1. Оцените действия медицинской сестры.

действия медицинской сестры не верные. Нельзя замораживать воду, налитую в пузырь, в морозильной камере, так как поверхность образовавшегося конгломерата льда велика, и высок риск обморожения. Время непрерывного применения пузыря со льдом 20 минут( если же нужно применять длительное необходимо делать перерыв на 15 минут)

2. Расскажите алгоритм подготовки пузыря со льдом к применению.

оснащения: пузырь для льда, полотенце(пеленка), лоток с кусочками льда, вода.

Подготовить нелюдимое оснащение, вымыть и осушить руки.

Заполнить до половины резиновый пузырь подготовленными в морозильной камере кусочками льда и залить холодной водой. Примечание: нельзя замораживать воду, налитую в пузырь, в морозильной камере, так как поверхность образовавшегося конгломерата льда велика, и высок риск-обморожения Исключение переохлаждения (отморожения) кожи (тающий лед поддерживает температуру воды 10—12 °С)

2. Положить пузырь на горизонтальную поверхность и завернуть крышку Обеспечение герметичности. Пузырь принимает плоскую форму

3. Обернуть пузырь пеленкой, сложенной вчетверо, и положить на нужный участок тела на 20 мин. Пузырь можно (по мере необходимости) держать длительное время, но через каждые 20 мин необходимо делать перерыв на 10—15 мин. Примечание: при необходимости пузырь со льдом можно подвесить над больным на расстоянии 2—3 см Профилактика переохлаждения и отморожения

Задача №22

Пациент П. находится на лечении в отделении терапии по поводу хронического заболевания бронхов. Во время вечерней прогулки пациент оступился и упал, подвернув ногу. Через 30 мин. после травмы он обратился за помощью к медицинской сестре с жалобами на боли в области голеностопного сустава. При объективном осмотре медицинская сестра обнаружила отек и синюшность в области травмы. Она наложила пациенту полуспиртовый компресс на область голеностопного сустава.

Задание:

1. Оцените действия медицинской сестры.

Действия медицинской сестры не верные. Отек и синюшность в области травмы говорит об ушибе, для предотвращения кровоизлияния и распространения отека необходимо применить холодный компресс.

1. К какому виду процедур можно отнести полуспиртовый компресс? Назовите показания и противопоказания для проведения этой процедуры.

к методам простейшей физиотерапии. Показания: местные воспалительные процессы кожи, подкожной клетчатки и суставов, гематомы, ушибы ( на 2-е сутки после травмы), катаральные отиты. Противопоказания: нарушение целостности кожи, ушибы ( первые часы, сутки) , высокая лихорадка, аллергические и гнойные высыпания на коже, новообразования.

Задача №23

После неправильно выполненных внутримышечных инъекций у пациента образовались инфильтраты. Еему назначен согревающий компресс.

Задание:

1. Объясните механизм действия согревающего компресса.

Вызывает длительное расширение сосудов, приток к крови к подлежащим тканям, оказывает рассасывающее действие, болеутоляющее действие.

1. Опишите механизм проведения согревающего компресса?

Цель: лечебная

Показания: местные воспалительные процессы кожи, подкожной клетчатки и суставов, гематомы, ушибы (на 2-е сутки после травмы), катаральные отиты.

Оснащение: компрессная бумага, вата, бинт, марлевая салфетка, сложенная в 8 слоев, вода комнатной

температуры (22—25 °С) либо этиловый спирт 40—45 % или камфорное масло, почкообразный лоток, ножницы.

Механизм действия: вызывает длительное расширение сосудов, приток крови к подлежащим тканям, оказывает рассасывающее, болеутоляющее действие.

Противопоказания: нарушение целостности кожи, ушибы (в первые часы и сутки), высокая лихорадка;

аллергические и гнойные высыпания на коже, новообразования.

Виды: водный, водно-спиртовой, масляный, лекарственный.

