Классификация медикаментов, используемых в эндодонтии

Медикаменты, используемые в эндодонтии, должны отвечать следующим требованиям:

1. Оказывать бактерицидное действие на микроорганизмы в каналах зубов.

2. Не раздражать периодонтальные ткани.

3. Не оказывать сенсибилизирующего и аллергического действия.

4. Обладать свойством глубокого проникновения в дентинные канальца.

5. Быть химически стабильным, чтобы сохранять свойства длительное время.

6. Не иметь неприятного вкуса и запаха.

7. Не менять цвет зуба.

8. Не являться токсичными для организма в целом.

9. Не способствовать образованию резистентных форм микроорганизмов.

Медикаменты, используемые в эндодонтии делятся на следующие группы:

1.Жидкости для промывания каналов - ирриганты- вещества, которыми обрабатываются корневые каналы.

а) хлорсодержащие жидкости - при контакте с тканями высвобождают свободный Сl, который действует на микрофлору как в корневых каналах, так и в дентинных канальцах. Они также обладют способностью растворять органические остатки.

Например: хлоргексидин 0,01и 0,03%; 2% р-р хлорамина; гипохлорит натрия (NаOCl) 1-5%

б) Кислородсодержащие препараты – высвобождают атомарный кислород, что способствует маханическому очищению канала пузырьками, когда вымываются дентиновые опилки и остатки пульпы. Кроме этого атомарный кислород сам обладает бактерицидным свойством.

Например: пероксид водорода Н₂О₂ 3% обладает также кровеостанавливающим свойством, перманганат калия КМnО₄ слабый раствор.

в) Йодсодержащие препараты:

- йодинол – это соединение йода с поливиниловым спиртом, темно-синего цвета. Обладает выраженным бактерицидным и фунгицидным свойством, стимулирует защитные функции тканей периодонта. Обладает пролонгированным действием, поскольку связь с поливиниловым спиртом очень крепкая. Часто используется как индикатор чистоты в каналах, т.к. соприкасаясь с продуктами распада и гноем, обесцвечивается.

- йодонат - 4,5% водный раствор йода, обладает бактерицидным, фунгицидным свойствами.

г) Препараты нитрофуранового ряда – обладают антисептическим свойством широкого спектра, в том числе, по отношению к микроорганизмам, которые устойчивы к другим препаратам. Стимулируют фагоцитоз, обладают антиэкссудативным эффектом. К ним относятся: фурацилин 0,5%,

фурадонин 0,1 - 0,15%, фуразолидон 0,1 - 0,15% и фурагин 0,1 - 0,15%.

д) Четвертичные соединения аммония - катионовые детергенты, которые наделены бактерицидными и бактериостатическими эффектами по отношению к споронеобразующим бактериям и дрожжеподобным грибам. Из них используются декамин 0,1%, декаметоксин 0,15%, хлорид бензалкониума 1%, биосепт.

е) Амидные соединения:

- карбамид (мочевая кислота) – 30% раствор. Эффективный антисептик, растворяет распавшиеся, некротизированные ткани. Используется с сульфаниламидами и антибиотиками, стимулируя их воздействие на микроорганизмы.

- пероксид карбамида 10% р-р в обезвоженном глицерине.

ж) Протеолитические ферменты – обладают способностью выборочно растворять некротизированные ткани, разжижать экссудаты и кровяные сгустки, облегчая их вымывание из воспалительного очага, не повреждая здоровые ткани. Кроме этого, стимулирует фагоцитоз, разрушают микробные токсины, оказывая противовоспалительный и противоотечный эффект. К ним относятся: трипсин, химотрипсин, панкипсин и др.

Надо отметить, что ферменты нельзя употреблять с антисептиками, спиртами и эфирами, поскольку они инактивируют протеолитические свойства ферментов.

2. Средства для наложения временных повязок - это те препараты, которые оставляются в корневых каналах на определенное время для:

а) уменьшения болевой чувствительности

б) ликвидации микрофлоры в микроканальцах

в) ослабления воспалительных явлений в периодонте

г) стимулирования репарации костной ткани в периапикальной области

В эту группу входят:

- гвоздичное масло и его производное эвгенол - обладает антимикробным, противовоспалительным, обезболивающим и дезодорирующим эффектами. Однако может раздражать здоровые ткани периодонта.

