно¬го введення впродовж 5 днів. Лікувальна дія цих препаратів полягає в тому, що вони інактивують антитіла, зв'язують і виводять бактеріальні, вірусні та інші антигени.

Видаленню ЦІК, аутоантитіл сприяють також аферентні методи лі¬кування — плазмаферез.

На особливу увагу заслуговують питання трансфузійної терапії хво¬рих на ідіопатичну тромбоцитопенічну пурпуру. Необхідно враховувати, що алогенна трансфузія крові несприятливо впливає на імунітет реци¬пієнта, крім того, у консервованій донорській крові через 1—2 доби ги¬нуть тромбоцити і лейкоцити, а на 3-тю — 4-ту добу на 50 % знижується газотранспортна функція еритроцитів. Ін'єкції тромбоцитної маси не по¬казані для більшості хворих на ідіопатичну тромбоцитопенічну пурпуру, оскільки можливе посилення імунізації та тромбоцитолізу. Тільки в разі зниження рівня гемоглобіну нижче ніж 60 г/л (гематокрит 18 — 25 %) або при масивній гострій крововтраті рекомендують переливання відми¬тих еритроцитів (не більше ніж 3 доби консервації) і корекцію ОЦК за допомогою кристалоїдних і колоїдних розчинів.

При критичних станах (гострий геморагічний синдром при знижен¬ні кількості тромбоцитів нижче ніж 20 • 109/л) проводять трансфузію тромбоконцентрату, заготовленого від донора, сумісного з пацієнтом за системою ABO, на фракціонаторі крові. З метою гемостазу призначають свіжозаморожену плазму, амінокапронову кислоту, інгібітори протеаз, дицинон. При носових кровотечах проводять нещільну тампонаду носа з використанням гемостатичної губки й андроксону.

Профілактика. Усі хворі на ідіопатичну тромбоцитопенічну пур¬пуру повинні перебувати під диспансерним спостереженням лікаря-гематолога. Під час працевлаштування необхідно враховувати, що пацієнтам протипоказані робота і перебування в умовах охолодження (на вулиці) і перегрівання (у гарячих цехах), великі фізичні навантаження, заняття спортом, теплові процедури. Виключаються з уживання алкоголь, оцет, медикаменти (нестероїдні протизапальні засоби, вітамін В6, карбеніцилін, аміназин, антикоагулянти, фібринолітичні засоби), що порушу¬ють агрегаційну функцію тромбоцитів. Корисним є включення в раціон земляних горіхів — арахісу, приймання всередину настоїв з листків кропиви, подорожника, деревію.

Перебіг, прогноз. У 80 — 90 % хворих зазвичай через 4 — 16 тиж. настає спонтанне виліковування, в окремих випадках захворювання мо¬же тривати до 12 міс. Перебіг ідіопатичної тромбоцитопенічної пурпури хронічно рецидивний — періоди кровоточивості чергуються з періодами затихання геморагічного синдрому. Спонтанні ремісії спостерігаються в 10 % хворих дітей, серед дорослих — надзвичайно рідко. Смертність при важких формах ідіопатичної тромбоцитопенічної пурпури, резис¬тентних до терапії, сягає 2 —5 %.