I. Подготовка к процедуре

1. Собрать информацию о пациенте до встречи с ним. Доброжелательно и уважительно представиться ему. Уточнить, как к нему обращаться, если медсестра видит пациента впервые. Выяснить, знаком ли он с данной манипуляцией, когда, по какому поводу, как ее перенес Установление контакта с пациентом

2. Объяснить пациенту цель и последовательность проведения предстоящей процедуры Психологическая подготовка к манипуляции

3. Получить согласие пациента на процедуру Соблюдение прав пациента

4. Подготовить необходимое оснащение Обеспечение эффективного проведения процедуры

5. Вымыть и осушить руки Профилактика внутрибольничной инфекции

II. Выполнение процедуры

1. Отрезать ножницами необходимый (в зависимости от области наложения компресса) для компресса кусок марли и сложить его в 8 слоев. Вырезать кусок компрессной бумаги по периметру на 2 см больше салфетки. Приготовить кусок ваты по периметру на 2 см больше, чем компрессная бумага Обеспечение эффективного проведения процедуры

2. Сложить слои для компресса на столе, начиная с наружного слоя: внизу — вата, затем — компрессная бумага

Обеспечение эффективного проведения процедуры

3. Налить в мензурку спирт (камфорное масло) или воду комнатной температуры, смочить сложенную марлевую салфетку, слегка отжать ее и положить поверх компрессной бумаги.

Примечание: при постановке компресса на ухо салфетку и компрессную бумагу следует разрезать в центре

Обеспечение эффективности проведения процедуры

4. Все слои компресса последовательно (салфетка — компрессная бумага — слой ваты) положить на нужный участок тела. Внимание! Не следует накладывать компресс на кожу, смазанную йодом. Возможен ожог!

Обеспечение рефлекторного влияния компресса через хемо- и терморецепторы кожи за счет длительного воздействия

5. Зафиксировать компресс бинтом в соответствии с требованиями десмургии так, чтобы он плотно прилегал к же, но не стесял движений. При наложении компресса на ягодичную область фиксировать его лейкопластырем или клеолом.

Обеспечение повседневной жизнедеятельности

6. Напомнить пациенту о времени наложения компресса.

Водный компресс ставится на 8—10 ч, полуспиртовой — на 4—6 ч, масляный — на 24 ч Привлечение пациента к участию в процедуре

7. Вымыть и осушить руки Профилактика внутрибольничной инфекции

8. Через 1,5—2 ч после наложения компресса пальцем, не снимая повязки, проверить степень влажности салфетки Определение целесообразности дальней-шегопроведения процедуры (оно нецелесообразно, если салфетка высохла)

9. Вымыть и осушить руки Профилактика внебольничной инфекции

10. Снять компресс через положенное время и поместить

перевязочный материал в лоток. К этому времени салфетка, как правило, сухая

Завершение манипуляции

11. Наложить сухую повязку Профилактика переохлаждения. Продление времени теплового эффекта

12. Спросить пациента о самочувствии Определение реакции пациента на процедуру

III. Окончание процедуры

1. Утилизировать использованный материал. Вымыть и осушить рукОбеспечение инфекционной безопасности

2. Сделать отметку в медицинских документах о выполнении процедуры и реакции на нее пациента

Обеспечение преемственности се-стринского ухода

IV. Проблемы пациента и медсестры

1. Ощущение озноба у пациента после наложения компресса

Действия медсестры Проверить, не сместились ли слои компресса

2. Сильное жжение в области наложения компресса Сменить салфетку (возможно, раствор получился большей концентрации)

3. Невозможность сгибания конечности при наложении компресса на сустав Снять фиксирующий слой и наложить повязку заново, строго соблюдая правила десмургии

4. Посинение конечности в ближайшее время после наложения Ослабить фиксирующий слой

5. Психологический дискомфорт, связанный с наложением компресса на видимые участки тела

Проследить за тем, чтобы повязка выглядела эстетично

6. Риск смещения повязки при наложении ее на ягодичную область Зафиксировать лейкопластырем или клеолом

2. Назовите противопоказания для постановки согревающего компресса.