- производные фенола наделены выраженным бактерицидным действием, стимулируют и усиливают действие глюкокортикоидов и антисептиков, не раздражают ткани периодонта. К ним относятся: формокрезол - состоит из равного количества формалина и крезола, обладает выраженным дезинфицирующим свойством, разрушает и фиксирует ткани. Его пары также обладают противомикробным эффектом, в особенности, проявляющимся на зубах верхней челюсти.

Тимол - сильный антисептик, обладает выраженным противомикробным и противогрибковым свойствами.

Камфорафенол – состоит из 5 частей камфорного спирта, 3 частей фенола и 2 частей жидкого вазелина. Обладает слабым дезинфицирующим свойством. Ряд современных фирм производит препараты для повязок на основе производных фенола – «Крезофен», «Эндотин», «Рокл-4», «Пульперил» и т.д.

В их состав также входят дексаметазон, тимол, формалин, камфора, ацетат метакрезола и т.д.

- кортикостероиды - быстро купируют воспалительные явления, уменьшают раздражающее воздействие антисептиков, а также замедляют образование грануляционной ткани. К ним относятся: гидрокортизон-1% паста , дексаметазон.

3.Препараты для химической обработки каналов - используются для расширения и прохождения кривых и узких каналов. Эти вещества, благодаря процессу хеллации, вымывают из стенок канала неорганические вещества и смягчают стенки каналов, что облегчает последующую инструментальную обработку. Производится в виде жидкостей и гелей. Основой всех этих препаратов является 10-20% натриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА). Наиболее распространенная

1. двунатриевая соль ЭДТА – “Триллон В”.

2. “Хеллатекс” – тринатриевая соль ЭДТА.

После высушивания полости зуба на устье наносят каплю препарата и каким-либо эндодонтическим инструментом по возможности проталкивают в канал. Через несколько минут начинают инструментальную обработку. После обработки канала остатки ЭДТА нейтрализуют гипохлоридом натрия. Кроме этого, эти вещества используют как любриканты (смазки), что облегчает работу эндодонтических инструментов, предотвращая их поломку в каналах.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ОБРАБОТКА КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ

При механической обработке корневого канала нужно соблюдать следующие требования:

а) в течение механической обработки каналу следует придать конусовидную форму, не изменяя его естественной формы;

б) учитывать соотношение диаметра устья корневого канала с толщиной его стенок;

в) сохранить естественное расположение верхушечного отверстия;

г) создать в области верхушечного отверстия “апикальный уступ”, с целью предотвращения проталкивания пломбировочного материала в периодонтальные ткани;

д) необходимо сочетать механическую обработку корневого канала с его медикаментозной обработкой.

Инструментальная обработка корневого канала включает следующие этапы:

1. Прохождение корневого канала

2. Расширение корневого канала

3. Формирование корневого канала

Прохождение корневого канала осуществляется reamer-ами (K-reamer, K-flexoreamer, K-reamer farside, K-flexoreamer golden medium ), начиная с малых размеров, которые, вращая по часовой стрелке, доводим до физиологического апекса. На этой стадии желательно использовать любриканты, то есть вещества для химического расширения каналов (ЭДТА), которые размягчают стенки корневого канала и облегчают прохождение.

Существует 2 основных метода расширения корневого канала:

1.Step back- « шаг назад», или «от малого к большему», или апикально-коронковый метод.

2.Crown down-«от коронки вниз», или “step down” коронко-апикальный метод.

Метод step back впервые предложил Мулано в 1979 году и B.G. Tidmrsh /1982/, основываясь на стандартизации инструментов. Основа метода – равномерное расширение корневого канала от апекса до устья. Этод метод рекомендуется использовать в узких корневых каналах. Основные инструменты, используемые при этом методе – К-файл (К-флексофайл, К-нитифлекс, К-флексофайл голден медиум и т.д.)

Перед началом механической обработки необходимо расширить и сформировать устье корневого канала /“Largo”, Gates Glidden”/, а также определить рабочую длину канала.

Первым инструментом, который вводится в канал является тонкий К-файл (008,010), который дойдет до физиологического апекса, то есть на заранее определенную рабочую длину зуба. Вращая инструмент, обрабатывают корневой канал до тех пор, пока инструмент начнет свободно продвигаться в канале. Затем расширение канала продолжают либо следующим номером К-файла, либо К-файл голден медиумом. После этого вновь возвращаются к предыдущему номеру, для удаления дентинных опилок из области верхушечного отверстия. Продолжая таким образом (008-010-008-015-010-020-015-025-020) доходят до файла 25-го размера. Следующий инструмент номер 30, вводится в канал на 1мм меньше, чем предыдущий, затем опять возвра-щаются к номеру 25, который вводится на всю длину. Инструмент номер 35 вводится еще на 1 мм короче, чем 30-ый, затем опять возвращаются к номеру 25, который опять вводится на всю длину. Таким образом, апикаль-ная часть канала должна быть обработана минимум до 25-го размера (так как самый тонкий каналонаполнитель соответствует номеру 25). Файл, которым последней обрабатывается апикальная часть корневого канала, называется ”Master-file”.

