2. Этап Контроль исходного уровня знаний

Устный опрос или программ-контроль по пройденному материалу

1. Назовите возрастные особенности строения тазобедренного сустава у новорожденных и детей раннего грудного возраста.

2. Что означает термин «дисплазия»?

3. Назовите классификацию диспластической патологии тазобедрен­ного сустава.

4. Назовите основные теории возникновения врожденного вывиха бедра.

5. Основные клинические симптомы врожденного вывиха бедра у де­тей раннего возраста (до 3-х месяцев жизни).

6. Назовите характерные симптомы при поздней диагностике вывиха.

7. Ваша тактика по отношению к детям из так называемой «группы риска» по наличию дисплазии тазобедренных суставов.

8. Особенности ортопедического осмотра ребенка первых месяцев жизни.

9. Алгоритм действий неонатолога в родильном доме при подозрении на врожденную патологию в тазобедренных суставах.

10. Значение лучевых методов исследования в диагностике врожденно­го вывиха бедра.

При плохой подготовке предоставить графы логической структуры по классификации, клиническим проявлениям острого аппендицита и перитони­та.

III этап основной тренировочный

• предоставление базисной информации по теме занятия, ситуационные задачи

• разбор основных этапов обследования и лечения

• обоснование тактики, диагностики и лечения по нозологиям

Врожденный вывих бедренной кости.

Врожденный вывих бедренной кости - одно из наиболее тяжело про­текающих диспластических заболеваний опорно-двигательного аппарата и встречается от 2 до 6 случаев на 1000 детей. У девочек данная патология от­мечается в 4-7 раз чаще, чем у мальчиков. Порок развития распространяется на все элементы тазобедренного сустава: вертлужную впадину, головку бед­ренной кости с окружающими мышцами, связками, капсулой и заключается в недоразвитии этих структур.

ЭТИОЛОГИЯ. На сегодняшний день врожденный вывих бедра оста­ется заболеванием, этиология которого основана на гипотезах. Различные за­болевания беременной женщины (недостаток витаминов, эндокринные рас­стройства), факторы окружающей среды (ионизирующее облучение, инфек­ции) способствуют проявлению тератогенного эффекта. Абсолютно доказан­ным этиологическим моментом можно считать наследственный фактор, пе­редающийся по женской линии.

Несмотря на существование алгоритма раннего выявления детей с врожденной патологией тазобедренных суставов, 12-16% больных нуждают­ся в оперативном лечении в результате поздней диагностики, вследствие без­успешности консервативного лечения вывиха, а часть детей подвергается не­нужному лечению вследствие гипердиагностики.

КЛАССИФИКАЦИЯ

1. Незрелость тазобедренных суставов - пограничное между нормой и патологией состояние. Контингент пациентов - недоношенные незрелые де­ти, также может встречаться у родившихся в срок. Клинически может проте­кать бессимптомно, но при ультразвуковом исследовании отмечаются незна­чительные изменения крыши вертлужной впадины (уплощение, скошенность наружного костного края).

2. Предвывих - минимальная степень выраженности диспластическо- го процесса, затрагивающий только крышу вертлужной впадины.

3. Подвывих - патологически изменена как вертлужная впадина, так и проксимальный отдел бедренной кости. Частично головка бедра нахо­дится во впадине, частично —вне ее.

4. Вывих - крайняя степень выраженности дисплазии. Полная дисло­кация головки бедренной кости из вертлужной впадины.

ДИАГНОСТИКА.

Диагностика патологии тазобедренных суставов у новорожденных и детей первых 3 месяцев жизни представляет определенные проблемы, свя­занные с зависимостью клинической картины заболевания от возраста ребен­ка, степени выраженности диспластического процесса и квалификации врача. Основными ориентирами при ранней постановке диагноза являются данные анамнеза (сведения о протекании беременности, родов, предлежании плода, наличии в роду врожденной патологии тазобедренных суставов) и клиниче­ские признаки диспластической патологии. Особое внимание должно быть уделено новорожденным с другой ортопедической патологией, такой как - врожденная мышечная кривошея, косолапость, поскольку у детей с вышеука­занными сопутствующими заболеваниями высока частота дисплазии тазо­бедренных суставов.

Методы диагностики врожденной патологии тазобедренных суставов подразделяются на клинические и лучевые.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА.