нарушение целостности кожи, ушибы ( первые часы, сутки) , высокая лихорадка, аллергические и гнойные высыпания на коже, новообразования.

Задача №24

В терапевтическое отделение поступила пациентка с диагнозом: Гипертоническая болезнь. Первичная оценка: возраст 60, рост 177см, вес 80 кг, АД на момент поступления 130/90 мм.рт. ст. Лечащим врачом бала назначена гирудотерапия.

Задание:

1. Объяснить принцип действия гирудотерапии.

Механизм лечения пиявками основан именно на увеличении кровотока, благодаря выделяемому секрету слюнных желез – гирудину. А гиалуронидаза, расщепляя соединительную ткань, способствует тому, что гирудин проникает вглубь патологического очага. При этом происходят такие процессы:

1. улучшение кровообращения, и как следствие, насыщение клеток кислородом, что способствует их восстановлению и генерации новых здоровых тканей;

2. усиление снабжения клеток питательными веществами;

3. улучшение обмена веществ и стимулирование иммунитета;

4. бактерицидное, противовоспалительное, противоотечное и обезболивающее действие.

2. Определите цели и объем сестринских вмешательств.

+Цель краткосрочная: Пациентка получит необходимую информацию о процедуре и даст согласие на ее проведение через час ; Цель долгосрочная: пациентка не будет испытывать чувство страха перед гирудотерапией на протяжении всего курса лечения. ПЛАН. 1. Медсестра побеседует с пациенткой о ее страхах и убедит в необходимости проведения процедуры; 2. Медсестра расскажет о ходе процедуры; 3. Медсестра убедит пациентку в безопасности данной процедуры и ее необходимости; 4.Медсестра познакомит с другой пациенткой успешно перенесшей гирудотерапию и преодолевшей страх перед медицинскими пиявками; 5. Медсестра подберет соответствующую литературу и ознакомит с ней пациентку. IV. Этап. Реализация согласно намеченному плану. V. Этап. Оценка. Пациентка получила необходимую информацию о процедуре и через час дала согласие на проведение гирудотерапии. На протяжении всего курса лечения пациентка не испытывает чувства страха перед манипуляцией. Цели достигнуты.

ПРИМЕНЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

Задача №25

Пациентка реанимационного отделения родильного стационара пожаловалась медсестре на боль и покраснение по ходу локтевой вены, где находился периферический венозный катетер, извлеченный накануне вечером.

Задание:

1. Перечислите возможные осложнения катетеризации периферических вен.

Все осложнения, связанные с катетеризацией периферической вены, можно разделить на общие и местные. Местные развиваются в месте установки катетера или в непосредственной близости от него (например, по ходу вены, в которой находится ПВК), к ним относятся гематома, инфильтрация, флебит и тромбоз вены. Общие осложнения связаны с генерализацией местных осложнений или исходно развиваются вдали от места нахождения внутривенного катетера (это воздушная эмболия, тромбоэмболия, катетерный сепсис). Они вызывают тяжелое нарушение общего состояния организма

2. Определите тактику медсестры в данном случае.

3. вымойте руки

4. прекратите инфузию и снимите защитную бинтовую повязку (если имеется)

5. обработайте руки антисептиком и наденьте перчатки

6. от периферии к центру удалите фиксирующую повязку без использования ножниц

7. медленно и осторожно удалите катетер из вены

8. осторожно прижмите место катетеризации стерильным марлевым тампоном в течение 2-3 минут

9. место катетеризации обработайте кожным антисептиком

10. наложите на место катетеризации стерильную давящую повязку и зафиксируйте ее лейкопластырем

11. проверьте целостность канюли катетера. При наличии тромба или подозрении на инфицирование катетера кончик канюли отрежьте стерильными ножницами, поместите в стерильную пробирку и направьте в бактериологическую лабораторию на исследование (по назначению врача).

12. зафиксируйте в документации время, дату и причину удаления катетера

13. утилизируйте отходы в соответствии с правилами техники безопасности и санитарно-эпидемиологического режима.

