V. Содержание обучения.

Организация рабочего места

Для проведения осмотра и специального эндоскопического обследования пациентов с заболеваниями уха, горла, и нога необходимо создать соответствующие условия, которые определяют организацию рабочего места. Для этого нужно иметь источник света, соответствующие инструменты и лобный рефлектор.

Справа от сидячего пациента находится столик с инструментами и источник света, причем последний должен быть на уровне правой ушной раковины в 10 см от нее. Врач, поставив свои ноги к столику, сидит напротив пациента, ноги которого должны быть извне от правой ноги врача.

В связи с тем, что Лор-органы представляют собой полые образования и в их просвет не проникают лучи естественный света, пользуются специальными приспособлениями для освещения.

Лобный рефлектор есть одним из наиболее распространенных осветительных приборов для визуального исследования Лор-органов.

Рефлектор закрепляют на голове с помощью повязки с фиксатором. Заднюю поверхность зеркала устанавливают как можно ближе к лицу. Если врач пользуется очками, зеркало должно затрагивать левое стекло. Отверстие лобного рефлектора располагают напротив левого глаза. Расстояние (фокусное) рефлектора от исследуемого органа 25-30 см. Для исследования Лор-органов мощность электрической лампочки должна быть не меньше 40 W.

Необходимо пучок отраженных от рефлектора лучей света направить на ухо, которое оглядывается, и "фиксировать" его на протяжении всего осмотра. Не достигнув этого, нельзя вводить воронку в наружный слуховой проход исследуемого уха. В противном случае можно причинить боль, травму и т.д., что нередко приводит к отрицательной реакции пациента и невозможности выполнить повторное обследование даже при правильной его методике. Во избежание этого необходима соответствующая тренировка.

Сначала исследователь фиксирует взгляд на органе, который осматривается. Потом, не изменяя положение своей головы, направляет на него отраженное от зеркальной поверхности рефлектора свет. Для этого легким вращением в шарнирах изменяют плоскость зеркала (вертикальную или горизонтальную) до тех пор, пока световое пятно -"зайчик" не будет четко видно на объекте наблюдения. Если после закрытия правого глаза световое пятно останется на нем - зеркало отрегулированно правильно.

Методика подготовки к осмотру носа, глотки и гортани аналогична описанной выше. При переходе к осмотру другого Лор-органа световое пятно должна двигаться за взглядом исследователя. Периодически нужно контролировать находится ли зрительная ось левого глаза в центре светового пучка и выдержанно ли фокусное расстояние, которое врач может регулировать небольшими отклонениями своего туловища вперед или назад.

Методика проведения оториноларингологического осмотра т Оториноларингологический обзор осуществляют в таком порядке: передняя риноскопия, орофарингоскопия, задняя риноскопия, непряма ларингоскопия, отоскопия. Такого порядка осмотра придерживаются у взрослых, детей старшего и младшего возраста. У младенцев осмотр начинают с уха. Это связано с тем, что во время плача ребенка барабанная перепонка краснеет, что усложняет оценку отоскопической картины.

Передняя риноскопия

Сначала осматривают наружный нос и предверье носа, подняв кончик носа кверху большим пальцем правой руки. Потом левой рукой берут носовое зеркало, правую руку располагают на темени пациента, фиксируя его голову. Под контролем зрения и луча света от зеркала рефлектора вводят браншы носового зеркала в сомкнутом состоянии в предверье носа параллельно к дну носовой полости. Концы браншей носового зеркала не должны касаться слизистой оболочки. Постепенно расширяя бранши, по очереди осматривают обе половины носа. Каждую половину носа осматривают из двух позиций. В первой позиции, когда голова больного расположена в прямом положении, в норме видно нижние отделы носовой полости: нижние носовые раковины, нижний отдел носовой перегородки, нижний носовой ход. Во второй позиции, когда голова больного отклонена назад, в норме видно средние и верхние отделы полости носа: средний и верхний отделы носовой перегородки, средние и иногда верхние носовые раковины, средний носовой ход, обонятельную щель. При широких носовых ходах хорошо видно хоаны, заднюю стенку носоглотки, аденоиды вегетации. В норме слизистая оболочка полости носа розовая с ровной гладкой и блестящей поверхностью. Носовая перегородка расположена посередине. По окончании осмотра носовое зеркало осторожно выводят из носа. В предверьи носа не следует полностью смыкать брнши, чтобы не захватить и не вырвать волосы.