Патологические проявления врожденного вывиха бедренной кости складываются из комплекса симптомов (в порядке убывания их значимости):

• ограничение разведения бедер;

• симптом «щелчка» (симптом Маркса-Ортолани, симптом вправления - вы­вихивания, нестабильности в тазобедренном суставе); вынужденная наруж­ная ротация нижней конечности;

• относительное укорочение нижней конечности;

• признак Шемакера;

• асимметрия подягодичных и подколенных складок;

• симптом Эрлахера и Эттори;

• симптом Пельтесона;

• симптом переразгибания в тазобедренных суставах.

ДИАГНОСТИКА. Обязательным является осмотр новорожденного в первые 4-7 дней после рождения, т.е. до появления физиологического гипертонуса. При воз­никновении подозрения на врожденную патологию в тазобедренном суставе, необходимо выявлять прежде всего ограничение разведения в суставах и симптом «щелчка», а затем уже все последующие признаки.

При осмотре ребенка, лежащего на пеленальном столе на спине, обра­щают внимание на наличие вынужденной наружной ротации нижней конечно­сти. Симптом выявляется до 5-7 дня жизни.

Симптом ограничения разведения в тазобедренных суставах дос­товерен также в первые 5-7 дней жизни, до возникновения физиологического гипертонуса. У новорожденного в норме абдукция составляет 90° и к концу первой недели жизни уменьшается до 80° за счет физиологического гиперто-нуса, ограничение разведения в 50-60° и меньше вызывает подозрение на вы­вих бедра, поскольку дислоцированная головка бедренной кости препятству­ет разведению. Если ограничение разведения отмечается с одной стороны, то вероятность наличия ортопедической патологии высока; если же с двух сто­рон, то, возможно, необходима консультация и лечение у невропатолога (только после исключения врожденной патологии с помощью объективных методов диагностики). Признак характерен также для спастического пареза нижних конечностей, врожденной варусной деформации шейки бедра, пато­логического вывиха бедер.

В родильном доме, осматривая ребенка, необходимо обращать внима­ние на наличие или отсутствие симптома «щелчка» (симптом Маркса - Ортолани, симптом вправления - вывихивания, нестабильности в тазобед­ренном суставе), так как этот признак имеет место до 5-7 дня жизни, затем постепенно исчезает в связи с появлением физиологического гипертонуса иногда этот симптом может встречаться до 3-4 месяцев. При вывихе бедрен­ной кости, головка вправляется в вертлужную впадину через задненаружный ее край и происходит «щелчок», ощущаемый руками исследующего, иногда определяемый на слух и визуально (у более старших детей, при тяжелых вы­вихах). В момент приведения нижних конечностей головка бедренной кости выходит из впадины и снова происходит характерный щелчок (симптом вы­вихивания). Симптом наблюдается только при вывихе.

При одностороннем вывихе бедренной кости может иметь место асимметрия кожных складок. Внимание необходимо обращать только на паховые (когда ребенок лежит на спине со сведенными ножками), подъягодичные и подколенные складки в положении на животе. На стороне вывиха, за счет смещения бедренной кости вверх, появляется, по сравнению со здо­ровой стороной, асимметрия и углубление вышеназванных кожных складок.

У здорового ребенка по внутренней поверхности бедер может быть расположено различное по количеству число складок, что не должно вводить в заблуждение исследующего. При двустороннем вывихе симптом теряет свою значимость, поскольку происходит смещение вверх обеих бедер.

Относительное укорочение пораженной конечности. У ребенка, ле­жащего на спине, сгибают ноги в тазобедренных и коленных суставах, стопы устанавливают на плоскость пеленального стола. По уровню расположения коленных суставов определяют наличие укорочения.

При нормальном пространственном взаимоотношении в тазобедрен­ном суставе, если передне-верхнюю ость подвздошной кости соединить с верхушкой большого вертела прямой линией (линия Шемакера), то продол­жение мысленно построенной линии пересекает среднюю линию тела выше пупка. При вывихе бедренной кости линия будет проходить между пупком и симфизом. Симптом возникает также при врожденной варусной деформации шейки бедренной кости и при патологическом вывихе бедра.

Симптом Эттори - ребенку, лежащему на спине, коленный сустав по­раженной конечности сгибают под прямым углом в тазобедренном суставе и приводят к другому бедру. В случае здорового тазобедренного сустава ко­ленный сустав достигает лишь середины бедра, а при патологии он приво­дится до наружного края бедренной кости противоположной стороны или даже за этот край.

