6.3.Орієнтуюча карта щодо самостійної роботи з літературою з теми

заняття.

Завдання	Вказівки	Примітки
1.методика проведення диференцій- ного дігнозу за ведучим синдромом angina pec-toris у хво-рих з хро- нічними формами ІХС	Виконати в слідуючій послідовності: 1. Провести повне клінічне обстеження хворого.	Під час опитування хворого зверта-ти увагу на наявність факторів ризику ІХС, деталізувати ангіналь-ний анамнез, звернути увагу на можливість наявності клінічних еквівалентів angina pectoris, на діабетичний анамнез, дані про перенесений інфаркт міокарду. Під час опитування по системам органів звернути увагу на наявність ознак атеросклеротичного ураження це-ребральних судин, аорти, ниркових та мезентеріальних артерій, судин нижніх кінцівок. Під час об’єктивного обстеження звертають увагу на наявність ура-жень шкіри (ксантоми, ксантелаз-ми), ліпоїдну дугу рогівки, стан периферичних судин і аорти, які свідчать про атеросклеротичний процес; при фізікальному обсте-женні серця визначають кардіомега-лію, характер зхви тонів серця, по-рушення серцевого ритму; виявля-ють симптоми серцевої недос-татності, артеріальну гіпертензію.
	2. Сформулювати на основі виявлених синдромів попередній діагноз для куруємого хворого.	Діагноз слід формулювати згідно з робочими класифікаціями ІХС, затвердженими на VI Національ-ному Конгресі Кардиологів України, 2000 р.
	3. Скласти програму диференційного діагнозу для куруємого хворого з імовірними для нього синдромосхідними захворюваннями.
	4. Розробити план лабораторно-інструменталь-ного обстеження.	Ціль плану обстеження – уточнити попередній діагноз та допомогти виконанню дифдіагнозу.
	5. На основі отриманих даних уточнити та сформулювати знайдені у куруємого хворого синдроми.
	6. Виділити ведучий синдром, охарактеризувати його особливості.
	7. Врахувати супутні синд-роми у куруємого хворого.
	8. Обгрунтувати та сформу-лювати заключний діагноз.
2.Призначити лікування куруємому хворому	Необхідно проводити стратифікацію ризику для хворих на стабільну стенокардію, враховувати наявність асоційованих з ІХС захворювань, що визначають прогноз хворого.	Продумати стратегію конт-ролю факторів ризику ІХС. Визначити показання до медикаментозних і хірургічних методів лікування (АКШ, ЧТКА).

7. Матеріали для самоконтролю якості підготовки.

Дайте визначення ІХС .

1. Які фактори ризику розвитку ІХС Ви знаєте?

2. Описати ознаки типового синдрому ангінозних БОС.

3. Які патогенетичні механізми беруть участь в розвитку нападу стенокардії?

4. Які варіанти стабільної стенокардії Вам відомі?

5. Які фізікальні ознаки атеросклерозу і ІХС можна виявити під час обстеження хворого?

6. Перелічити біохімічні тести, необхідні для виявлення факторів ризику ІХС, для проведення діфдіагнозу.

7. Показання та протипоказання до проведення проб навантаження (велоергометрія, сцинтіграфія міокарду з 201Tl, 99mТ з ізонітрілом, стрес-ЕхоКГ, ізотопна вентрикулографія, проби з діпірідамолом, аденозіном, добутахвова стрес-ЕхоКГ), холтерівського мониторування ЕКГ, коронароангіографії.

8. Перелічити основні групи антиангінальних препаратів, їх механізм дії,

показання та протипоказання до їх призначення.

9. Які немедикаментозні методи лікування ІХС Ви знаєте?

Б. Задачі для самоконтролю.

Задача № 1.

Хворий І., 59 років. Скарги на болі за грудниною тиснуючого характеру під час ходьби на відстань 300 метрів, знімаються нітрогліцеріном. Хворіє на протязі 3 років. Об’єктивно: серце розширене вліво, тони приглушені. АТ 160/85 мм. рт. ст. Пульс 76 за хвилину, ритмічний. Артерії звивисті, пульсують. Пульс на артеріях стоп знижений.

ЗАК без патології. Холестерин 6,8 ммоль/л.

Найбільш перспективним методом лікування такого хворого буде:

1. Гіпотензивна терапія.

2. Антиагрегантна і антиангінальна терапія.

3. Гіполіпідемічна терапія.

4. Коронароангіопластика.

5. Гіполіпідемічна терапія і коронароангіопластика.

Задача № 2.