После такой обработки в корневом канале образуются ступеньки, которые в третьей фазе (формирования канала), сглаживают при помощи Н-файлов, выполняя ими скоблящие движения. Эта фаза необходима для облегчения пломбирования канала.

На этих этапах обработки канала также нужно использовать любриканты и инструменты golden medium. Недостатки и возможные осложнения этого метода:

1.Возможное проталкивание инфицированных тканей в периодонт.

2.Закупорка апикального отверстия дентинными опилками.

3.Создание уступов в канале.

4.Неконтролируемое уменьшение рабочей длины канала.

5.Заклинивание и поломка инструмента.

Метод Crown down впервые предложили Маршалл и Пеппин в 1980 году. Этот метод рекомендуется использовать при обработке труднопроходимых и инфицированных каналов (гнойный или гангренозный пульпиты, хронические периодонтиты и т.д.), чтобы предотвратить проталкивание инфицированных тканей в периодонт. При этом методе рабочую длину корневого канала определяют тогда, когда вход к верхушке уже открыт. В этом случае данные получаются более обьективными.

Корневой канал начинают расширять с коронковой части. Вначале в канал вводят инструменты больших размеров (например, К-файл 35-го размера) до упора (оптимальная глубина -16 мм) и расширяют эту область до свободного вращения инструмента. В этих условиях работает только кончик инструмента. За-тем этот участок очищают от инфицированных тканей с помощью Н- файла. Далее продолжают обработку канала файлом меньшего размер (30), который вводится до упора, вновь очищают с помощью Н- файла, затем еще меньшим (25), и так далее пока не доходят до апекса. Затем опять начинают с самого начала, но с инстру-мента на размер больше, то есть с 40-го размера. Всю процедуру продолжают до тех пор, пока апикальная часть будет расширена до 25-го размера. В процессе обработки канала и после нее при помощи Н- файлов сглаживаются стенки канала.

После каждого инструмента канал промывают раствором антисептика, желательно раствором гипохлорида натрия. В конце корневой канал промывают и высушивают.

МЕХАНИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ ПРОФАЙЛАМИ И СХОДНЫМИ С НИМИ ИНСТРУМЕНТАМИ .

Обработку корневых каналов методом Crown Down удобнее проводить профайлами и сходными с ними инструментами. Эти инструменты позволяют быстрее обработать корневой канал и придать ему оптимальную для пломбирования форму .

Этапы обработки корневых каналов с помощью профайлов

1.Расширение устья корневого канала с помощью Orifice Shapers (орифайс шейперс). Размер инструмента подбирают в зависимости от диаметра канала: при широком - используются 07/40 или 06/40 , при узком - меньшие инструменты.

2. Определение рабочей длины корневого канала с помощью К-файла.

3.Прохождение корневого канала до физиологической верхушки, последовательно используя файлы 06/25, 06/20, 04/25, 04/20, 04/15.

4.Расширение корневого канала, последовательно используя файлы 04/15, 04/20, 04/25, 06/20. Причем каждый инструмент обрабатывает корневой канал на всю длину.

Наряду с механической обработкой корневого канала параллельно обязательно проводят его медикаментоз­ную и химическую обработку.

Этапы обработки корневых каналов с помощью GT-Rotary файлов.

1.Определение рабочей длины корневого канала с помощью К- римеров или К- файлов 010 -015.

2.Обработка коронковой части корневого канала файлами 12/20 и 10/20 приблизительно на 1/2 длины кана­ла.

3.Расширение корневого канала на 3/4 длины файлом 08/20 и на всю длину файлом 06/20.

4.Обработка апикальной части корневого канала файлами 04/20, 04/25, а при необходимости - 04/30 и 04/35.

5.Придание корневому каналу оптимальной для пломбирования формы файлами 12/35, 12/50 и 12/70.

После использования каждого инструмента производят промывание и смазывание канала, т.е. медикаментозную и химическую обработку .

Этапы обработки корневого канала с помощью протейперов.

1.Определение рабочей длины корневого канала с помощью К-файлов 10-15 размера.

