Возраст 5—6 лет

В течение данного возрастного периода происходит почти полное окостенение костей переднего отдела предплюсны, значительно увеличивается степень оссифицированности эпифизов костей голени и коротких трубчатых костей стопы, а также пяточной и таранной костей. Как следует из этой характеристики, качественно новых проявлений энхондрального костеобразования в эти сроки не отмечается, не заканчивается и окостенение хрящевых моделей эпифизов. Основанием для выделения данного возрастного периода послужило появление некоторых особенностей рентгеновского изображения стопы на рентгенограммах, произведенных в подошвенной и — в меньшей степени — боковой проекциях.

Рентгеноанатомическая картина. На рентгенограмме стопы в подошвенной проекции размеры головки и шейки таранной кости, переднего отдела тела пяточной, кубовидной, латеральной и промежуточной клиновидных костей, так же как их форма, в общих чертах соответствуют анатомическим. Эпифизы плюсневых костей и фаланг пальцев оссифицированы почти полностью. В структуре названных костей прослеживаются практически все характерные для них системы силовых линий. Специального внимания заслуживает возможность различных вариантов нормы рентгеновского изображения медиальной клиновидной и ладьевидной костей, представленных на рис. 59 и 60. На рис. 59, а представлен наиболее типичный вариант рентгеноанатомической нормы. Как ладьевидная, так и медиальная клиновидная кости имеют вид соответствующего костного образования. Форма их приближается к анатомической, контуры ровные, структура однородная с зачатками свойственных ей силовых линий. На рис. 59, б медиальная клиновидная и ладьевидная кости также имеют вид единых костных образований. Вместе с тем контуры их местами крупноволнистые (особенно таранной поверхности ладьевидной кости), форма неправильная — ладьевидная кость, например, имеет клиновидную форму с меньшей высотой ее медиального отдела. Как уже упоминалось, окостенение этих костей нередко происходит из нескольких центров оссификации. К этому следует добавить, что окостенение ладьевидной кости, даже при наличии единственного центра оссификации, может протекать неравномерно. Различные фазы слияния отдельных центров оссификации, так же как различие темпов окостенения медиальной и латеральной частей ладьевидной кости, и определяют как этот, так и последующие варианты рентгеноанатомической картины.

Рис. 59. Варианты формы оссифицированной части ладьевидной и медиальной клиновидной костей стопы на рентгенограмме в подошвенной проекции (объяснение в тексте).

Рис. 59, в и г схожи между собой по изображению медиальной клиновидной кости. В обоих случаях она состоит из двух неравных по величине частей, окруженных каждая замыкающими пластинками и разделенных узкой равномерной полоской просветления (стадия неполного слияния двух ядер окостенения этой кости).

Рис. 60. Вариант окостенения ладьевидной кости стопы (а, б). Рентгенологическая картина остеохондропатии ладьевидной кости стопы в стадии фрагментации (в).

Изображение ладьевидной кости на этих рисунках различно. На рис. 59, в ладьевидная кость имеет вид единого костного образования, контуры ее ровные, структура однородная, но форма ее неправильная, не соответствующая анатомической, из-за значительно меньшего продольного размера медиальной части. На рис. 59, г ладьевидная кость также имеет вид единого костного образования, также имеет однородную структуру и ровные контуры и форму, не соответствующую анатомической, но несоответствие это иного рода. Определяют его наличие углообразного выступа на передней поверхности кости из-за более быстрых темпов окостенения средней части кости и прямолинейность контуров. На рис. 60, а и б ладьевидная кость состоит из трех не слившихся еще между собой ядер окостенения овальной формы с четко выраженными замыкающими пластинками. Расположение среднего ядра окостенения может служить объяснением образования выявляющегося на рис. 59, г костного выступа на передней поверхности ладьевидной кости. Изображение медиальной клиновидной кости в данном случае особенностей не имеет.

Комплекс рентгенологических показателей анатомического строения голеностопного сустава и стопы, доступных для анализа, тот же, что и у детей предыдущей возрастной группы.

Дифференциальная диагностика рентгеноанатомической нормы и проявлений патологических состояний. Почти все приведенные варианты возрастной нормы рентгеновского изображения медиальной клиновидной и ладьевидной костей могут вызывать определенные затруднения при анализе снимков. Полоска просветления, разделяющая два неслившиеся ядра окостенения медиальной клиновидной кости, может навести на мысль (при соответствующем анамнезе) о наличии ее перелома. Отличительным признаком рентгеноанатомической нормы служит непрерывность замыкающих пластинок, ограничивающих каждую из частей кости, и равномерная ширина полоски просветления между ними.

Особенность формы ладьевидной кости, а тем более отображение ее в виде нескольких самостоятельных костных частей (не-слившихся крупных ядер окостенения) может быть ошибочно принято за признаки остеохондропатии. Дифференциальная диагностика неполного слияния ядер окостенения нормально формирующейся ладьевидной кости с рентгенологической картиной остеохондропатии в стадии фрагментации основывается на следующих рентгенологических различиях. Как уже отмечалось, ядра окостенения ладьевидной кости (см. рис. 60, а и б) правильной овальной или круглой формы, каждое из них окружено четко выраженной, ровной замыкающей пластинкой и имеет однородную мелкоячеистую структуру. В отличие от этого, остеохондропатия в стадии фрагментации (см. рис. 60, в) характеризуется неправильностью формы отдельных фрагментов, отсутствием у них замыкающих пластинок при наличии неровности контуров и неравномерностью костной структуры с преобладанием участков повышенной оптической плотности.