Замковые крепления (аттачмены): классификация, устройство, сравнительная характеристика

2013

Методические указания составлены на основании учебного плана (2013 г.), рабочей программы по специальности 060203 Стоматология ортопедическая (2013 г.), в соответствии с требованиями Федерального Государственного образовательного стандарта среднего профессионального образования третьего поколения по направлению подготовки специальности Стоматология ортопедическая

Автор: Р.Э. Ситдиков, преподаватель цикловой методической комиссии зуботехнических дисциплин

Рассмотрено на заседании цикловой методической комиссии зуботехнических дисциплин, протокол №__ от «___»____________ 2013 года.

Тема: Замковые крепления (аттачмены): классификация, устройство, сравнительная характеристика

Цель изучения темы: изучить цели, задачи современных технологий протезирования в системе медицинского стоматологического образования, роль технологий в практической деятельности зубного техника и врача-стоматолога. Ознакомиться с замковыми креплениями (аттачменами), их классификацией, устройством. Изучить сравнительную характеристику замковых креплений различных фирм-производителей.

Студент должен знать:

До изучения темы:

• Причины возникновения частичной вторичной адентии.

• Топографическую классификацию дефектов зубных рядов (по Кеннеди).

• Виды кламмеров. Преимущества и недостатки кламмерной системы фиксации.

• Классификацию кламмеров по «Ney».

• Преимущества и недостатки различных видов съемных и несъемным конструкций зубных протезов.

После изучения темы:

• Определение и классификации замковых креплений.

• Условия применения замковых креплений (показания, противопоказания).

• Обзор основных фирм изготовителей замковых креплений.

• Виды телескопических и балочных систем фиксации

Студент должен уметь:

• Обосновывать выбор сочетанных конструкций зубных протезов в зависимости от дефекта зубного ряда

• Использовать знания по современным системам фиксации в практике изготовления комбинированных ортопедических стоматологических конструкций.

Студент должен владеть:

• Дополнительной информацией по теме занятия

Задания для самостоятельной внеаудиторной работы студентов:

1. Ознакомиться с теоретическим материалом по теме, используя также конспекты лекций и рекомендуемую литературу.

Дефекты зубных рядов являются широко распространенной патологией зубо-челюстной системы. В настоящее время предложено множество ортопедических конструкций, позволяющих использовать оставшиеся зубы в качестве опор для фиксации съемных зубных протезов. Фиксация съемных зубных протезов на челюстях!

представляет собой сложную биомеханическую проблему. Фиксирующие элементы съемных протезов должны решать следующие!

задачи:

— удерживать съемные зубные протезы от смещения в вертикальном и горизонтальном направлении;

— предотвращать вредное механическое воздействие съемных зубных протезов на опорные зубы и подлежащие ткани протезного ложа;

— оптимально перераспределять жевательное давление.

Качество фиксации частичных съемных (пластиночных, бюгельных) протезов зависит от способа их крепления и анатомо-топографических особенностей тканей и органов полости рта. Чем меньше атрофия верхней и нижней челюстей и сроки потери зубов, тем, как правило, благоприятнее исход ортопедического лечения. При резкой атрофии челюстей, обширных дефектах зубных рядов, наличии отдельных зубов только в одной из функциональных групп, одиночно расположенных зубах с резкой атрофией пародонта часто бывает невозможно обеспечить функциональную эффективность ортопедического лечения.

Наиболее распространенная система фиксации — кламмерная. Кламмеры бывают удерживающие и опорно-удерживающие. Отдаленные результаты обследования больных с бюгельными протезами показали их высокую функциональную значимость и повышение сопротивляемости функциональным нагрузкам опорного аппарата зубов на 50% по сравнению с показателями, установленными до лечения. Достаточно широкое распространение получили некламмерные способы фиксации съемных зубных протезов, в частности аттачмены, или замковые крепления. Аттачмены — это механические замковые устройства для соединения и фиксации съемной и несъемной частей зубного протеза, состоящие из патричной и матричной частей, одна из которых закрепляется на несъемной части сочетанного протеза (чаще патрица), а другая «ответная» (матрица) — на съемной части.

Зубные протезы с использованием аттачменов состоят из нескольких частей и поэтому получили название сочетанных (комбинированных) зубных протезов.

Сочетанные конструкции зубных протезов должны отвечать следующим основным требованиям: максимально восстанавливать функцию и анатомическую форму зубочелюстной системы; способствовать укреплению оставшихся зубов и равномерному распределению жевательного давления на ткани пародонта; устранять косметический недостаток; быть небольшими, легкими и прочными.