2.Расширение верхней 1/3 корневого канала формирующим SX файлом (без цветного кольца).

3.Расширение 2/3 длины канала формирующим S1 файлом (с фиолетовым кольцом).

4.Уточнение рабочей длины корневого канала К-файлом №10 и прохождение канала на всю длину файлом S1.

5.Расширение канала файлом S2 (с белым кольцом) на всю длину.

6.Окончательная обработка корневого канала файлом F1 (с желтым кольцом). При необходимости используют файлы F2 , F3 (с красным и синим кольцами).

7.Окончательное определение рабочей длины корневого канала и диаметра апикального отверстия.

После использования каждого инструмента обязательно удаление дентинных опилок, промывание и смазывание канала.

МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ ПЛОМБИРОВАНИЯ (ОБТУРАЦИИ) КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ

Пломбирование, или обтурация корневого канала является завершающим этапом эндодонтического лечения. Целью обтурации корневого канала является герметичная изоляция от проникновения в него из периапикальных тканей экссудата, тканевой жидкости и бактерий, а с другой стороны изоляция тканей периодонта от содержимого корневого канала, в частности, микрофлоры.

Материалы для пломбирования корневых каналов должны отвечать следующим требованиям:

• не вызывать раздражения тканей периодонта

• не оказывать токсического, сенсибилизирующего и канцерогенного действия

• обладать антисептическими, противовоспалительными и остеогенными свойствами

• легко вводиться в канал и, при необходимости, легко выводиться из него

• медленно отверждаться

• быть рентгеноконтрастными

• не рассасываться в канале, но рассасываться за его пределами (т.е. в периодонте)

• не иметь усадки после отверждения

• не окрашивать ткани зуба

• не влиять на адгезию постоянного пломбировочного материала.

Классификация материалов для пломбирования корневых каналов:

1. Пластичные нетвердеющие пасты

2. Пластичные твердеющие пасты

3. Первичнотвердые, или штифты (филлеры).

Согласно современным представлениям обтурация канала должна производиться комбинированием двух видов материалов:

1.силеров ( от англ. «to seal» - запечатывать, герметизировать) - паст

2.филлеров ( от англ. «to fill» - заполнять, пломбировать) - штифтов

Основное пространство в канале должны заполнять филлеры, а пространство между филлером и стенкой канала заполняет силер.

Пластичные нетвердеющие пасты не твердеют, со временем рассасываются, поэтому их используют либо для временного пломбирования каналов, либо для пломбирования каналов молочных зубов. Основой для них является порошок оксида цинка, смешанный с глицерином или вазелином. По усмотрению врача добавляют другие вещества: антисептики, антибиотики, кортикостероиды, и.т.д.

Пластичные твердеющие материалы, или силеры, называются корневыми или эндогерметиками и делятся на несколько групп:

1.Препараты на основе оксида цинка и эвгенола – цинкэвгенольные пасты.

Цинкэвгенольные пасты являются наиболее распространенными во всем мире и достаточно эффективными корневыми герметиками. При замешивании оксида цинка с эвгенолом происходит химическая реакция с образованием нерастворимой соли – эвгенолята цинка. Паста твердеет в течении 12-24 часов. В порошке цинкэвгенольного цемента окись цинка составляет около 50-60%, остальную часть составляют различные добавки: природные смолы, которые повышают стабильность материала и герметичность пломбирования, рентгенконтрастные вещества (соли бария и висмута), антисептики и др.

Цинкэвгенольные цементы можно использовать как самостоятельно, так и в сочетании с гуттаперчевыми штифтами, причем эвгенол при этом вступает в реакцию с оксидом цинка, входящим в состав гуттаперчи, с образованием в канале гомогенной массы.

Преимущества цинкэвгенольных цементов:

- легко вводятся и, при необходимости, легко удаляются из канала

- рентгенконтрастны

- имеют длительное время отверждения в канале

- не дают усадки

- оказывают антисептическое, противовоспалительное действие

- затвердевшая паста является биологически нейтральной.

Недостатки цинкэвгенольных цементов:

- растворимость под действием тканевой жидкости, хотя при перепломбировке корневого канала, т.е. при выведении цемента за пределы апекса в периодонт, это качество может расцениваться, как положительное

- токсичность, связанная с присутствием в только что замешанном цементе свободного эвгенола. Однако по мере затвердения цемента свободного эвгенола становится все меньше и цемент становится биологически нейтральным

- вероятность окрашивания коронки зуба

- нарушение процесса полимеризации и адгезии композита при последующем постоянном пломбировании.