Симптом Эрлахера - у ребенка, лежащего на спине, выпрямленная в коленном и тазобедренном суставах пораженная конечность приводится максимально до противоположной нижней конечности. При нормальном взаимоотношении в тазобедренном суставе пересечение возможно на уровне н/3 и с/3 противоположной конечности. При врожденном вывихе пересече­ние возможно на уровне с/З-в/З противоположного бедра.

Симптом Пельтесона. Измененная биомеханика мышц бедра, особен­но ягодичных, ведет к нарушению их функции, возникает гипотрофия и из­менение конфигурации ягодичных мышц. Выявить этот признак можно при сгибании нижних конечностей в тазобедренных и коленных суставах - на стороне патологии конфигурация большой ягодичной мышцы из трапецие­видной трансформируется в треугольную (за счет гипотрофии). Симптом встречается редко и наиболее выражен при одностороннем процессе.

Симптом переразгибания в тазобедренных суставах является чрезвы­чайно редким симптомом. При разведении в тазобедренных суставах ножки ребенка отводятся до плоскости пеленального стола или за неё.

Диагностика врожденного вывиха бедренной кости (после 1 года) не представляет трудностей как для врачей, так и для родителей. Ребенок начи­нает ходить и прихрамывать на больную ногу, при двустороннем вывихе появляется «утиная» походка.

Постоянно определяется симптом Дюшена-Тренделенбурга (указы­вает на нестабильность в тазобедренном суставе): если ребенок стоит на по­раженной конечности, сгибая здоровую ногу в тазобедренном и коленном суставах до угла 90°, то происходит наклон таза в здоровую сторону и опу­щение ягодичной складки этой стороны - симптом положительный; если при стоянии на здоровой ноге таз не опускается и ягодичные складки расположе­ны на одном уровне, симптом отрицательный.

Нередко обнаруживают симптом Дюпюитрена: при давлении на пя­точную кость в положении ребенка на спине выражена подвижность по оси конечности.

Ни один из вышеперечисленных клинических признаков не является патогномоничным для врожденной патологии тазобедренных суставов.

Инструментальные методы исследования.

Следующим этапом диагностического алгоритма является проведение для уточнения диагноза лучевых методов диагностики - УЗИ и рентгено­графии тазобедренных суставов, что позволяет верифицировать диагноз и определить степень тяжести патологии.

Показанием к проведению ультразвукового исследования тазобед­ренных суставов в срочном порядке вне зависимости от возраста является наличие в клинической картине хотя бы одного из вышеперечисленных сим­птомов, а также дети из группы риска (ягодичное или тазовое предлежание плода в анамнезе, другие врожденные костно-мышечные деформации). Если у ребенка на момент осмотра в родильном доме нет признаков, указывающих на дисплазию, то УЗИ проводят в возрасте 4 недель жизни.

Ультразвуковое исследование тазобедренных суставов является скрининговым методом и должно проводиться всем детям в возрасте 1 месяца жизни.

Исследование выполняется по методике Р. Графа. УЗИ позволяет оце­нить нерентгеноконтрастные структуры (хрящевой компонент головки бедра и впадины), получить информацию о стабильности и морфологии сустава в режиме реального времени. Ультразвуковой сканирование тазобедренного сустава выполняется у новорожденного, лежащего на боку, бедро в положе­нии флексии до 35° и внутренней ротации до 10°.

Существуют два метода исследования: статический и динамический. Акцент при использовании динамического метода делается на положение го­ловки бедра и ее стабильность при проведении провокационных тестов Барлоу и Ортолани, в отличие от статической техники, в которой основопола­гающее значение имеет изображение диспластически измененной вертлуж­ной впадины. Техника основывается на растяжении связочно-капсульного аппарата и, как и при физикальном исследовании, зависит от квалификации специалиста: ребенок лежит на боку, датчик расположен над тазобедренным суставом, который отводится и выталкивается вперед для демонстрации не­стабильности. В норме головка бедренной кости стабильна при провокаци­онном тесте, иногда в первые несколько недель жизни головка бедренной кости смещена относительно центра вертлужной впадины в покое и может слегка смещаться при стресс-тесте (физиологическое растяжение капсулы). Окончательно этот вопрос решается, когда новорожденному исполняется 4 недели жизни и завершается физиологическое дозревание сустава.

