5. Зміст теми.
Уільям Геберден уперше запропонував поняття «стенокардія» («angina pectoris») у 1772 році для описання «відчуття стискання та неспокою» у грудях, в основному пов'язане з фізичним навантаженням. На сьогодні стабільна стенокардія є клінічним синдромом, що характеризується дискомфортом у грудях, щелепі, лопатці, спині або руках; зумовлюється, як правило, фізичним навантаженням або емоційним перенапруженням і усувається після відпочинку або вживання нітрогліцерину.
Основою патофізіологічного процесу є міокардіальна ішемія — дисбаланс між постачанням та потребою міокарда в кисні, що залежить від:
— артеріального насичення киснем та міокардіальної екстракції кисню;
— коронарного току крові, площі поперечного діаметру коронарної артерії та артеріального тонусу;
— наявності атеросклеротичної бляшки та коронарної вазоконстрикції;
— симпатичної активації, спричиненої ішемією;
— серцевого ритму, скоротливості міокарда та напруження стінок серця;
— ішемічного каскаду;
— метаболічних змін.
Стабільна стенокардія пов'язана із загрозою виникнення гострого коронарного синдрому (ГКС) у вигляді нестабільної стенокардії (НС), інфаркту міокарда (ІМ) без елевації сегмента ST, інфаркту міокарда з елевацією сегмента ST.
Епідеміологія стабільної стенокардії свідчить, що в більшості європейських країн 20 000–40 000 осіб на 1 млн населення страждають від стенокардії, а її поширеність зростає з віком:
— з 0,1–1 % у жінок віком 45–54 років до 10–15 % у жінок віком 65–74 років;
— з 2–5 % у чоловіків віком 45–54 років до 10–20 % у чоловіків віком 65–74 років.
Клінічна класифікація болю в грудній порожнині
1. Для типової стенокардії (визначеної) характерне поєднання трьох характеристик:
— загрудинний дискомфорт із характерними клінічними проявами та тривалістю;
— провокується фізичним навантаженням або емоційним перенапруженням;
— усувається після відпочинку і/або вживання нітратів.
2. Для атипової стенокардії (вірогідної) властиве поєднання двох із цих характеристик.
3. Несерцевий біль характеризується наявністю однієї або відсутністю цих ознак.
Класифікація ступеня тяжкості стенокардії згідно з Канадським кардіоваскулярним товариством
Клас I. «Звична діяльність не спричинює стенокардію». Стенокардія виникає лише при посиленому, швидкому або тривалому навантаженні.
Клас II. «Незначне обмеження звичної діяльності». Стенокардія виникає при ходьбі або швидкому підйомі сходами, ходьбі вгору або навантаженні після їжі, у прохолодну погоду, при емоційному перевантаженні або тільки протягом перших декілька годин після пробудження.
Клас III. «Помітне обмеження звичної активності». Стенокардія виникає при проходженні одного або двох кварталів на рівнині або подоланні одного прольоту сходами в нормальному ритмі за нормальних умов.
Клас IV. «Неспроможність виконувати будь-яке фізичне навантаження без дискомфорту» або «стенокардія спокою».
Діагностика
Лабораторні тести
У діагностиці стабільної стенокардії визначають такі показники:
— рівень гемоглобіну;
— кількість лейкоцитів;
— вміст тиреоїдних гормонів;
— біохімічні маркери міокардіального пошкодження (група серцевих тропонінів або креатинфосфокінази);
— ліпідний спектр плазми крові натще;
— вміст сироваткового креатиніну — оцінка функції нирок (при артеріальній гіпертензії, цукровому діабеті або реноваскулярній патології негативно впливає на прогноз пацієнтів із кардіальною патологією).
До додаткових тестів відносять визначення таких показників, як:
— субфракція холестеролу (ApoA та ApoB);
— рівень гомоцистеїну;
— ліпопротеїн (a) (Lpa);
— зміни гемостазу;
— маркери запалення (C-реактивний білок);
— натрійуретичний пептид (NT-BNP) — важливий предиктор віддаленої смертності незалежно від віку, ФВ ЛШ та стандартних чинників ризику.
Рекомендації лабораторних досліджень для діагностики стабільної стенокардії (представлені на основі рівнів доказової медицини)
Клас I (для всіх пацієнтів):
1) ліпідний спектр крові натще, включаючи холестерин, ЛПНЩ, ЛПВЩ та тригліцериди (рівень доказів B);
2) вміст глюкози в крові натще (рівень доказів B);
3) загальний аналіз крові, включаючи вміст гемоглобіну та кількість лейкоцитів (рівень доказів B);
4) рівень креатиніну (рівень доказів C);
5) маркери міокардіального пошкодження, якщо клінічно передбачається нестійкість перебігу або ГКС (рівень доказів A);
6) рівень тиреоїдних гормонів, якщо є клінічні ознаки (рівень доказів C).
Клас IІa:
1) пероральний тест толерантності до глюкози (рівень доказів B).