Представители:

«Эндометазон» (производитель: французская фирма «Septodont») – наболее широко используемый цемент этой группы. В состав порошка «Эндометазона» входят:

- окись цинка

- гидрокортизон и дексаметазон – позволяют значительно снизить риск развития постпломбировочных воспалительных реакций периодонта, даже при выведении пломбировочного материала за верхушку

- антисептики (дийодтимол и параформальдегид) – оказывают дезинфицирующее действие на остаточную микрофлору канала и микроканальцев. Однако после отверждения пасты действие антисептиков прекращается.

- рентгенконтрастное вещество.

Жидкостью «Эндометазона» является эвгенол.

«Эндометазон айвори» («Endomethasone ivory») – в отличие от обычного «Эндометазона» имеет более светлый цвет и не окрашивает коронку зубов.

«Endomethasone N» - не содержит дексаметазона, активных соединеий йода и параформальдегида, так как, считается, что дексаметазон подавляет местный иммунитет периодонтальных тканей, а параформальдегид оказывает токсичное, раздражающее и канцерогенное действие. Поэтому сейчас предпочтительнее использовать «Endomethasone N».

2. Препараты на основе эпоксидных смол, или синтетические цементы.

В состав этой группы эндогерметиков входят эпоксидные смолы и рентгенконтрастное вещество. По консистенции обычно это системы типа «порошок – паста» или «паста-паста». После смешивания компонентов отверждение происходит при температуре тела в течение 8-36 часов.

Материалы на основе эпоксидных смол рекомендуется использовать в сочетании с гаттаперчевыми штифтами, термафилами и т.д.

Преимущества синтетических цементов:

- пластичность, удобство в работе (легко вводятся в канал)

- длительное время отверждения

- инертность по отношению к тканям периодонта

- стабильность в канале

- рентгенконтрастность

Недостатки синтетических цементов:

- полимеризационная усадка (около 2% объема)

- возможность нарушения краевого прилегания и герметизма корневой пломбы при недостаточном высушивании канала

- высокая стоимость.

Представитель: «АН Plus» фирмы «Dentsply».

3.Препараты на основе гидроокиси кальция.

Это полимерные материалы, содержащие в своем составе гидроокись кальция. Наличие гидроокиси кальция в материале предполагает, что он будет стимулировать процессы регенерации тканей в области верхушки корня зуба. Однако уровень рН только что замешанного материала не превышает 9, а терапевтический эффект гидроокиси кальция проявляется при значениях рН=11 и выше. Следовательно, лечебное действие эндогерметиков на основе гидроокиси кальция весьма сомнительно. Использовать их можно только в сочетании с гуттаперчевыми штифтами, «Термафил»-ом. Присутствие влаги в канале является обязательным условием отверждения материала.

Преимущества материалов на основе гидроокиси кальция:

- пластичность, удобство в работе (легко вводятся в канал)

- длительное время отверждения

- инертность по отношению к тканям периодонта

- рентгенконтрастность

Недостатки материалов на основе гидроокиси кальция:

- полимеризационная усадка (около 2% объема)

- высокая растворимость

Представитель: «Sealapex» фирмы «Kerr».

4. Стеклоиономерные цементы.

Стеклоиономерные цементы для пломбирования корневых каналов от «традиционных» стеклоиономерных цементов отличаются:

- более длительным временем отверждения (1,5-3 часа)

- лучшей рентгенконтрастностью

- лучшей биологической совместимостью и стабильностью.

Преимущества СИЦ для корневых каналов:

- химическая адгезия к дентину, которая обеспечивает плотную, надежную и долговечную обтурацию канала

- укрепление стенок корневого канала

- удобство в работе

- высокая биосовместимость

- отсутствие усадки

Недостатки СИЦ для корневых каналов:

- трудность выведения из канала в случае необходимости.

Представитель: «Ketac-Endo» фирмы «Espe»

5. Препараты на основе резорцин- формалиновой смолы.