Р. Граф выделяет 4 типа суставов, которые, в свою очередь, подразде­ляются каждый на подтипы в зависимости от степени зрелости, возраста и других структурных изменений.

Внедрение в практику универсального ультразвукового скрининга обу­словлено существованием клинически здоровых тазобедренных суставов, но при выполнении УЗИ выявляются признаки нестабильности в них.

На полученном продольном изображении тазобедренного сустава вы­страиваются 3 линии и высчитываются два угла. Основная линия (ОЛ) явля­ется продолжением костной латеральной стенки подвздошной кости. Линия костной крыши (ЛКК) идет от нижнего костного края вертлужной впадины к верхнему костному краю. От латерального костного края к лимбусу, вдоль хрящевой крыши вертлужной впадины идет линия хрящевой крыши (ЛХК).

г д

Схематичное изображение элементов здорового (а) и при патологии (б, в, г, д) тазобедренного сустава на ультрасонограмме.

Между основной линией (ОЛ) и линией костной крыши (ЛКК), обра­зуется угол альфа. Его показатели достаточно важны, поскольку они отра­жают степень покрытия головки бедра вертлужной впадиной. Нижняя грани­ца нормы для этого угла составляет 60°, причем, чем меньше угол альфа, тем меньше степень покрытия головки. Угол бета образуется между основной линией (ОЛ) и линией хрящевой крыши (ЛХК) вертлужной впадины (рис.). В норме этот угол меньше 55°.

Благодаря проведению УЗИ тазобедренных суставов было введено от­носительно новое классификационное понятие - незрелость суставов. У детей с незрелостью тазобедренных суставов на ультрасонограмме имели место следующие изменения: угол а=59-57°, 0=55-60°, незначительное уплощение крыши вертлужной впадины, скошенность наружного костного края. Когда имеет место ограничение разведения в тазобедренных суставах, то необхо­димо провести лечение на шине-распорке. Если незрелость является ультра­звуковой находкой и не проявляет себя клинически, то возможно лечение провести с использованием широкого пеленания. Через 1 месяц после лече­ния признаки незрелости суставов проходят бесследно и лечение возможно закончить.Для предвывиха тазобедренных суставов характерны следующие рентген-ультразвуковые параллели: значительное уплощение крыши вертлужной впадины, скошенность наружного костного выступа, угол а< 57°, Р>60°, ацетабулярный угол = 31-35°, центрация головки бедренной кости в вертлужной впадине не нарушена. Через месяц после лечения на шине-распорке при кон­трольном ультразвуковом и рентгенологическом исследовании имеет место положительная динамика: крыша вертлужной впадины более сферичная, по­является тенденция к формированию наружного костного выступа, но лече­ние заканчивать при такой рентген-ультразвуковой картине нельзя, что и яв­ляется отличием от незрелости.

При подвывихе и вывихе имеет место децентрация головки бедренной кости, положительные провокационные тесты при вывихе при УЗИ.

При выявлении ультразвуковых признаков патологии обязательно вы­полняется рентгенография тазобедренных суставов, поскольку, как показы­вает практика, в настоящий момент встречается незначительный процент ошибок (7%).

Рентгенологический метод диагностики является абсолютно досто­верным, несмотря на преобладание нерентгеноконтрастных структур тазо­бедренного сустава в раннем грудном возрасте. При чтении рентгенограммы тазобедренных суставов измеряются углы вертлужной впадины и выстраива­ется ряд вспомогательных линий, позволяющих оценить положение головки бедренной кости относительно вертлужной впадины.

При анализе рентгенограмм у детей до появления ядер окостенения го­ловок бедренных костей необходимо использовать схему Хильгенрейнера-Эрлахера, а у детей после появления ядер - схему Рейнберга. В схеме Хильгенрейнера-Эрлахера выстраиваются следующие линии и измеряются пара­метры: линия Келера или Y-линия (соединяет оба Y-образных хряща); вели­чина h (расстояние от латерального выступа шейки бедренной кости до Y- линии); величина d (расстояние от самой глубокой точки вертлужной впади­ны до точки пересечения перпендикуляра h с горизонтальной линией).

Схема Рейнберга образована линией Келера (а) и перпендикуляром (б) опущенным из самого наружного края вертлужной впадины на эту линию и ниже нее, делит тазобедренный сустав на четыре части (рис. б). В норме ядро окостенения головки бедренной кости располагается в нижнем внутреннем квадранте, в случае подвывиха - в наружном квадранте под Y-линией, при вывихе - над Y-линией.