Аттачмены обеспечивают стабильность съемных протезов и их высокую эстетичность. Они делятся на две группы по месту крепления на опорном зубе:

— внутридентальные, которые располагаются полностью или частично в корне естественного зуба. Этот способ фиксации используется при изготовлении покрывных съемных протезов

— внедентальные, т.е. расположенные на внешней стороне искусственной коронки зуба. Подразделяются по способу соединения с базисом протеза на штанговые и консольные. Последние, в свою очередь, могут быть жесткими или лабильными (упругими или вращающимися).

По способу изготовления замковые крепления делятся на:

1. Стандартные аттачмены:

• • Прецизионные. Производятся фабричным способом из высокопрочных сплавов металлов.

• • Сгораемые беззольные заготовки для литья по выплавляемым моделям. Преимущества данных аттачменов в вариабельности дизайна и малой стоимости.

2. Индивидуальные аттачмены - специально моделируются для каждого пациента.

Каждый аттачмен состоит из двух основных частей - патрицы и матрицы. В зависимости от конструкции замка в базисе или каркасе съемного протеза может укрепляться патрица или матрица. Правилом является укрепление в съемном протезе наиболее сложной, активируемой части ат-тачмена, так как она раньше выходит из эксплуатации и должна иметь возможность ремонта.

В зависимости от особенностей конструкции различают аттачмены:

1. Вертикально-скользящие (рельсовые).

2. Сферические.

3. Балочные.

4. Штекерно-поворотные.

5. Суставные.

Замковые крепления в зависимости от конструктивных особенностей выполняют одну или несколько функций:

• удерживающую;

• опорную;

• противоопрокидывающую;

• направляющую;

• функцию распределения нагрузки (дробитель нагрузки).

В зависимости от расположения патричной или матричной части по отношению к тканям зуба различают:

• интрарадикулярные

• супрарадикулярные

• интракоронарные

• экстракоронарные

• интеркоронарные

• вспомогательные замковые крепления.

Кроме того, аттачмены классифицируются по степени жесткости соединения:

• жесткие

• полулабильные;

• лабильные.

Основные виды аттачменов по способу соединения матричной и патричной частей: Нерегулируемые замки скольжения. Представляют собой сочетание простого штифта и трубочки (трубчатые) или клиновидного блока и ящика (рельсовые). Они допускают смещение протеза в вертикальной плоскости. Показаны при III классе дефектов зубного ряда по Кеннеди либо в комбинации с другими аттачменами при II и III классах дефектов.

Регулируемые замки скольжения. В трубчатых и рельсовых замках созданием продольной щели в патричной части достигается их активация (настройка). К ним относятся скользящие замки с пружинным прижимом или защелкой; аттачмены типа БИЛОК (сдвоенный трубчатый замок, активируемый изменением расстояния между трубками). Показаны для фиксации съемных протезов при II, III и IV классах дефектов зубных рядов по Кеннеди.

Клинико-лабораторные этапы изготовления зубных протезов с замковой системой фиксацией заключаются в следующем

1. Препарирование опорных зубов.

2. Изготовление временных коронок

3. Снятие рабочего оттиска

4. Изготовление разборной модели из супергипса.

5. Моделировка воскового каркаса с формированием на оральной поверхности зоны для фрезерования.

6. Фрезерование, являющееся необходимым и важным этапом изготовления комбинированных протезов с жесткой фиксацией. Изготовленную разборную модель устанавливают на столике фрезерного устройства и исследуют при помощи анализирующего стержня. Определяют путь введения протеза, параллельность опор, наличие костных выступов, препятствующих размещению пути или литого базиса, а также других элементов съемного зубного протеза.При планировании фрезерования искусственная коронка зуба условно делится на 4 части:

• верхняя часть - область создания окклюзионного уступа;

• две средние части - зона создания параллельных контакпфуюя поверхностей и направляющего канала (интерлока);

• нижняя часть - участок размещения пришеечного уступа.

