Задачи к практическим занятиям № 12 –13.

Тема: ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ШЕИ ОПЕРАЦИИ НА ОРГАНАХ ШЕИ.

Задача № 1. Во время препаровки в поднижнечелюстном треугольнике студент, выделив треугольник Н. И. Пирогова, в котором четко видна язычная вена, не смог отыскать язычную артерию. Как найти артерию?

Дном треугольника Пирогова является подъязычно-язычная мышца. Для обнажения язычной артерии волокна этой мышцы следует разъединить, так как язычная артерия проходит над подъязычно-язычной мышцей, а вена под этой мышцей.

Задача № 2. Во время резекции нижней челюсти хирург первым этапом обнажил бифуркацию общей сонной артерии в сонном треугольнике. Как убедиться, что выбранная для временной перевязки ветвь является наружной сонной артерией?

Для того, чтобы убедиться в правильности перевязки наружной сонной артерии, необходимо обратить внимание на отличительные признаки наружной и внутренней артерий, а они следующие:

1. От наружной санной артерии отходят ветви к органам и другим участкам шеи и лица;

2. Если подвести шелковую лигатуру под сосуд и подтянуть до пережатия так, чтобы отсутствовал кровоток в периферической его части, то при наложении лигатуры на наружную сонную артерию исчезает пульсация ее ветвей в височной области, что можно ощутить пальпаторно;

3. Внутренняя сонная артерия в шейном отделе не отдает ветвей.

Задача № 3. Во время занятия студент утверждал, что в сонном треугольнике шеи есть пять фасций. Правильно ли ответил студент?

В сонном треугольнике имеются четыре фасции: 1, 2, 4, 5. Необходимо помнить, что наружными границами третьей фасции являются лопаточно-подъязычная мышца, верхний край которой является границей сонного треугольника. Следовательно, в сонном треугольнике третья фасция отсутствует.

Задача № 4. Во время операции хирург пересек наружную яремную вену. Пытаясь остановить кровотечение, он захватил зажимом периферический конец вены. Правильно ли выполнена остановка кровотечения? Ваша тактика.

При повреждении вен шеи первым, этапом необходимо захватить в зажим центральный конец вены. Вены шеи своей адвентицией тесно связаны с фасциями и при повреждении не спадаются, они не имеют клапанов. В силу присваивающего действия грудной полости в венах создается отрицательное давление, что способствует воздушной эмболии. Следовательно, хирургу надлежит захватить первоначально центральный конец вены, а затем — периферический

Задача № 5. Для перевязки наружной сонной артерии хирург обнажил ее участок от бифуркации общей сонной артерии до места отхождения верхней щитовидной артерии и произвел перевязку. Правильно ли хирург выбрал место перевязки?

Место перевязки неудачно: после перевязки артерии в данном месте имеется угроза образования в ее культе тромба, который может закупорить внутреннюю сонную артерию («тромб-наездник»). Оптимальным местом перевязки является участок наружной сонной артерии выше отхождения верхней щитовидной артерии, т. е. между верхней щитовидной и язычной артериями.

Задача № 6. Во время выполнения вагосимпатической блокады у больного появилась гиперемия лица. Достаточно ли этого симптома для оценки правильности проведенной блокады?

При проведении вагосимпатической блокады гиперемия лица может быть результатом психологической реакции. О правильности проведенной блокады судят по симптому Горнера (птоз, миоз, энофтальм), а также по наличию брадикардии.

Задача № 7. К хирургу обратился больной с жалобами на пульсирующую припухлость е области шеи, ухудшение зрения. У переднего края грудино-ключично-сосцевидной области, несколько выше ключицы, пальпируется пульсирующая опухоль. Над опухолью выслушивается систолический шум. Лицо на стороне опухоли гиперемировано, отмечено сужение зрачка, глазной щели и западение глазного яблока. Хирург поставил диагноз — аневризма общей сонной артерии. Какая связь между аневризмой артерии и симптомокомплексом К. Бернара-Горнера?

