Патогенез

Патогенез гіпотиреозу визначається дефіцитом тиреоідних гормонів ,котрі,як відомо мають широкий спектр впливу на фізіологічні функції та метаболічні прцеси організму.Без гормонів ЩЗ або при їх нестачі неможливий нормальний розвиток жодної функціональної системи організму.

Порушення метаболізму Основною функцією тиреоідних гормонів вважають підтримання основного обміну і регуляцію тканинного дихання.При гіпотиреозі пригнічуються всі види обміну,гальмуються окислювальні реакції,знижуеться рівень теплопродукції,знижується активність різних ферментних систем ,основний обмін .Порушення метаболізму клінічно прявляється в’ялістю ,мерзлякуватістю,гіпотермією, сухістю шкіри , гіперхолестеринемією , гіперліпідемією (внаслідок сповільнення розпаду ліпідів в організмі накопичуються вільні жирні кислоти , холестерин , тригліцериди , ЛПНЩ).Характерне ожиріння , міальгія , набряки.

Набряки.Особливу роль відіграють процеси накопичення у тканинах продуктів білкового обміну - глікозаміногліканів , похідних глюкуронової та хондроітинсірчаної кислот.Вони накопичуються в інтерстіції ( позасудинному просторі ) ,внаслідок високої їх гідрофільності іде затримка рідини ,зумовлюючи слизоподібний (муцинозний ) набряк у шкірі серці , м’язах ,порожнинах організму.Можливий розвиток гідротораксу , гідро перикарду , асциту . Тому важка форма гіпотиреозу зі значними муцінозними набряками називається мікседемою.При гіпотиреозі характерні щільні , дифузні набряки , які не залишають слідів при натискуванні.

Порушення функції серцево-судинної системи.Зниження рівня Т3 іТ4 , функції симпатичної нервової системи ,окисних процесів у тканиних і м’язах , зниження чутливості -адренорецепторів до катехоламінів призводить до брадікардії , кардіалгії , кардіомегалії , гідро перикарду , послаблення тонів ,зниження біоелектричної активності міокарду (вольтажу ) на ЕКГ.

Порушення органів травлення.Зниження активності ферментних систем , зміни у гладких м’язах , зниження активності НС веде до зниження апетиту, секреціїї шлункового соку,швидкості всмоктування ,закрепам.

Зміни у крові обумовлені зниженням тканинного обміну ,еритропоезу. Спостерігається нормохромна , нормоцитарна або макроцитарна анемія , анізопойкілоцитоз.

Порушення нервово-психічної сфери. Для розвитку головного мозку гормони щитовидної залози мають важливе значення , особливо впродовж перших трьох років життя .Під їх впливом відбувається ріст і диференціювання , розвиток мозкових структур ,формування і підтримання протягом всього життя інтелекту.Якою б геніальною спадковою інформацією , одержаною від предків не володіла б дитина , за відсутності тиреоідних гормонів вона не буде реалізована.Дифіцит тиреоідних гормонів гальмує розвиток тканини мозку і пригнічує вищу нервову діяльність ,знижується рівень обмінних процесів у НС , периферійній НС.Клінічно це проявляється зниженням пам’яті , глухонімотою , порушенням інтелекту,адинамією , байдужістю ,депресією , іпохондрією ,сповільненість рефлексів (збільшанням часу ахілового рефлексу).

Ріст. Оскільки гормони щитоподібної залози підсилюють дію інсуліноподібного фактора росту на хрящову тканину і стимулюють синтез соматотропіну передньою долею гіпофізу, вони необхідні для розвитку скелету дітей . Дефіцит тиреоідних гомонів у дітей спричиняє сповільнення фізичного розвитку ,низькорослість аж до винекниння гіпотиреоідної низькорослості.