Для фрезерования восковых заготовок применяют восковые шпатели (ручные ножи) и вращающиеся инструменты (фрезы для воска). Уступ может быть закругленным или располагаться под углом 90° к оси зуба. Главное правило - уступ не должен располагаться на уровне десневого края или ниже него. Создание параллельной контактирующей поверхности производится в средней части восковой заготовки коронки теми же режущими инструментами. Направляющий канал (интерлок) создается фрезами диаметром 1,0-1,2 мм на одиночной восковой коронке или на двух, соединенных вместе. Формирование направляющего канала заканчивается раззенковкой верхней его части. Цель этой операции - облегчение введения при посадке съемной части протеза на протезное ложе, кроме того, интерлок играет роль стабилизатора и перераспределяет часть нагрузки от съемной части протеза на несъемную.

7. Восковую композицию отливают из металла.

8. Припасовывают металлический каркас на модели и производят его облицовку. На этом этапе проводят обязательную проверку параллельности фрезерованной поверхности и замковых креплений и производят окончательную фрезеровку на металле. Фрезерование металлической конструкции складывается из трех этапов: чернового, чистового и шлифовки.

9. Припасовывают несъемную часть во рту (в клинике). Снимают оттиск.

10. В лаборатории готовят рабочую модель для изготовления съемной части протеза.

11. Дублирование рабочей модели при изготовлении комбинированных протезов рекомендуется проводить только силиконом.

12. . Литье съемной части, ее припасовка и изготовление пластмассового базиса протеза с искусственными зубами происходит по традиционной технологии.

В полости рта фиксация несъемной части всегда производится под контролем съемной.

Установка замкового крепления производится на разных (5,8,12 и 13) этапах изготовления комбинированного протеза и зависит от конструктивных особенностей последнего.

При дефектах зубных рядов I и II классов предложены комбинированные замки-шарниры: модификация трубчатого замка со сферической патрицей, что значительно уменьшает горизонтальную нагрузку на опорные зубы. Аттачмены типа ДАЛБО имеют дополнительную пружину или эластичный пластмассовый вкладыш в теле матричной гильзы для обеспечения вертикальной стабильности и для предотвращения перегрузки при вертикальной нагрузке.

Кнопочные фиксаторы могут быть закреплены:

— внутри корней зубов;

— на рельсовых аттачменах, с укреплением патричной части на несъемном протезе;

— в балочной системе.

Искроэрозионные поворотные фиксаторы показаны при дефектах зубного Ряда III и IV классов по Кеннеди и I подкласса II класса.

Телескопические системы, включающие различные конструкции телескопических коронок, а также опорных штанг, показаны при дефектах зубного ряда 1, II и III классов по Кеннеди.

Телескопические коронки представляют собой двойные коронки с конусностью стенок 6° относительно своей оси, вставляемые одна в другую. Взаимна фиксация коронок происходит за счет сил сцепления.

По виду соединения телескопические коронки делят на силовые и геометрические. При силовом «замыкании» соединение обеспечивается силой трения-сцепления, действующей по поверхности контакта обоих конструктивных элементов, в то время как при геометрическом «замыкании» соединение коронок осуществляется за счет профильных элементов в виде зубьев, ребер, шпонок, штифтов и т. п., действующих как «промежуточное звено».

К силовым элементам крепления следует отнести накладки с канавками и уступами, вставляемые на стержнях, «ласточкины хвосты», Т-образные или с другой геометрией сечения, относящиеся по расположению как к внутрикоронковым, так и к внекоронковым. Все эти элементы отличаются тем, что для их разъединения необходимо преодолеть силу сцепления, действующую между патрицей и матрицей; эта же сила отвечает и за скрепление всей системы.

Типичными представителями геометрических элементов крепления являются все ригели: откидные, поворотные, байонетные и штыковые; замки для крепления зубных протезов с шаровыми или штыревыми пружинными элементами, действующие по принципу галантерейной кнопки; замки Ceka-Alfadent.

Помимо этого, в ортопедической стоматологии применяются и гибридные! элементы крепления, использующие как силовое, так и геометрическое замыкание. К ним относятся прежде всего литые опорно-удерживающие кламмеры, а также все накладки с дополнительной, например, кнопочной фиксацией, телескопы с дополнительными ригелями, готовые элементы, как, например, накладки Snaplock или Intrax, и обычные формы штанги Румпеля, Дольдера, Сека, Alfadent и др.

По своей форме телескопические коронки делятся на конусные и цилиндрические.

Конусные заметно превосходят аналогичные цилиндрические.

Конусная коронка по сравнению с другими способами крепления отличается несколькими преимуществами:

— автоматически центрирует внешний элемент;

— допускает соединение без зазора;

— величина хода соединения, как и хода разъединения, чрезвычайно мала по сравнению с цилиндрической посадкой, для которой оба хода соответствуют всей длине цилиндра;

— усилие разъединения (усилие «распрессовки») всегда меньше усилия соединения (усилия «напрессовки»).

