Пограничные (переходные) состояния новорожденных

Пограничные состояния – это изменения, отражающие процесс адаптации организма к новым условиям жизни. Для этих состояний, в отли­чие от анатомо-физиологических особенностей новорождённого, характерно то, что они появляются в родах или после рождения, а затем проходят. Об­ратное развитие переходных состояний и определяет окончание периода но­ворождённости, а по интегральной оценке их течения можно высказать суж­дение об индивидуальных особенностях неонатального периода и зрелости ребёнка.

Переходных состояний известно много, однако нас, как участковых педиат­ров волнуют те, что встретятся нам при наблюдении за новорождённым ре­бёнком в условиях поликлиники.

Транзиторная потеря первоначальной массы тела возникает в следствие потери жидкости ребёнком в первые дни жизни. Кроме того, в происхожде­нии этого состояния играет роль перегревание, охлаждение, недостаточное увлажнение окружающей среды, дисбаланс между количеством потерянной и поступившей в организм ребёнка жидкости. МУПМТ обычно наблюдается на 3-4, реже 5 сутки жизни ребёнка. При благоприятном течении беременно­сти и родов, оптимальных условиях вскармливания, раннем прикладывании к груди (ещё в родблоке) МУПМТ не превышает 6% (1 степень МУПМТ). Ве­личина МУПМТ от 6 до 10% относится ко П степени. При МУПМТ свыше 10% необходимо думать о заболевании или нарушении выхаживания ре­бёнка. Восстановление массы тела у 50 % детей наблюдается к 6-7 дню жизни, у остальных детей – к концу второй недели. Снижают процент МУПМТ и ускоряют её восстановление режима свободного питья (по по­требности ребёнка), оптимальный тепловой режим, раннее прикладывание к груди, своевременное выявление гипогалактии у матери и рациональное её лечение.

Транзиторные особенности теплового баланса. Транзиторная гипотермия возникает сразу после рождения ребёнка, а гипертермия появляется на 3-5 сутки и совпадает часто с максимальной убылью первоначальной массы тела. Характеризуется повышением температуры тела до 38,5-39,8⁰С, беспокойст­вом ребёнка, появлением у него признаков обезвоживания. Способствует возникновению этого состояния перегревание ребёнка, недостаточное посту­пление жидкости в организм, при получении ребёнком богатой белками пищи (молозива). При возникновении этого состояния необходимо проводить дифференциальную диагностику с инфекционными заболева­ниями, сопровождающимися гипертермией. Помогает в этом отсутствие дру­гих симптомов инфекционного заболевания и совпадение с МУПМТ.

Лечение состоит в обильном введении жидкости – 5% глюкозы до 100 мл через рот, физическом охлаждении ребёнка.

Физиологическая желтуха новорождённого связана с особенностями били­рубинового обмена, которыми являются:

1. повышенное образование пигментов желчи в связи с укорочением периода жизни Эр, а также в следствие неэффективного эритропоэза, который включает разрушение незрелых Эр в костном мозге, распад части гема до включения его в гемоглобиновую молекулу;

2. пониженная способность печени к захвату неконъюгированного билирубина гепатоцитами в следствие запаздывания в созревании энзимных систем конъюгации и экскреции билирубина из гепатоцитов;

3. повышенное поступление неконъюгированного билирубина из кишечника в кровь, обусловленное высокой активностью кишечной в-глюкурони­дазы и поступлением части крови через венозный проток в нижнюю полую вену, а также стерильностью кишечника новорождённого в первые сутки жизни;

4. торможение процессов конъюгации билирубина прегнадиолом или дру­гими стероидами.

Физиологическая гипербилирубинемия – увеличение содержания билирубина свыше 25,6 мкмоль/л – развивается у всех новорождённых, тогда как иктеричность кожи различной степени выявляется лишь у 60-70% детей. Прокрашивание кожи у новорожденных появляется при уровне билирубина в сыворотке крови 51-75 мкмоль/л, у недоношенных – при 85-103 мкмоль/л.

При обычном течении транзиторной гипербилирубинемии желтуха по­является на 2 сутки и исчезает к концу 7-8 дня. У недоношенных детей прокрашивание кожи появляется на 2-3 сутки и исчезает к 10 дню жизни. Суточный прирост бидирубина не должен превышать 70 мкмоль/л, а со­держание неконъюгированного билирубина как у доношенных, так и не­доношенных детей при физиологической желтухе не должен превышать 170 мкмоль/л, конъюгированный билирубин при этом составляет 10-15%.

Общее состояние детей при физиологической желтухе остаётся удовле­творительным. Моча и кал обычного цвета. Слёзы ребёнка могут окраши­ваться в желтоватый цвет. Анемии, увеличения печени и селезёнки не бы­вает.

Сохранение физиологической желтухи свыше 10 суток, окрашивание стула и мочи в жёлтый цвет, увеличение печени и селезёнки, появление симптомов интоксикации требует от участкового врача проведения дифференциальной диагностики с ГБН, конфликтом по АВО-системе, врождёнными пороками желчевыводящих путей, болезнями обмена веществ (фруктоземией, галактоземией, тирозинозом), гемолитическими анемиями. Такого ребёнка необходимо направит в стационар для обследо­вания и уточнения диагноза (заболевания щитовидной железы, внутриут­робные инфекции).

Гормональный криз включает:

1. Нагрубание молочных желёз, которое начинается на 3-4 сутки, достигает максимума на 7-8 сутки, иногда к 10 суткам и постепенно уменьшается. Увеличение молочных желёз при половом кризе всегда происходит симметрично. Кожа над ними не изменена. М.б. небольшие выделения из желёз молозивоподобной жидкости.

Лечения не требует. При значительном нагрубании молочных желёз показаны сухие компрессы.

Физиологическое нагрубание молочных желёз необходимо дифферен­цировать с маститом новорождённого ребёнка, который бывает одно­сторонним. При этом отмечаются все признаки воспалительного про­цесса: температурная реакция, симптомы интоксикации, отказ ребёнка от еды, срыгивание и рвота, местные симптомы в виде гиперемии и отёка, повышения температуры кожи над очагом воспаления. При обнаружении таких симптомов ребёнка необходимо направить в хи­рургическое отделение. Врач должен отправить экстренное извещение о гнойно-воспалительном заболевании новорождённого ребёнка в СЭС.

2. Десквамативный вульвовагинит характеризуется обильными слизисто-серозными выделениями серовато-беловатого цвета из поло­вой щели, появляющиеся у 60-70% девочек в первые 3 дня жизни. Держатся в течение 3-4 дней, затем постепенно исчезают. Лечения не требует. Необходимо дифференцировать с воспалительными заболева­ниями вульвы и половых органов.

3. Метроррагии возникают обычно у девочек на 5-8 сутки жизни у 5-10%, хотя скрытую кровь во влагалищной слизи можно обнаружить при исследовании практически у всех девочек. Длительность кровоте­чения 1, реже 2-3дня. Терапии не требуется. При длительном сохране­нии этой симптоматики необходимо дифференцировать с болезнями системы крови, связанных с нарушением процессов свёртывания.

4. Милия – закупорка выводных протоков сальных желёз. Это беловато-желтоватые узелки, возвышающиеся над поверхностью кожи с локали­зацией на крыльях носа и переносице, в области лба, подбородка. Про­ходят самостоятельно к концу второй недели. Лечения не требуют. Необходимо дифференцировать с гнойничковыми поражениями кожи. В этом помогает отсутствие воспалительной реакции кожи вокруг элементов при милия и наличие её при гнойничковых поражениях кожи.