Раньше при эндодонтическом лечении многокорневых зубов очень широко использовалась резорцин-формалиновая паста, сильное антисептическое действие которой позволяло получать удовлетворительные результаты лечения при ограниченных технических возможностях. Резорцин-формалиновая паста готовилась ex temporе: к 2-3 каплям формалина (40% водный раствор формальдегида) добавлялся кристаллический резорцин до насыщения, затем добавлялся катализатор – 2-3 кристалла хлорамина. Полученную жидкость замешивали с оксидом цинка до получения пастообразной консистенции. Отверждение пасты происходило в течение нескольких часов за счет полимеризации резорцин-формалиновой смеси с образованием фенол-формальдегидной пластмассы. Сейчас выпускаются готовые препараты на основе резорцин-формалина, изготовленные фабричным путем, что более предпочтительно, так как содержание активных компонентов в готовом препарате является оптимальным и стерильным. Кроме резорцин-формалиновой смеси, в состав готового препарата входят глицерин – для повышения пластичности, сульфат бария – для рентгенконтрастности, гормональные препараты – для предотвращения болей после пломбирования.

Преимущества препаратов на основе резорцин-формалиновой пасты:

- сильное антисептическое действие

- обеззараживание содержимого дентинных канальцев, пульпы в непройденной части канала

- удобство в работе

- рентгенконтрастность

Недостатки препаратов на основе резорцин-формалиновой пасты:

- высокая токсичность компонентов

- раздражающее действие на ткани периодонта

- окрашивание коронки в розово-кирпичный цвет

- достаточно высокий процент осложнений в отдаленные сроки лечения.

В настоящее время применение препаратов этой группы весьма ограничено. Обычно они используются в труднопроходимых каналах, когда прохождение канала полностью на всю длину затруднено или невозможно по тем или иным причинам.

Представитель: «Форфенан» фирмы «Septodont» - кроме резорцин-формалина содержит дексаметазон и сульфат бария. Паста твердеет в корневом канале в течение 24 часов, причем в процессе полимеризации нагревается, выделяя при этом газообразный формальдегид, который проникает в микроканальцы, дезинфицируя их.

6, Материалы на основе фосфата кальция

Эти препараты находятся ещё в стадии разработки, однако они представляют большой интерес в качестве эндогерметиков, и сейчас ведутся активные научные разработки в этом направлении. С химической точки зрения они представляют из себя два фосфатных соединения кальция, одно – кислотное, другое – щелочное. При смешивании между этими веществами происходит химическая реакция и образуется гидроксиапатит. Препарат обладает следующими свойствами:

- хорошая адгезия к стенкам канала

- низкая растворимость

- рентгенконтрастность, схожая с рентгенконтастностью дентина и костной ткани

- высокая биологическая совместимость.

Первичнотвердые материалы, или филлеры.

Филлеры, или штифты применяются для заполнения корневых каналов в сочетании с силерами. Штифты бывают серебряные, титановые, пластмассовые и гуттаперчевые.

Серебряные штифты - используются в эндодонтии для пломбирования корневых каналов с 1920-ых годов.

Преимуществами серебряных штифтов являются антибактериальный эффект, а также то, что они легко устанавливаются в искривленных каналах за счет мягкости серебра. Однако серебряные штифты имеют целый ряд недостатков, из-за которых их использование не рекомендуется. Во-первых, серебро в корневом канале подвергается коррозии, при этом выделяются сульфат серебра и другие токсические вещества, оказывающие раздражающее действие на окружающие ткани. Во-вторых, серебряные штифты имеют круглое сечение, а корневых каналов с идеально круглым сечением практически не существует. Следовательно, надежно обтурировать канал серебряным штифтом довольно проблематично.

Титановые штифты – используются в стоматологии около 60-и лет. В отличие от серебряных штифтов они не подвергаются коррозии, однако во всем остальном аналогичны им.

Пластмассовые штифты – имеют лишь исторический интерес, сейчас не используются.

Гуттаперчевые штифты – для обтурации корневых каналов используются с 1860 года, и на сегодняшний день они остаются наиболее широко применяемым пломбировочным материалом в эндодонтии.

Гуттаперча - это высушенный сок гуттаперчевого дерева, произрастающего в Бразилии и Малайзии. Различают две формы гуттаперчи: альфа и бета. Гуттаперча бета-формы достаточно пластична, имеет плохую прилипаемость и сравнительно высокую температуру плавления: +64^oС. Альфа–гуттаперча имеет более низкую температуру плавления, более текучая и имеет большую прилипаемость.

Гуттаперчевые штифты изготавливаются из бета-гуттаперчи, причем чистая гуттаперча составляет всего 20%, 60-75% составляет оксид цинка, 1-4% - воск или смола для обеспечения податливости и лучшей конденсируемости, 1,5-17,3% - рентгенконтрастные вещества, остальное – биологические красители, антиоксиданты.

Гуттаперчевые штифты выпускаются двух видов: основные, или стандартизованные и вспомогательные.