К клиническим преимуществам телескопических конусных коронок относится полная адаптация к протезам на телескопических коронках (состоящим из съемной и несъемной частей), которая наступает у 92% пациентов, что равно показателю для мостовидных протезов. Применение в качестве опор конусных телескопических коронок дает врачу возможность долгосрочного планирования (один протез может оставаться без переделки в полости рта при изменении клинической ситуации).

Проблема сохранения корней зубов, которые могут быть использованы в качестве дополнительных опор для улучшения фиксации съемных протезов, имеет существенное значение для повышения эффективности проводимого ортопедического лечения. Показания к сохранению и использованию корней зубов достаточно подробно определены.

Подлежат сохранению и использованию корни зубов:

1. С соотношением планируемой коронковой части зуба и внутрикостной части корня, как от 1/1 до 1/4

2. С прямым, широким, хорошо проходимом на всем протяжении каналом.

3. С тщательно запломбированным нерассасывающимся пломбировочным материалом каналом до верхушки корня.

4. Без хронических патологических изменений в периапикальной области.

5. Имеющие достаточную устойчивость (1 степень подвижности) и небольшую степень атрофии (не более 1/4).

6. С непораженными твердыми тканями стенок корня выше циркулярной связки зуба.

7. С достаточной толщиной стенок корня (не менее 2—3 мм) для предотвращения раскола корня при функциональных нагрузках.

Противопоказаниями к сохранению и использованию корней являются:

1. Общие хронические воспалительные заболевания невыясненной этиологии.

2. Искривление корня зуба в средней трети с непроходимостью каналов.

3. Атрофия костной стенки лунки более 1/4

4. Разрушение коронковой части зуба много ниже десневого края.

5. Резекция верхушки корня более чем на 1/4 его длины.

В середине 70-х годов XX столетия в связи с разработкой новых методов лечения зубов стало возможным более широкое использование корней зубов в качестве дополнительных ретенционных элементов при применении съемных протезов, базис которых покрывает сохраненные в полости рта корни или культи коронок зубов. Такие протезы получили название «overdenture», т.е. покрывные или перекрывающие, протезы. В последние годы применение покрывных протезов получило дальнейшее развитие. Этому способствовало появление различным аттачменов, эластичных фиксаторов, магнитных и других приспособлений, способствующих удержанию полного съемного протеза как в покое, так и при жевании.

Применяют покрывные протезы при переломе коронковой части зуба, при малом количестве сохраненных зубов, когда их невозможно использовать под кламмерную фиксацию протеза и приходится ампутировать коронковую часть зуба, при патологической стираемости, сопровождающейся большой потерей твердых тканей коронковых частей зубов, при наличии одиночных корней зубов только в одной функциональной группе.

Основными ретенционными элементами покрывных протезов являются различные конструкции внутри корневых аттачменов, состоящие из двух фиксирующихся между собой частей, расположенных соответственно на поверхности т (или) в корне зуба и в основании зубного протеза, а также телескопические системы с корневой фиксацией. Каждый аттачмен состоит из двух основных частей! патрицы (внутренняя) и матрицы (наружная). В съемном протезе укрепляется наиболее сложная активируемая часть аттачмена, так как она раньше выходит из строя и нужно предусмотреть возможность легкой коррекции, а при необходимости — и замены без полной переделки протеза. Благодаря хорошим ретенционным свойствам корневые аттачмены позволяют не только резко увеличит» функциональную эффективность покрывных протезов и уменьшить их базис, и приостановить атрофию альвеолярного отростка.

Корневые аттачмены можно разделить на три группы:

— кнопочные;

— магнитные;

— телескопические.

Кнопочные фиксаторы бывают накорневые и внутрикорневые. Накорневыя фиксаторы могут иметь активную или пассивную матрицу в базисе протеза, а патрица цементируется в канале корня. При этом фиксатор может иметь корневую защитку.

Внутрикорневые фиксаторы имеют матрицу, укрепленную в канале корня, и патрицу — в базисе покрывного съемного протеза.

Фиксаторы могут быть заводского изготовления или индивидуального (методом литья по стандартным полимерным заготовкам). Кнопочные аттачмены бывают простые и сложные.