Клас IIb:
1) C-реактивний білок (рівень доказів B);
2) ліпопротеїн (a), ApoA та ApoB (рівень доказів B);
3) вміст гомоцистеїну (рівень доказів B);
4) HbA1c (рівень доказів B);
5) NT-BNP (рівень доказів B).
Специфічні кардіологічні дослідження при стабільній стенокардії:
1. Електрокардіографічне дослідження (ЕКГ) у стані спокою при початковій діагностичній оцінці стабільної стенокардії:
1) клас I (для всіх пацієнтів):
— ЕКГ у стані спокою за відсутності болю (рівень доказів C);
— ЕКГ у стані спокою при епізоді болю (якщо можливо) (рівень доказів B).
2. ЕКГ у стані спокою при рутинному повторному обстеженні пацієнтів із хронічною стабільною стенокардією:
1) клас IIb:
— рутинна періодична ЕКГ за відсутності клінічних проявів (рівень доказів C).
3. Електрокардіографічні стрес-тести.
ЕКГ-зміни, пов'язані з міокардіальною ішемією, включають горизонтальну або косонизхідну депресію чи елевацію сегмента ST ≥ 1 мм (0,1 мВ) ≥ 60–80 мс після закінчення комплексу QRS, особливо коли ці зміни супроводжуються болем за грудиною, зумовленим стенокардією, з'являються при низькому фізичному навантаженні на ранніх стадіях і тривають понад 3 хв після фізичного навантаження, зокрема при використанні велоергометричного навантаження (ВЕМ), що виражається у ватах (Вт). Збільшення навантаження становить 20 Вт на 1 хв кожного ступеня, починаючи з 20 до 50 Вт, але може бути зменшено до 10 Вт для пацієнтів із серцевою недостатністю або тяжкою стенокардією.
Причини припинення навантажувальних стрес-тестів:
1. Обмежувальні симптоми (біль, втома, задишка та кульгавість).
2. Комбінація болю за грудиною зі значними змінами сегмента ST.
3. Оптимізація безпеки при припиненні ВЕМ при:
— вірогідній депресії сегмента ST (> 2 мм, тоді як ≥ 4 мм є абсолютним показанням до припинення ВЕМ);
— елевації сегмента ST ≥ 1 мм;
— вираженій аритмії;
— зменшенні систолічного рівня артеріального тиску (АТ) у динаміці > 10 мм рт.ст.;
— вираженій артеріальній гіпертензії (систолічний рівень АТ > 250 мм рт. ст. або діастолічний рівнь АТ > 115 мм рт.ст.).
4. Досягнення максимальної розрахункової частоти серцевих скорочень (ЧСС) у
Більш загальноприйнятими є стрес-тести в поєднанні з візуалізацією:
1. Фізичне тестування з ехокардіографією (ЕхоКГ) та доплерівською візуалізацією. Залежно від метааналізу, загальна чутливість і специфічність ЕхоКГ-навантаження становлять 80–85 % і 84–86 % відповідно.
2. Фізичне тестування з міокардіальною перфузією при однофотонній емісійній комп'ютерній томографії (ОЕКТ) з 201Th і 99mTc.
3. Фармакологічні стрес-тести (короткодіючі симпатоміметики — добутамін, що підвищує потребу міокарда в кисні; коронарні вазодилататори (аденозин і дипіридамол), які забезпечують різницю між ділянками, що постачають неуражені коронарні артерії, де перфузія зростає, та ділянками, які кровопостачають артерії з гемодинамічно значущим стенозом, де перфузія зростає менше або навіть зменшується (феномен обкрадання)). Чутливість і специфічність ехокардіографічного стрес-тесту з добутаміном коливаються в межах 40–100 % та 62–100 % відповідно та 56–92 % і 87–100 % стрес-тесту з вазодилататором. Чутливість і специфічність ОЕКТ з аденозином коливаються в межах 83–94 % і 64–90 %.
4. Стрес-тест з магнітно-резонансною томографією.
5. Амбулаторне моніторування ЕКГ.
Неінвазивні методи
Для визначення коронарної кальцифікації та анатомії коронарних судин призначають:
— комп'ютерну томографію (КТ) (ультрашвидкісна або електроннопроменева КТ (ЕПКТ) та мультидетекторна або багатошарова КТ (МДКТ));
— магнітно-резонансну артеріографію.
Рекомендації щодо застосування КТ при стабільній стенокардії
Клас IIb:
1) пацієнти з низькою дотестовою вірогідністю хвороби, неінформативним ЕКГ-навантаженням або стрес-тестом із візуалізацією (рівень доказів C).
Інвазивні методи
Для визначення анатомії коронарних судин проводять:
1. Коронарну артеріографію (сумарний рівень основних ускладнень при діагностичній катетеризації становить 1–2 %; сумарний рівень смерті, ІМ або інсульту — 0,1–0,2 %).
2. Інтраваскулярне ультразвукове дослідження.