Основные штифты соответствуют по размеру и форме стандатизованным эндодонтическим инструментам. Обозначаются они соответствующими номерами по ISO (15, 20, 25, 30, 35 и т.д.) и цветной маркировкой. Кроме этого выпускаются штифты с конусностью 04 и 06.

Вспомогательные штифты короче, имеют более выраженную конусность и заостренный кончик. В зависимости от толщины они обозначаются: XXF, XF, F, M, L.

Преимущества гуттаперчевых штифтов:

- пластичность

- отсутствие токсического и раздражающего действия

- химическая инертность

- рентгенконтрастность

- обеспечение длительной и надежной обтурации канала

- способность к изменению формы, т.е. к конденсации, что позволяет трехмерно заполнить корневой канал, независимо от формы просвета.

Альфа-гуттаперча используется в таких системах пломбирования корневых каналов, как «Термафил»- пластмассовый или титановый штифт, покрытый альфа-гутаперчей, «Ультрафил» и т. д.

МЕТОДЫ ПЛОМБИРОВАНИЯ КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ

В настоящее время в клинике используются следующие методы пломбирования корневых каналов:

1. Пастой

2. Метод одного штифта (гуттаперчевого или серебряного)

3. Гуттаперчей

а) латеральная конденсация

б) вертикальная конденсация разогретой гуттаперчей

в) термомеханическая конденсация гуттаперчи

г) пломбирование химически размягченной гуттаперчей

д) пломбирование термафилами

4. Депофорез медно-кальциевым гидроксидом .

Метод пломбирования корневого канала пастой.

Метод пломбирования пастой нетрудоемкий, экономичный и к сожалению нашел широкое применение. Он имеет ряд отрицательных сторон: трудно добиться гомогенного заполнения и герметичного пломбирования канала даже при выведении его в периапикальные ткани, после отверждения почти все пасты дают усадку и растворяются в тканевой жидкости, поэтому лучше пломбировать корневые каналы штифтами.

Этапы пломбирования корневого канала пастой:

1.Изоляция зуба от слюны, промывание и высушивание канала.

2.Заполнение апикальной части корневого канала.

П одбирают каналонаполнитель того же размера, что и мастер-файл. Каналонаполнителем берут небольшое количество пасты и вводят в канал до физиологического апекса. Включают микромотор и заполняют апикальную часть канала со скоростью 100-120 об/мин. Вращающийся канало­наполнитель извлекают из канала.

3.Заполнение средней и прикоронковой частей канала.

Вторую порцию пасты вводят при помощи наполнителя в среднюю часть канала, т.е. на 2/3 рабочей длины. Заполняют эту часть так же, как и апикальную. После этого заполняют прикоронковую часть, введя каналонаполнитель на 1/3 рабочей длины.

4.Конденсация пасты в области устья корневого канала при помощи ватного шарика.

5.Рентгенснимок для контроля пломбирования.

6. Временное пломбирование кариозной полости.

Метод пломбирования канала одним штифтом.

Можно использовать металлические (серебряные, платиновые ) и гуттаперчевые штифты. При пломбировании этим методом канал должен иметь конусообразную форму с круглым сечением. Эту методику используют при наличии узких корневых каналов.

Этапы пломбирования методом одного штифта:

1.Промывание и высушивание канала.

2.Подбор и припасовка штифта в канале, рентгенконтроль и маркировка штифта.

Цветовая маркировка гуттаперчевых штифтов соответствует стандартам ISO. Штифт подбирают того же размера, что и мастер-файл. Штифт вводится в канал на рабочую длину, при этом кончик его должен слегка заклиниваться в области верхушки. Уточняют положение штифта в канале при помощи рентгенснимка. Маркируют длину штифта и извлекают его из канала. Если штифт не доходит до апекса, то берут штифт на размер меньше, или отрезают от того же штифта 1-2 мм и снова пробуют, с последующим рентген-контролем.

3 .Заполнение пастой апикальной части корневого канала каналонаполнителем.

4.Введение штифта в канал. Штифт, с нанесенной на него пастой, вводят в канал до физиологического апекса. Металлический штифт срезают борчиком, а гуттаперчевый – нагретым инструментом.

5.Рентгенснимок для контроля пломбирования

6. Временное пломбирование кариозной полости.

Нужно отметить, что перед введением в канал гуттаперчевые штифты и термафилы следует дезинфицировать в течение 5 минут в 5%-ом растворе NaOCl, 3%-ом H₂O₂ или 2%-ом биглюконате хлоргексидина.