На інщі ендокринні залози. Гальмується фізіологічна дія інших ендокринних залоз , котрі в умовах гіпотермії швидко знижують функцію. Порушується периферичний метаболізм кортикостероїдів і статевих гормонів.Спостарігається затримка статевого розвитку ,ановуляторні менструальні цикли.Хоч рівень катехоламінів компенсаторно зростає , однак за умов дефіциту тиреоідних гомонів їх фізіологічні ефекти не реалізуються через зменшення чутливості -адренорецепторів .

При первинному гіпотиреозі зниження в крові вмісту тиреоідних гормоні за механізмом зворотнього зв’язку посилює секрецію гіпофізом ТТГ. Тіроліберин та пролактоліберин гіпоталамусу мають імунологічну і структурну подібність , тому посилюється виділення пролактину з розвитком галактореї і аменореї.

При вторинному гіпотиреозі як правило є гіпокортицизм.При більш виражених формах первинного гіпотиреозу знижується рівень як кортизолу , так і альдостероную

Клініка гіпотиреозу

. При виникненні гіпофункції щитовидної залози у дітей фактор віку набуває вирішального значення. Найбільш “критичним” періодом є перші два роки постнатального життя, адже саме в цьому випадку (особливо при ВГ) формуються істотні дефекти розвитку, передусім ЦНС і скелета, які, зазвичай, бувають незворотними.

Вроджений гіпотиреоз є досить поширеним захворюванням .Його поширеність в країнах Європи становить 1:5000 немовлят .У дівчаток захворювання трапляється частіше у 2 рази.Вроджений гіпотиреоз можна запідозріти при наявності у новонародженого таких симптомів:

-збільшення маси тіла ,зумовлене набряком (понад 3500 г. Під час народження) ;

- одутлість обличчя ,іноді періорбітальний набряк , очі широко розставлені , обличчя амімічне ;

- макроглосія , язик не поміщеється в ротовій порожнині ;

-гіпотонія м’язів;

- блідість , гіпотермія шкіри ,сухість і лущення шкіри;

-закрепи , живіт збільшений ;

-характерним є подовження фізіологічної жовтяниці та гіпербілірубінемії

які тривають понад три тижні;

- пізне відпадання пуповини , пупкова грижа ;

- відкриті малі тім’ячка;

-затруднене дихання;

- немовлята в’ялі , сонливі , крик грубий ,мало плачуть ;

-вони погано смокчуть та ковтають ;

-вагітність понад 40 тижнів

- жіноча стать.

Крім того, транзиторний гіпотиреоз новонароджених може виникнути внаслідок важкої нестачі йоду*, тиреостатичної терапії під час вагітності, а також впливу великих доз йоду в перинатальному періоді. Йодний ексцес може бути спричинений лікарськими засобами, причому не лише спеціального призначення (рентгеноконтрастні препарати, аміодарон), а й такими “невинними”, як йодовмісні відхаркувальні мікстури або антисептики (під час дезинфекції шкіри матері чи дитини!).

Якщо до 5-6 місяців життя гіпотиреоз не діагностовано , то проявляються його класичні ознаки . Більш виражена симптоматика гіпотиреозу стає після відміни грудного годування , оскільки дитина припиняє отримувати тиреоідні гормони материнського походження.

Для гіпотиреозу характерна затримка росту (тиреогенний нанізм ),пропорції скелету подібні до таких при остеохондродисплазії.

Формується характерний зовнішній вигляд із диспропорційним карликовим зростом., незграбною будовою тіла, відносно короткими кінцівками, роздутим животом при вираженому лордозі, “качиною” ходою, порівняно великою головою, круглим обличчям з тупими рисами, плоским та широким носом, короткою кремезною шиєю, затримка статевого дозрівання. Пізно прорізуються зуби (молочні та постійні ). Тім’ячка закриваються пізно .Велике тім’ячко може буте відкритим до 8-9 років .Затримується поява ядер окостеніння .Осифікація починається з багатьох неправильних фокусів

Значно порушується вища нервова діяльність. . Головний мозок відстає у розмірах, тому ураження ЦНС належать до типових ознак і проявляються низкою психічних та неврологічних розладів. Наприклад, в інтелектуальній сфері вони коливаються від легких обмежень працездатності аж до ідіотії. Діти в’ялі, можуть годинами лежати в мокрих пелюшках ; не кричать , якщо голодні ;не цікавляться іграшками. Вони із запізненням починають сидіти , стояти , ходити .