Дуга Менарда - Шентона(в) - в норме нижний край шейки бедра и верхний край запирательного отверстия образуют дугообразную линию. В случае подвывиха или вывиха эта линия прерывается. Дуга Кальве (г) - на­ружный край подвздошной кости и верхний край шейки бедра также образу­ют правильную непрерывную дугообразную линию, которая при дислокации головки бедренной кости прерывается.

При нормальном развитии тазобедренного сустава у детей до 4-5 меся­цев величина h=8-10 мм, расстояние d-не больше 14 мм, угол альфа меньше 30°. Изменение этих показателей определяет степень выраженности диспластического процесса. Ацетабулярный угол при незрелости и предвывихе 31 - 35°. Другие показатели не меняются.

При подвывихе: ацетабулярный угол- 32°-36°, величина h - в пределах нормы, расстояние d увеличивается до 17-20 мм. При вывихе ацетабулярный индекс у 54,5% детей больше 40°, расстояние d увеличивается до 25-27 мм, а величина h уменьшается до 3-5 мм.

ЛЕЧЕНИЕ.

Незрелость.

Если незрелость является ультразвуковой находкой, необходимо про­вести лечение с помощью широкого пеленания. Продолжительность - 1 месяц. Через 1 месяц необходимо рентгенологическое и ультразвуковое иссле­дование. Если незрелость проявляется ограничением разведения в тазобед­ренных суставах, то необходимо провести лечение с помощью шины- распорки. Продолжительность - 1 месяц, с последующим рентгенологиче­ским и ультразвуковым контролем.

Предвывих.

Существуют различные способы фиксации тазобедренных суставов при лечении предвывиха - подушка Фрейка, стремена Павлика. Мы приме­няем у детей первых 6 месяцев жизни с патологией тазобедренных суставов атравматичный метод на постоянно-фиксирующей абдукционной шине- распорке. Она способствует расслаблению аддукторов и сохранению функ­ционально выгодного положения нижних конечностей для вправления выви­ха и дозревания вертлужной впадины.

При использовании шины соблюдаются основные принципы лечения: лечение положением (ношение шины не причиняет боли и неудобств ребенку и не создает лишних трудностей родителям по уходу за малышом); принцип непрерывности (шина во время лечения не снимается ни при каких обстоя­тельствах в отличие от стремян Павлика, подушки Фрейка и шины Виленского). Шина представляет собой две манжеты, изготовленные из фланелевого материала, и расположенную между ними палку-распорку, находящуюся в таком же фланелевом чехле. В качестве физиотерапевтического лечения воз­можно использование электрофореза с хлористым кальцием №10 или электромагнитотерапии на область тазобедренных суставов 1 раз в процессе ле­чения на шине-распорке. Продолжительность фиксации на шине, в среднем, составляет 3-4 месяца.

Подвывих, вывих.

Прогноз при лечении детей первых 3 месяцев жизни относительно благоприятный. Вправление вывиха, как правило, наступает на 4-6 неделе лечения. Принцип лечения детей с врожденным вывихом и подвывихом на шине-распорке такой же, как и при предвывихе. Продолжительность фикса­ции на шине в среднем при подвывихе - 4 месяца, при вывихе - 4-6 мес.

Лечение детей после 3 месяцев представляет значительные трудности и требует применения комбинированной методики. В начале лечения для рас­слабления приводящих мышц бедра накладывается отводящая «шина- распорка» на 2-4 недели, через 1 месяц делается рентгенография и наклады­вается облегченная гипсовая повязка в положении сгибания в коленных и та­зобедренных суставах под углом 90° и постепенном ненасильственном разведении до плоскости пеленального стола. Кокситная гипсовая повязка при­меняется редко, в основном у детей, диагноз которым поставлен в возрасте 6- 10 месяцев жизни. Продолжительность лечения - 6-12 месяцев.

В случае крайне поздней диагностики врожденного вывиха бедренной кости (старше 2 лет), безуспешности закрытого вправления вывиха бедра, наличие критериев невправимости вывиха бедра (трансформация капсулы сустава по типу «песочных часов», загиб и интерпозиция лимбуса, разраста­ние ригидной жировой подушки на дне вертлужной впадины), показано опе­ративное лечение. Используют три вида оперативных вмешательств - вне- суставные, внутрисуставные и комбинированные.