Многоштифтовые методы пломбирования каналов

Метод латеральной конденсации гуттаперчи.

Этот метод конденсации холодной гуттаперчи показан в каналах с овальным сечением. Для его использования каналу необходимо придать конусную форму с созданием апикального уступа (т.е.обработать канал методами «степ бек» или «краун даун»). Для осуществления этого метода необходимы стандартные и вспомогательные гуттаперчевые штифты, силлер и спредеры различных размеров.

Этапы пломбирования:

1.Промывание и высушивание канала.

2.Подбор и припасовка основного штифта в канале, рентгенконтроль и маркировка штифта.

Основной штифт (master point) подбирают того же размера, что и мастер файл. Припасовывают его в канале так, чтобы он плотно входил в канал на 1мм меньше рабочей длины.

3. Подбор спредера. Спредер берут того же размера, что и мастер-файл или на 1 размер больше. Рабочая длина спредера должна быть на 1-2мм короче рабочей длины канала.

4.Заполнение апикальной части корневого канала пастой с помощью K-File-а, K-Reamer-а или каналонапол­нителя. Эндогерметик равномерно распределяют по стенкам канала.

5.Введение в канал основного штифта на установленную до этого длину.

6.Конденсация (сдавливание) основного штифта спредерами и введение в канал дополнительных штифтов.

Подобранный ранее спредер вводят в канал на 1-2мм меньше рабочей длины, при этом конденсируя, т.е. сдавливая основной штифт к стенке канала. Если спредер этого размера не проходит на эту глубину, то можно взять спредер меньшего размера. Оставляют спредер в канале на 60 сек. Для заполнения пространства, образованного спредером, подбирают дополнительный штифт того же размера или на размер меньше, чем спредер. Штифт покрывают силером и быстр вводят в канал до того уровня, до которого прошел спредер. Этот штифт опять конденсируют спредером, размер которого подбирается так, чтобы он вводился в корневой канал на 2-3мм меньше, чем вводился спредер на предыдущем этапе. Затем вводят следующий штифт. Процедуру повторяют до тех пор, пока весь канал не будет заполнен и спредер невозможно будет ввести в канал. Обычно для заполнения одного канала требуется 4-5 штифтов.

Длинные концы штифтов срезают горячим инструментом и конденсируют в устьевой части штопфером.

7.Рентгенснимок для контроля качества пломбирования.

8. Временное пломбирование кариозной полости.

Метод вертикальной конденсации гуттаперчи.

Для осуществления этой методики необходимы: стандартные или нестандартные гуттаперчевые штифты, плаггеры 3-х размеров, силер и нагревающийся плаггер (heat-carier).

1.Промывание и высушивание канала.

2.Подбор и припасовка основного штифта в канале.

Штифт подбирают на размер больше мастер-файла. Срезают острый кончик штифта и припасовывают его в канале так, чтобы он был на 2-3 мм короче рабочей длины канала. Извлекают штифт из канала.

3.Введение в канал силера.

4.Подготовка плагера-первым используют плаггер большего размера , который должен входить в корневой канал, не доходя до апекса на 15 мм, второй – средний - на 10 мм, третий -меньший –на 3-4мм

5.Введение в канал и конденсация гуттаперчевого штифта.

Вводят штифт в канал и срезают его у устья канала разогретым инструментом. При этом гаттаперча размягчается, Разогретую гуттаперчу конденсируют холодным плаггером большого размера в апикальном направлении. Затем гуттаперчу вновь разогревают нагретым инструментом и конденсируют плагерром среднего размера еще на 5мм. Процедуру повторяют до тех пор, пока канал не будет заполнен в априкальной части на 5-6мм.

6.Рентгенснимок для контроля пломбирования.

7.Оставшаяся часть канала заполняется другим штифтом и конденсируется методом вертикальной или латеральной конденсации.

9. Постановка временной пломбы.

10. Постоянное пломбирование - проводят через 1-2 дня.

М етод термомеханической конденсации гуттаперчи.

Пломбирование этим методом проводят с помощью инструмента gutta-condensor, который, вращаясь в эндодонтическом наконечнике со скоростью 8000-20000 оборотов в минуту, нагревает и размягчает гуттаперчевый штифт, благодаря чему производится пломбирование корневого канала.

Метод пломбирования корневых каналов разогретой гуттаперчей проводится с помощью специального шпри­ца, в котором гуттаперча нагревается до 180⁰ и при помощи тонкой иглы вводится в канал, заранее заполнен­ный силером.

19