Орофарингоскопия

Обследование глотки начинается из осмотра шеи и пальпации регионарных лимфатических узлов. Потом с помощью шпателя проводят осмотр предверья и полости рта. Обращают внимание на состояние слизистой оболочки губ, щек, десен, состояние зубов и языка. Во время осмотра ротоглотки пациент должен дышать ртом, не выдвигая язык. Шпатель кладут на передних 2/3 языка и прижимают его книзу и на себя. Следует помнить, что нажатие на корень языка может повлечь рвотный рефлекс, обращают внимание на состояние слизистой оболочки небных дужек, мягкого неба, задней стойки глотки. В норме слизистая оболочка этих участков розовая, не имеет утолщений. Состояние небных миндалин определяют во время ротации их путем нажатия другим шпателем на переднюю небную дужку. При этом обнаруживают наличие содержимого в лакунах небных миндалин. Осматривая заднюю стенку глотки, можно обнаружить как отдельные гранулы лимфоидной ткани, так и значительные накопление ее, особенно на задньебоковых стенках глотки за небными дужками - боковые валики глотки.

Задняя риноскопия

Обзор носоглотки осуществляют с , помощью носоглоточного зеркала и шпателя. Шпателем, который держат левой рукой, прижимают язык в передних 2/3 его и просят пациента дышать носом. Перед этим нагрето на спиртовке носоглоточное зеркало осторожно вводят за мягкое небо в ротоглотку дзеркольною поверхностью кверху, не касаясь корня языка и задней стенки глотки. Освещая зеркало и изменяя угол обзора, исследуют носоглотку в отраженном луче света. В норме слизевая оболочка в сводовые носоглотки розовая, хоаны свободны и симметричны, лемех находится по средней линии. На боковых стенках носоглотки, на уровне задних концов нижних носоних раковин, расположены небольшие углубления - глоточные отверстия слуховых труб.

Во своде носоглотки содержится глоточная миндалина, которая может быть гипертрофированными аденоидными вегетациями. Детям раннего и младшего детского возраста для исследования носо­глотки часто проводят пальцевое исследование. Для этого помощник врача сажает ребенка себе на колени и держит его. Врач, стоя сбоку и позади, вводит указательный палец правой руки в рот, а затем за мягкое небо в носоглотку, исследуя пальцем и стенки; в то же время пальцем левой руки нужно втиснуть щеку ребенка между верхними и нижними зубами, чтобы предотвратить укус. В норме носоглотка свободна. В передних отделах пальпируют хоаны, сошник. При наличии аденоидных вегетаций обнаруживают мякоеластичное дольчатое образование во сводые носоглотки, которое может перекрывать хоаны.

Ларингоскопия

Непряму ларингоскопию осуществляют с помощью гортанного зеркала, которое перед этим подогревают на спиртовке. Во время осмотра высунутый язык пациента удерживают левой рукой с помощью марлевой салфетки. Гортанное зеркало вводят через полость рта, зеркальной поверхностью книзу. Не касаясь корня языка и задней стенки глотки, мягкое небо с язычком оттискивают кверху и назад. В зеркале хорошо видно надгортанник, валекулы, чсрпало-надгортаные складки, черпаловидные хрящи, вестибулярные и голосовые складки, подскладочное пространство, голосовую щель. Обращают внимание на цвет слизистой оболочки, а также подвижность голосовых складок, во время дыхания и фонации, произношения гласных звуков «е» или «и».

Одновременно с ларингоскопией проводят осмотр гортаноглотки - гипофариигоскопию. При этом осматривают корень языка, языковую миндалину, валекулы, грушевидные синусы.

Прямую ларингоскопию осуществляют с помощью ларинго­скопа. Больной лежит на спине с отброшенной назад головой. Ларингоскоп проводят через полость рта, оттискивают корень языка кверху и одновременно инструмент проводят к гортаноглотке. Клювом клинка ларингоскопа захватывают и оттискивают надгортанник и корень языка. Такое расположение инструмента обеспечивает прямой осмотр всех отделов гортанной части глотки, гортани и верхнего отдела трахеи.

Отоскопия

Обследование уха начинают с осмотра ушной раковины и заушного участка и смежных отделов головы, шеи и лица. Потом осуществляют пальпацию и перкусию сосцевидного отростка.

Отоскопию проводят с помощью лобного рефлектора и ушных леек разных размеров. Начальный отдел наружного слухового прохода можно осмотреть без ушной лейки. Ушную лейку нужного размера вводят в наружный слуховой проход к перешейку, удерживая большим, указательным и средним пальцами руки за ободок'. Наружный слуховой проход выравнивают путем оттягивания ушной раковины у взрослых и детей старшего возраста кверху, назад и наружу, а у детей младшего возраста книзу и назад.

В норме наружный слуховой проход свободен, кожа его бледно-розового цвета. Барабанная перепонка серого цвета, блестящая, с перламутровым оттенком. На ней различают обязательные образования - опознавательные признаки, или пункты: ручка молоточка, его боковой отросток, передняя и задняя молоточковые складки, световой рефлекс, пупок. В норме барабанная перепонка подвижная, что определяется с помощью пневматической ушной лейки Зигле.

Микроотоскопию осуществляют с помощью операционного микроскопа, что позволяет определить детали строения барабанной перепонки и патологические изменения на ней. При этом более четко видно характер перфорации, грануляции, полипы, состояние слизистой оболочки медиальной стенки барабанной полости.