Простые кнопочные фиксаторы имеют металлическую сферическую (стандартную или отливаемую по выплавляемой пластмассовой заготовке) патрицу Я

эластичную матрицу в виде колпачка или кольца. Матрицы имеют разную степень эластичности, от которой зависят ретенционные свойства.

Сложные кнопочные аттачмены изготавливают из благородных сплавов. Они имеют активируемую, разделенную на «дольки» патрицу и металлическую матрицу. К сложным кнопочным аттачменам относятся внутрикорневые патрицы. Преимуществом последних является возможность применения при минимальном межальвеолярном расстоянии, при этом достигается хорошая стабилизация протеза. Недостатки — необходимость использования прочного устойчивого корня зуба с достаточной (не менее 1,5 мм) толщиной стенок корня. При ослабленном пародонте опорного корня применение кнопочного фиксатора может привести к удалению корня. В зависимости от податливости слизистой оболочки протезного ложа при фиксации матрицы в базисе съемного протеза можно проложить компенсационную шайбу между патрицей и матрицей. В этом случае после извлечения шайбы корень зуба не будет находиться под постоянной вертикальной нагрузкой. Пародонт опорного корня будет вертикально нагружаться только при жевании.

Для фиксации пластиночных протезов также получила распространение методика использования корней зубов для крепления магнитных фиксаторов. С этой целью в корнях сохранившихся зубов укрепляют стандартную или индивидуально изготовленную культевую штифтовую вкладку из ферромагнитного коррозионно-стойкого сплава (железо-никель-алюминиевого, железо-кобальт-хромового, палладий-кобальтового и др.), а в базисе пластиночного протеза — ответную магнитную часть. Магнитные фиксаторы можно подразделить на 2 подгруппы: простые и сложные. Простые используют только силу магнитного притяжения, а в сложных дополнительно используются механические приспособления.

Простые магнитные внутрикорневые фиксаторы позволяют достичь высокой степени фиксации протезов, достигающей силы 10—40 Н. Они отличаются друг от друга составом магнитного сплава, формой, материалом амортизирующей прокладки или ее отсутствием. Они показаны при малом числе сохранившихся корней или зубов особенно с ослабленным пародонтом.

Сложные фиксаторы позволяют достичь очень высокой стабилизации протеза, перераспределяя жевательное давление на пародонт корня оставшихся зубов как вертикально, так и горизонтально. Съемные зубные протезы надежно фиксируются при движениях нижней челюсти. Эти фиксаторы более показаны при изготовлении съемных пластиночных протезов у лиц с полным отсутствием зубов и неблагоприятными для фиксации обычных протезов условиями протезного ложа. В сложных магнитных фиксаторах используются не только сила магнитного притяжения фиксатора, но и дополнительные механические приспособления в виде рельсовых или кнопочных замков, телескопических коронок. Сложные магнитные фиксаторы используются при устойчивых, хорошо сохранившихся корнях зубов без явлений поражения тканей пародонта и атрофии костной ткани. Телескопические коронки возможны при сохранении нескольких зубов или их корней. Патричная часть, или первичная коронка, фиксируется на самом зубе или на восстановленной штифтовой конструкцией его культе; матричная, или вторичная коронка, закреплена в базисе протеза. Используют как простые телескопические коронки, так и более сложные, например, с фрикционными штифтами. Телескопические коронки с фрикционным штифтом положительно отличаются от кнопочных фиксаторов практически отсутствием чрезмерной нагрузки при снятии протеза и надежной стабилизацией протеза, однако требуют не менее 5 мм высоты первичной коронки и сложного дорогостоящего зуботехнического оборудования, прецизионной врачебной техники.

При планировании использования корней зубов как дополнительных элементов для фиксации съемных пластиночных протезов выбор вида аттачмена зависит от:

• количества сохранившихся корней зубов;

• топографии самого корня;

• межальвеолярной высоты.

Появление современных конструкций внутрикорневых фиксаторов позволяет врачу использовать даже единичные оставшиеся корни зубов, которые в недалеком прошлом подлежали безусловному удалению. Однако при этом необходим особо тщательный анализ состояния всей зубочелюстной системы. Несмотря на возможные осложнения, сохранение корней зубов позволяем улучшить фиксацию и стабилизацию съемных протезов, увеличить их долговечность, осуществить профилактику прогрессирования морфологических и функциональных изменений в челюстной системе и тем самым повысить эффективность дальнейшего протезирования. Особенностью дальнейшего ведения пациентов являются контрольные осмотры раз в полгода. Это может быть связано с необходимостью перебазировки базиса протеза.