3. Міждисциплінарна інтеграція.

№ п/п	Дисципліни	Знати	Вміти
1	2	3	4
Попередні дисципліни
1	Анатомія, топографічна анатомія, оперативна хірургія	Анатомічні дані про печінку, жовчний міхур, селезінку, підшлункову залозу, діаф-рагму, товстий та тонкий ки-шечник, сечовий міхур, статеві органи.	Визначити основні анато-мічні орієнтири на черев-ній стінці.
	Патологічна анатомія	Патологоанатомічні форми перитоніту та кровотечі у черевну порожнину.	Розпізнавати макроскопі-чні характеристики різ-них форм перитоніту.
	Пропедевтика	Схему обстеження живота, особливості обстеження при травматичних пошкоджен-нях живота.	Володіти прийомами пальпації, аускультації черевної стінки
	Загальна хірургія	Принципи підготовки пост-раждалих до оперативного лікування, способи профі-лактики хірургічної інфекції.	Підготувати хворого до операції ( положення на операційному столі) обробити операційне по-ле, доглядати за операці-йною раною, змінити пов’язку.
	Факультетська хірургія	Симптоми проникаючих та непроникаючих пошкоджень живота.	Визначити на хворому симптоми перитоніту та кровотечі в черевну порожнину.
	Госпітальна хірургія	Диференціальну діагностику пошкоджень різних органів черевної порожнини.	Провести аналіз анамнес-тичних, клініко-інстру-ментальних та лаборатор-них даних для постанов-ки вірного діагноза.
Внутрішньо-предметна інтеграція.
	Перитоніт	Основні симптоми перитоніту	Відрізняти обмежений перитоніт від розлогого.
	Кровотечі	Основні симптоми кровотечі.	Відрізняти перитоніт від кровотечі, кровотечу при пошкодженні селезінки та інших органів.

4.Зміст заняття.

Діагностика та лікування ушкоджень живота є однією з найбільш складних проблем невідкладної хірургії. У випадку закритої травми живота найчастіше ушкоджуються паренхіматозні органи: печінка, селезінка, рідше - шлунок, кишечник, сечо-статеві органи з виникненням внутрішньочеревної кровотечі, геморагічного шоку, перитоніту. До відкритих ушкоджень живота відносять поранення холодною або вогнепальною зброєю.

Закрита травма живота

Всі закриті травми живота поділяються на дві групи:

1)без ушкоджень органів черевної порожнини;

2)з ушкодженням органів черевної порожнини.

Локалізація травми:

Безпосередній удар у живіт частіше всього призводить до ушкодження органів шлунково-кишкового тракту – найчастіше тонкого кишечника, рідше – товстого, ще рідше – шлунка.

При ударі по спині частіше страждають органи заочеревного простору – нирки, підшлункова залоза.

Удар в ділянку нижніх ребер - пошкоджується печінка або селезінка.

Падіння з висоти на ноги приводить до заочеревних крововиливів, відривів та розривів брижі, відривів кишки.

Удар по нижньому відділу живота при наповненому сечовому міхурі викликає розрив його стінки.

При ізольованому ушкодженні черевної стінки найчастіше виникають забиття, гематоми, надриви, а в ділянках повні розриви м’язів живота.

Скарги: за наявності внутрішньочеревної кровотечі у хворих буває позитивний симптом Елекера (ірадіація болю в ділянку ключиці), симптом Кера (ірадіація болю в зону правого плеча), а також Френікус - симптом при розриві печінки.

Об’єктивне дослідження хворого: під час огляду можно знайти ушкодження шкірних покривів – садна, підшкірні гематоми, підшкірну емфізему, крепітацію. У випадку внутрішньочеревної кровотечі визначається блідість шкірних покривів, частий пульс, збудження що змінюється сонливістю, апатією, позіханням. За наявністю розриву порожнистих органів у клінічній картині превалюють симптоми подразнення очеревини – напруження м'язів черевної стінки, позитивний симптом Щьоткіна Блюмберга. Симптоми швидко прогресують, біль у животі зростає, з'являється здуття живота, затримка випорожнення та газів, розвивається картина перитоніту.

При перкусії виявляється притуплення перкуторного звуку у разі скупчення рідини, або, навпаки відсутність печінкової тупості у разі перфорації порожнистого органу. Під час аускультації при закритій травмі живота відзначається ослаблення або повна відсутність перистальтики, поява її у нетипових місцях (при знаходженні кишечника у плевральній порожнині). Під час ректального або вагінального дослідження можна знайти нависання тазової очеревини та її болючість, що свідчить про наявність патологічного вмісту в порожнині малого тазу. Наявність крові в ампулі прямої кишки може свідчити про травму лівої половини ободової кишки.

Для виключення травми органів черевної порожнини та заочеревинного простору хворі підлягають госпіталізації до хірургічного стаціонару з метою проведення динамічного спостереження.

Якщо дані об'єктивного огляду малоінформативні, з метою підтвердження або виключення травми внутрішніх органів виконують додаткові ( інструментальні) методи діагностики. До них відносяться оглядова рентгенографія органів черевної порожнини та ультразвукове дослідження. Оглядова рентгенографія дозволяє упевнитись у наявності або відсутності вільного газу в черевній порожнині або побачити зсув органів черевної порожнини у плевральну порожнину у разі розриву діафрагми. При підозрі на розрив сечового міхура проводять цистографію. За наявності підозри на розрив товстої кишки показана ірігографія. Для виключення розриву шлунка та 12-типалої кишки рекомендовано проведення пневмогастрографії.

Ургентна ультрозвукове дослідження дозволяє виявити наявність порожнинних структур у паренхіматозних органах, що свідчить про розвиток підкапсульних гематом, а також наявність вільної рідини в черевній порожнині. У деяких випадках сонографія дозволяє виявити ознаки великих ушкоджень паренхіматозних органів – розтрощень, що буде показанням до виконання невідкладного хірургічного втручання.

Наступним етапом у диференційно-діагностичному алгоритмі при травмі живота вважається лапароцентез або метод “шарячого катетера”. Цей метод дозволяє виявити наявність у черевній порожнині патологічну рідину – кров, жовч, перитонеальний ексудат і т.і. При наявності відповідного технічного забезпечення може бути проведено лапароскопічне дослідження органів черевної порожнини.