Задачи к практическому занятию № 2-3.

Тема: ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ.

Задача № 1. Больному провели заднюю артротомию плечевого сустава. Нарушена функция отведения конечности. Какая допущена ошибка при производстве операции?

При рассечении дельтовидной мышцы ранен подмышечный нерв. Артротомию необходимо проводить спереди от клювовидного отростка книзу.

Задача № 2. В больницу поступил больной с вывихом головки плечевой кости. Дежурный врач хирурга не вызвал. Провел обезболивание. На следующий день хирург вправил вывих, но однако функция конечности осталась нарушенной. Какие анатомические образования могут быть повреждены при вывихах в плечевом суставе? В чем ошибка врача?

Вывих в плечевом суставе относится к ургентной хирургии. Промедление с вправлением может привести к ущемлению подмышечного нерва, который огибает шейку плеча, а также других сосудисто-нервных образований подмышечной области.

Задача № 3. Доставлен больной 'с ножевым ранением верхней трети правого плеча по медиальному краю. Правая кисть имеет когтеобразный вид. Какой поврежден нерв? Тактика хирурга.

Поврежден срединный нерв. Нужно наложить эпиневральный шов нерва или направить больного в центр микрохирургии для наложения микрошвов на нервные пучки, что улучшает сроки регенерации.

Задача № 4. Доставлен больной с повреждением латеральной поверхности левого плеча в нижней трети с кровотечением из раны. Левая кисть свисает. Какие нервно-сосудистые образования повреждены? Тактика хирурга.

Поврежден лучевой нерв и глубокая артерия плеча, которые проходят вместе в спиралевидном канале. Тактика хирурга заключается в остановке кровотечения и наложении швов на нерв.

Задача № 5. Обратился больной по поводу срастающегося перелома плеча верхней трети с жалобами на затруднение разгибания пальцев и кисти. Какие причины симптоматики, если в течение 1,5 месяца после наложения гипсовой повязки таких жалоб не было?

Разрастание костной мозоли, по-видимому, сдавливает лучевой нерв или нерв окутан костной мозолью, что послужило причиной такой симптоматики. При отсутствии эффекта при консервативном лечении больному показано оперативное лечение.

Задача № 6. У больного с гнойным воспалением I пальца появилась припухлость и отек нижней трети предплечья. Где найти гной? Ваша тактика лечения.

При гнойном воспалении 1 пальца кисти возможно распространение гнойного экссудата в глубокое клетчаточное пространство предплечья (Пирогова-Пароны). Необходимо сделать разрез длиной 8—10 см на ладонной поверхности предплечья, на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости. С локтевой стороны создают контрапертуру.

Задача № 7. На ладони, ближе к лучезапястному суставу глубокая рана. Кровотечение остановить не удалось. Повреждение какого сосуда вы подозреваете? Какой сосуд необходимо перевязать в нижней трети предплечья?

Ранена глубокая ладонная дуга, образованная, в основном, локтевой артерией, но ограничиться перевязкой только этой артерии недостаточно. Кровотечение может возобновиться из глубокой ветви лучевой артерии. Следует перевязать и ее.

Задача № 8. На ладони ближе к пальцам имеется рана, в которой остановить кровотечение не удалось. Какой сосуд нужно перевязать в нижней трети предплечья?

Ранена поверхностная ладонная дуга, образованная, в основном, лучевой артерией, которую следует перевязать. Возможно возникнет необходимость в перевязке и поверхностной ветви локтевой артерии.

Задача № 9. У больного перелом лучевой и локтевой костей. Какой нерв может быть поврежден при переломе или вовлечен в костную мозоль при сращении отломков?

При переломе двух костей предплечья возможны повреждения локтевого, лучевого и срединного нервов.

Задача № 10. Больной имел глубокую рану на ладони. Кровотечения обильного не было. На протяжении 1 — 3 суток у больного были сильные боли в ладони, отдающие в предплечье и плечо. При этом воспаление кожи и подкожной клетчатки заметно только вокруг раны. Чем объяснить сильные боли? В каком слое инфильтрат? Можно ли ожидать появление отека тыльной стороны ладони?

Инфильтрат располагается под ладонным апоневрозом. В случае дальнейшего развития процесса возможен отек тыла кисти. Процесс находится в замкнутом пространстве. Инфильтрат сдавливает нервные окончания.

Задача № 11. У больного диагностирован сухожильный панариций I пальца. Через несколько дней процесс распространился на возвышение большого пальца и на предплечье, затем на V палец. Как называется этот симптом и как это объясняется?

У больного развилась V-образная флегмона, так как синовиальные влагалища I и V пальцев располагаются на предплечье, тесно соприкасаясь друг с другом.

Задача № 12. При обследовании больного с гнойным панарицием V пальца врач обнаружил резкий отек тканей пальца, повышение температуры, увеличение регионарных лимфатических узлов и их болезненность. При пассивном разгибании пальца больной отмечает резкое усиление боли. Какая форма панариция у больного? Его осложнения?

У больного имеется тендовагинит V пальца кисти. Он может осложниться тендо-бурситом ладони с последующим распространением экссудата на предплечье в пространство Пирогова-Пароны в виду того, что синовиальное влагалище сухожилия сгибателя V пальца сообщается с локтевым синовиальным мешком.

Задача № 13. В хирургический кабинет поликлиники обратился больной с колотой инфицированной раной в области средней трети возвышения мышц большого пальца правой кисти. У больного повышена температура до 38,5°, гиперемия и резкий отек кисти, из раны выделяется небольшое количество густого гноя. Диагноз? Какое показано лечение?

Больному показана срочная радикальная операция.

У больного флегмона клетчаточного пространства тенара. Необходимо провести дренирование очага воспаления широким разрезом по наружному краю возвышения мышц большого пальца. Разрез по кожной складке к основанию тенара нельзя провести достаточно широким ввиду опасности повреждения мышечных ветвей срединного нерва в области запретной зоны.

Задача № 14. К хирургу поликлиники обратился больной, которому накануне врачом-интерном была произведена операция по поводу кожного панариция ногтевой фаланги указательного пальца правой руки, с жалобами на распирающую боль, пульсирующую боль в пальце, повышение температуры. Больной ночь не спал. Диагноз? Лечение?

У больного, по-видимому, был кожно-подкожный панариций (панариций в форме «запонки»), который не был диагностирован молодым хирургом. Необходимо повторное оперативное вмешательство для дренирования подкожной жировой клетчатки фаланги двумя линейными разрезами на боковых поверхностях фаланги.

Задача № 15. У больного М. 45 лет в результате нагноившейся мозоли возникли резкая припухлость с распространением отека на тыл кисти, повышение температуры до 40°, усиление боли. Диагноз? Лечение?

При нагноении мозоли в силу особенностей строения подкожной клетчатки экссудат может через комиссуральные отверстия проникнуть в срединное подапоневротическое пространство с развитием флегмоны кисти, что имеет место в данном конкретном случае. Необходимо провести 2 разреза на ладони по кожным складкам на границе возвышений мышц большого пальца и мизинца с учетом «запретной зоны», соединив их тупо под апоневрозом, а затем дренировать пространство Пирогова-Пароны, если имеется припухлость и болезненность в дистальной трети предплечья.