3. Назовите мероприятия по профилактике возможных осложнений.

при постановке ПВК следует строго придерживаться правил асептики и антисептики; отдавать предпочтение наименьшему из возможных размеров катетера для осуществления конкретной программы терапии; осуществлять надежную фиксацию ПВК; выбирать катетеры высокого качества; перед введением лекарственных препаратов производить их разведение, практиковать медленную их инфузию; кожу над местом предполагаемого нахождения катетера в вене смазывать противовоспалительными в комбинации с гепа-ринизированными гелями ("Фастум-гель", "Лиотон"), перед нанесением геля произвести обезжиривание кожи спиртовым раствором. С профилактической целью также рекомендуется регулярно менять вену, в которой располагается периферический венозный катетер (каждые 48-72 часа), однако в клинических условиях это требование соблюдать сложно, поэтому если нет признаков флебита или других осложнений, современные периферические венозные катетеры высокого качества могут находиться в вене все необходимое для осуществления инфузионной терапии время..

Задача №26

Больной находится на лечении в хирургическом отделении. Был доставлен бригадой скорой помощи с приступом холецистита. Лечение проводится консервативное, в том числе назначено введение лекарственных средств внутривенно капельно. После постановки системы для внутривенного капельного вливание через некоторое время от начала введения в месте пункции вены иглой образовалось вздутие.

Задание:

1. Оцените ситуацию. По какой причине произошла аварийная ситуация?

2. Нарушения техники фиксации иглы в вене также могут привести к осложнениям. Слабо фиксированная игла наносит дополнительную травму сосуду. При данной патологии введение лекарственного средства в эту вену прекращают, пунктируют другую вену. На область гематомы накладывают тугую повязку.

3. Довольно частым осложнением бывает поступление инфузионного раствора в подкожную клетчатку. Наиболее часто после пункции вены в локтевом сгибе недостаточно устойчиво фиксируется игла, при движении больного рукой игла выходит из вены и раствор поступает под кожу. Иглу в локтевом сгибе рекомендуется фиксировать не менее чем в двух точках, а у беспокойных больных фиксировать вену на протяжении конечности, исключая область суставов.

4. Другая причина поступления жидкости под кожу — сквозной прокол вены, это чаще бывает при применении одноразовых игл, более острых, чем многоразовые, в этом случае раствор поступает частично в вену, а частично под кожу.

5. В случае нарушения центрального и периферического кровообращения вены спадаются. Пункция подобной вены крайне сложна. В этом случае больного просят более энергично сжимать и разжимать пальцы и параллельно похлопывают по коже, просматривая вену в области пункции. Как правило, этот приём более или менее помогает при пункции спавшейся вены.

КЛИЗМЫ. ГАЗООТВОДНАЯ ТРУБКА

Задача №27

У пациента травматологического отделения, находящегося на постельном режиме после операции по поводу перелома нижней конечности, отмечается отсутствие стула в течение 72 часов. Врач назначил очистительную клизму. Во время процедуры после поступления примерно 500 мл воды пациент просит прекратить вливание из-за возникшего позыва на дефекацию.

Задание:

1. Ваша тактика.

Изменить место положения кружки эсмарха (опустить ее ниже), продолжить процедуру. Если это неэффективно, то прекратить манипуляцию, подать пациенту судно, или отправить его в туалет. После опорожнения кишечника – продолжить процедуру.

2. Какие рекомендации необходимо дать пациенту для снижения неприятных ощущений?

дышать глубоко, гладить живот против часовой стрелки,

Задача №28

На вторые сутки после операции на кишечнике пациенту, пожаловавшемуся на вздутие живота и спастические боли, медицинская сестра ввела газоотводную трубку и оставила ее на 1 час. Когда она пришла, чтобы закончить процедуру и вывести газоотводную трубку, пациент попросил оставить ее до утра: «Мне с ней легче».

Задание

1. Как должна поступить медицинская сестра?