Хворий М., 45 років, адхвістратор. Скарги на болі за грудниною пекучого характеру, що виникають під час повільної ходьби, та задишку під час фізичного навантаження. Хворіє на протязі 9 років. Погіршення самопочуття 4 міс. тому. Об’єктивно: надмірного харчування, над легенями коробочний перкуторний звук, серце розширене вліво, тони приглушені, 90 уд. в хв., ритмічний. АТ 130/80 мм рт ст. Печінка біля краю реберної дуги. Набряків немає.

Найбільш ймовірні зхви при ЕКГ-обстеженні під час больового нападу включають зхви:

1. Сегмента ST та зубця T.

2. Шлуночкового комплексу QRS.

3. Інтервалу P-Q.

4. Інтервалу Q-T.

5. Зубця U.

Задача № 3.

Хворий П., 62 роки. Скарги на періодичні стискуючі болі в ділянці серця з ірадіацією в ліву руку, що виникають під час ходьби, у спокої, напади задухи по ночам, набряки ніг під вечір. Три місяці тому переніс інфаркт міокарду. Об’єктивно: акроціаноз. Пастозність ніг. Над легенями перкуторний звук з коробочним відтінком. Дихання везикулярне, в задньонижніх відділах мілкопузирчасті хрипи. Пульс 100 уд. в хв. Одиничні екстрасистоли. АТ 130/60 мм рт ст. Межі серця розширені вліво, прекордиальна пульсація, глухі тони над усіма точками. Печінка нижче реберної дуги на 4 см.

Найбільш інформативним методом дослідження для уточнення діагнозу є:

1. ЕКГ.

2. УЗД серця.

3. Велоергометрія.

4. Ангіографія.

5. КФК-МВ, тропонін Т і І.

Задача № 4.

Хворий Б., 46 років. На момент огляду скарг немає. 4 міс. тому відмічав напади інтенсивних болів в лівій половині грудної клітини тривалістю 20-30 хв, які супроводжувалися холодним потом. Об’єктивно: правильної статури, в легенях дихання везикулярне. Тони серця приглушені, 1 тон розщеплений, акцент 2 тону на аорті. Пульс 76 в хв., ритмічний. АТ 120/80 мм рт ст. На ЕКГ: QRS – 0,16 сек, лівограмма, широкий деформований зубець R в I, аVL, V6, глибокий зубець S в V1-V4, в цих же відведеннях дискордантні зхви ST, T.

Анамнез, клініка і дані ЕКГ можуть свідчити про:

1. АВ-блокаду 1 ступеня.

2. Повну блокаду лівої ножки пучка Гіса.

3. Повну блокаду правої ножки пучка Гіса.

4. Неповну блокаду правої ножки пучка Гіса.

5. Внутрішньопредсердну блокаду.

Задача № 5.

Хворий Б., 46 років. На момент огляду скарг немає. 4 міс. тому відмічав напади інтенсивних болів в лівій половині грудної клітини тривалістю 20-30 хв, які супроводжувалися холодним потом. Об’єктивно: правильної статури, в легенях дихання везикулярне. Тони серця приглушені, 1 тон розщеплений, акцент 2 тону на аорті. Пульс 76 в хв., ритмічний. АТ 120/80 мм рт ст. На ЕКГ: QRS – 0,16 сек, лівограмма, широкий деформований зубець R в I, аVL, V6, глибокий зубець S в V1-V4, в цих же відведеннях дискордантні зхви ST, T.

Початок захворювання у хворого зв’язаний з:

1. Інфарктом міокарду.

2. Стенокардією.

3. Серцевою недостатністю.

4. Міокардтом.

5. Перікардитом.

Задача № 6

Хворий Б., 46 років. На момент огляду скарг немає. 4 міс. тому відмічав напади інтенсивних болів в лівій половині грудної клітини тривалістю 20-30 хв, які супроводжувалися холодним потом. Об’єктивно: правильної статури, в легенях дихання везикулярне. Тони серця приглушені, 1 тон розщеплений, акцент 2 тону на аорті. Пульс 76 в хв., ритмічний. АТ 120/80 мм рт ст. На ЕКГ: QRS – 0,16 сек, лівограмма, широкий деформований зубець R в I, аVL, V6, глибокий зубець S в V1-V4, в цих же відведеннях дискордантні зхви ST, T.

Найбільш важливим для вибору вірної тактики лікування є проведення:

1. Велоергометрії.

2. Холтерівського добового мониторування.

3. Ехокардиоскопії.

4. Вентрикулографії.

5. ФоноКГ.

Вірні відповіді: 1-5, 2-1, 3-2, 4-2, 5-1, 6-3.