Для дітей шкільного віку характерні ослаблення пам’яті, обмеженість словникового запасу, нездатність до концентрації уваги, слабкі успіхи у навчанні Більш дорослі діти погано вступають у контакт з оточуючими , замкнуті в собі , знижений інтелектуальний розвиток,дітям тяжко дається навчання в школі , знижується абстрактне мислення ,надалі ці пацієнти не можуть оволодіти професією.Для вивчення інтелектуального розвитку дітей нашою кафедрою ендокринології розроблені психологічні стандартизовані тести розвитку дітей.

.Спостарігається затримка статевого розвитку ,ановуляторні менструальні цикли , гіпоплазія яєчок ,яєчників , матки.

Визначають стійку анемію.

Об’єктивно: шкіра - бліда з жовтуватим відтінком (відкладання каротину), суха, ущільнена, холодна, лущиться, деколи чітко виражений рум’янець в ділянці щік.Дуже характерний для гіпотиреозу вже згаданий муцінозний набряк. Обличчя одутловате, амімічне, очні щілини звужені. Кінцівки ущільнені, ямка при натисканні не залишається, ,с-м Бера- “брудні лікті”. Волосся на голові, бровах – тонке , ламке, рідке, 1/3 брів-с-м Хертога. Відмічається випадання волосся під пахвами і на лобку. Нігті тонкі, ламкі. Зміни шкіри і її додатків найбільш виражені при середній і тяжкій формах.

Серцево-судинна система: типовою є брадикардія, тони ослаблені (набряк міокарду), низький АТ (систолічний) ,а діастолічний підвищується за рахунок збільшення загального периферичного опору. ЕКГ - низький вольтаж, депресія ST, подовження інтервалу PQ, м.б. явища гідроперикарду та гідратораксу , асциту.

Дихальна система. Характерні запальні процеси носа , викликані набряком слизової , а охриплість є результатом набряку голосових зв’язок.Діти схильні до бронхітів, синусітів із затяжним перебігом , часто без температурної реакції. Часті респіраторні захворювання. Встановлено зв’язок між дифіцитом тироксину та незрілістю легеневого сурфактанту.

Шлунково-кишковий тракт: Язик потовщений, відбитки зубів. Анемія (мало Fe ,порушення метаболізму В12). Секреторна і моторна функція шлунку знижена (гіпо- і ахлоргідрія ,часто атонія) , є закрепи , м.б. нудота , блювота .Ступінь ураження печінки залежить від важкості гіпотиреозу,часто виникає дискінезія жовчевих шляхів за гіпотонічним типом ,нерідко жировий гепатоз.

Обмін речовин - знижений основний обмін, порушена терморегуляція, в результаті чого реєструється гіпотермія . Порушення ліпідного обміну веде до ожиріння. Змінюється вуглеводний обмін – крива ГТТ плоска.

Гіпотиреоїдна кома

У дітей являє собою рідкісне , але важке , часто смертельне ускладнення гіпотиреозу.Виникає у дітей з нерозпізнаним або тривало нелікованним гіпотиреозом.Првокуючими моментами можуть бути :охолодження , інфекція , хірургічні втручання , променева терапія , вживання препаратів , що пригнічують НС.Клінічно наростають загальмованість , сонливість , адинамія , змерзлякуватість , гіпотермія ( температура тіла нижче 35^оС ,не вимірюється звичайним термометром), блідість , сухість та набряк шкіри,.Виникають виражена брадікардія, олігурія чи анурія , серцева недостатність , виражена гіпотензія , ацидоз , важка церебральна гіпоксія , зникають сухожильні рефлекси.

При наявності інфекції може цього не бути. Інші симптоми - крайній варіант синусової брадикардії, глухість тонів.