Извлечь газоотводную трубку. Нельзя оставлять газоотводную трубку в кишечнике больного более чем на 2 часа. При необходимости процедуру можно повторить через 2-3 часа

2. Каких правил должна придерживаться сестра при постановке газоотводной трубки?

3. Помогите пациенту лечь ближе к краю кровати на левый бок, ноги прижать к животу (если пациенту противопоказано положение на левом боку, придать положение лежа на спине).

4. Положите под ягодицы больного клеенку, а на нее салфетку.

5. Поставьте на стул рядом с подопечным судно с небольшим количеством воды.

6. Смажьте вазелином закругленный конец трубки на протяжении 20—30 см.

7. Перегните трубку по середине, зажмите свободный конец 4-м и 5-м пальцами, а закругленный конец возьмите, как карандаш.

8. Раздвиньте ягодицы пациента 1—2 пальцами левой руки, правой рукой вращательными движениями введите газоотводную трубку на глубину 20—30 см.

9. Опустите свободный конец газоотводной трубки в судно (при положении пациента лежа на спине конец газоотводной трубки заверните, а клеенку и салфетку и оставьте между ногами пациента).

10. Через час извлеките газоотводную трубку из анального отверстия.

11. Обработайте анальное отверстие влажной салфеткой.

12. Вложите между ягодицами салфетку, смоченную вазелиновым маслом.

13. Вымойте трубку теплой водой с мылом, протрите и простерелизуйте её.

14. Вымойте руки, снимите перчатки.

Задача №29

После аппендэктомии у пациента вздутие живота, метеоризм, самостоятельное выведение газов из кишечника вызывает боль. Пациенту назначено применение газоотводной трубки.

Задание:

1. Перечислите показания и противопоказания для применения газоотводной трубки.

Показание: вздутие живота

Противопоказания: острые воспалительные и язвенные процессы в области прямой кишки и заднего прохода, злокачественные новообразования прямой кишки, трещины в области заднего прохода, выпадение прямой кишки, кровотечение из кишечника.

2. На какое количество времени ставится газоотводная трубка? Какие могут быть осложнения, если вовремя не извлечь газоотводную трубку?

На 1 час. При длительной постановке газоотводной трубки более 2 ч у больного могут возникнуть пролежни на слизистой оболочке прямой кишки.

Задача №30

Больной находится в отделении хирургического профиля с заболеванием желудочно-кишечного тракта. На следующий день ему предстоит операция.

Задание:

1. Какаю манипуляцию необходимо провести пациенту в качестве подготовки к операции.

Постановка очистительной клизмы

2. Назовите возможные проблемы пациента при проведении этой манипуляции и пути решения этих проблем.

Психологический дискомфорт, связанный с вторжением в интимную зону, страх, связанный с недержанием данного объема жидкости.

1. Назовите необходимое оснащение для проведения манипуляции.

Оснащение: кружка эсмарха, стерильный наконечник, стерильное смазывающее вещество, таз, судно, фартук, перчатки, клеенка, пеленка, штатив, емкость с водой комнатной температуры.

КАТЕТЕРИЗАЦИЯ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Задача №31

Во время постановки постоянного катетера пациенту медицинская сестра сначала вывела мочу в судно, а затем соединила катетер с постоянным мочеприемником.

Задание:

1. Оценить действия медицинской сестры.

После выведения мочи и перед соединением с постоянным мочеприемником необходимо зафиксировать катетер, наполнив воздухов надувную манжету (2-3мл).

2. Описать уход за постоянным мочевым катетером.

Мочеприемник должен находиться ниже мочевого пузыря;

Трубка не должна перекручиваться и образовывать петли;

Регулярный туалет промежности;

Контроль за областью вокруг уретры;

Следить за чистотой трубки наружной части катетера.

Задача №32

В урологическое отделение доставлен больной Н., 56-ти лет с острой задержкой мочи.

Задание:

1. Определите проблему больного.

Невозможность мочеиспускания.

2. Какая процедура показана пациенту в данном случае?

Катетеризация мочевого пузыря.

3. Опишите оснащение для данной процедуры.