При наличии аневризмы общей сонной артерии происходит сдавление шейного симпатического ганглия, ветви которого принимают участие в иннервации гладкой мускулатуры глазного яблока. В наличии указанного симптомокомплекса немаловажную роль играют импульсы, идущие по нервам, относящимся к парасимпатической нервной системе

Задача .№ 8. В хирургическое отделение областной больницы доставлен больной с травматическим разрывом гортани. В порядке неотложной помощи в ЦРБ была выполнена трахеостомня. При осмотре обнаружены признаки нарастающего удушья, мягкие ткани шеи отечны, при пальпации определяется крепитация. Какая ошибка была допущена при трахеостомии. Как ее можно исправить?

Наличие подкожной эмфиземы свидетельствует о том, что во время выполнения трахеостомии хирургом сделан слишком большой разрез трахеи, который не соответствует диаметру канюли. Для предупреждения подкожной эмфиземы после введения канюли следует просвет трахеи герметизировать узловыми швами, наложенными на трахею.

Задача № 9 После рассечения колец трахеи и введения канюли у больного не прошли признаки удушья. В чем заключается ошибка хирурга? Как ее избежать?

Отсутствие желаемого эффекта после трахеостомии может быть связано с двумя факторами: во-первых — перед введением канюли следует убедиться в том, что слизистая оболочка трахеи рассечена и просвет ее вскрыт, иначе можно ввести канюлю в подслизистый слой. Во-вторых — не исключено, что закрыт просвет канюли слизью или сгустком крови. Поэтому надо извлечь и очистить просвет внутренней трубки.

Задача № 10. Во время трахеостомии при послойном: рассечении мягких тканей строго по срединной линии шеи хирург повредил сосуд непосредственно на трахее. Обильное артериальное кровотечение затрудняет выполнение последующих этапов операции. Какой сосуд мог повредить хирург и как ему следует поступить — пренебрегая кровотечением вскрыть трахеи или остановить кровотечение, а затем произвести рассечение трахеи?

При выполнении доступа к трахее хирург повредил a. thyroidea ima (наиболее нижнюю). Перед вскрытием трахеи необходимо остановить кровотечение и удалить кровяные сгустки, так как попадание в просвет бронхов даже небольшого количества крови может осложниться аспирационной пневмонией в раннем послеоперационном периоде.

Задача № 11. Для обнажения пищевода студент решил выполнить доступ по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа. Правильна ли тактика хирурга?

Доступ для обнажения пищевода выбран неправильно. Во-первых, пищевод на шее следует обнажать слева, так как он образует изгиб влево от позвоночника, что облегчает его выведение в рану. Во-вторых, доступ к пищеводу по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы таит опасность повреждения общей сонной артерии.

Задача № 12. Во время трахеостомии хирург проник в просвет трахеи на всю глубину лезвия скальпеля. После рассечения колец трахеи видна зияющая рана на задней стенке трахеи. Какая ошибка допущена хирургом и как ее избежать?

Во время выполнения трахеостомии не следует глубоко проникать в полость трахеи. Для ограничения глубины вкола скальпеля хирург укладывает указательный палец сбоку лезвия, на расстоянии 1 см от кончика острия и рассекает хрящи трахеи, направляя скальпель от перешейка к гортани. Несоблюдение этого правила привело к повреждению задней стенки трахеи, что является грубой ошибкой.

Задача .№ 13. При выполнении струмэктомии хирург отделил долю железы от трахеи на всем протяжении. У больной появилась осиплость голоса. Какая причина осиплости, в чем ошибка хирурга?

Осиплость голоса связана с повреждением нижнего гортанного (возвратного) нерва, что могло произойти при отделении железы от трахеи. Надо помнить, что задняя часть железы всегда должна оставаться в соединении с боковой частью трахеи. Это обеспечит целостность гортанных нервов.