Стерильный катетер, лотки, пинцеты, стерильное вазелиновой масло, салфетки, шарики, шприц, перчатки, мочеприемник, лейкопластырь, подкладная пеленка, клеенка.

Задача №33

Пациенту с острой задержкой мочи назначена катетеризация мочевого пузыря мягким катетером.

Задание:

1. Как медицинской сестре осуществить подготовку пациента к данной процедуре?

Собрать информацию о пациенте; доброжелательно и уважительно представиться; уточнить как к нему обращаться; объяснить цель и последовательность проведения процедуры; получить согласие на процедуру; отгородить ширмой (при необходимотси); постелить под таз клеенку и пеоенку; помочь занять положение лежа на спине с разведенными ногами (поза «лягушачья нога»); подмыть пациента.

2. Какие существуют показания для проведения катетеризации мочевого пузыря мягким катетером?

острая задержка мочи в течение 6-12 часов;

• взятие мочи на исследование;

• промывание мочевого пузыря;

• введение лекарственных средств.

3. Назовите основные правила катетеризации мочевого пузыря.

Психологическая подготовка пациента к процедуре;

При строгом соблюдении правил асептики и антисептики;

Учет анатомических особенностей строения мочеиспускательного канала

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Задача №34

Пациенту назначено исследование мочи по Зимницкому. Медицинская сестра разбудила пациента в 7 часов утра, чтобы он помочился в первый флакон (6.00 – 9.00). Далее пациент самостоятельно собирал мочу во флаконы № 2-5 в соответствии с указанным временем на флаконе. Ночью в 12.00, 03.00 медицинская сестра будила пациента для опорожнения мочевого пузыря во флаконы № 6 и 7 соответственно. Утром в 6.00 медицинская сестра разбудила пациента для сбора мочи в банку № 8. Затем она заполнила лист направления на анализ, отметив количество мочи в каждой банке, переставила банки в контейнер для транспортировки и доставила в лабораторию.

Задание:

1. Оцените действия медицинской сестры. Укажите ее ошибки.

Ошибки: порция в 6 утра сливается, далее – по графику, в 6 утра след.дня – последняя порция; лист анправления выписывается до начала сбора анализа; количество мочи не отмечатеся.

2. Назовите цели исследования мочи по методу Зимницкого.

Определение водовыделительной и концентрационной функций почек

3. Расскажите об особенностях подготовки к данному исследованию.

Водно-пищевой рацион обычный, за сутки отменяются мочегонные препараты.

Задача №35

С целью подготовки пациента к ирригоскопии медицинская сестра проводила пациенту очистительную клизму с помощью одноразового наконечника и кружки Эсмарха. После поступления в кишечник около 300 мл воды пациент пожаловался на нестерпимые боли внизу живота и попросил сестру прекратить процедуру. Сестра перекрыла систему.

Задание:

1. Сформулируйте проблему, с которой встретилась медицинская сестра?

Невозможность выполнить назначение.

2. Составьте план решения проблемы.

Сделать паузу; поменять высоту расположения кружки Эсмарха; попросить глубоко дышать животом и гладить живот против часовой стрелки; прекратить процедуру.

3. Опишите возможные последствия для пациента в случае невозможного введения достаточного количества жидкости в кишечник.

Недостаточное опорожнение кишечника для проведения исследования.

Задача №36

Пациенту назначен сбор мокроты на общий анализ.

Задание:

1. В течение какого количества времени собирается мокрота на общий анализ? Как это происходит?

Утром однократно.

Вечером накануне тщательно чистятся зубы; утром натощак тщательно пропполоскать кипяченой водой; сделать несколько глубоких вдохов, открыть крышку плевательницы, откашляться, собрать мокроту в чистую сухую плевательницу (достаточно 5 мл), закрыть крышку, поставить в спец.ящик

2. О чем должна предупредить пациента медицинская сестра накануне исследования?

О подготовке с вечера и утром.

3. В течение какого количества времени собирается мокрота для бактериологического исследования?

Одномоментно.