Глава 2. Болезнь бехтерева — особая форма ревматоидного артрита

Как самостоятельная нозологическая единица анкилози­рующий спондилартрит описан В.М. Бехтеревым в 1892 г. под названием «одеревенелость позвоночника с искривле­нием его, как особая форма заболевания».

И сейчас, по мнению большинства зарубежных авторов, эта болезнь представляет самостоятельную нозологическую единицу. Однако сочетание поражения позвоночника с ха­рактерными для ревматоидного артрита признаками анки­лозирующего артрита крупных суставов дает основание не отграничивать болезнь Бехтерева от инфектартрита, хотя типичная для него реакция Ваалера—Розе, как правило, отрицательна при бехтеревской болезни.

Сущность этой реакции заключается в склеивании сен­сибилизированных бараньих эритроцитов при добавлении к ним сыворотки больного инфектартритом. Происходит это вследствие того, что ревматоидный фактор, который содер­жится в сыворотке, взаимодействует с глобулинами, адсорбированными эритроцитами барана. Можно вместо эритроцитов барана использовать частицы латекса, «нагру­женные» человеческим глобулином. Отсутствие ревмато­идного фактора в крови при болезни Бехтерева, по-види­мому, объясняется иммунобиологическими особенностями тканей позвоночника. Увеличение фракций -глобулинов и глобулинов, характерное для инфектартрита (М.Г. Аста­пенко, А.В. Змызгова, М.Н. Приваленко), как правило, имеется и при болезни Бехтерева.

Так как начинающаяся исподволь болезнь обычно со­провождается сначала легкими, а затем все усиливающи­мися болями в грудном, шейном и поясничном отделах поз­воночника с иррадиацией в руки и ноги и первое время рас­ценивается как пояснично-крестцовый или шейно-грудной корешковый синдром, эти больные до сих пор являются па­циентами невропатолога. Боли и ограничение движения неуклонно прогрессируют, развивается сутулость за счет на­растающего кифоза, придающая затем больному типичную позу «просителя». Уже на первых этапах заболевания отме­чается повышение РОЭ. На рентгенограмме—сначала вуа­лирование, а затем анкилоз суставов позвонков с окостене­нием боковых, задних и передних связок. Все это вместе придает позвоночнику в рентгенологическом изображении вид «бамбуковой палки» (рис. 49) и вызывает полную непод­вижность позвоночника.

Если В.М. Бехтерев объяснял боли при анкилозирую­щем спондилоартрите хроническим воспалением оболочек спинного мозга и корешков, то М.П. Макаров на основании своих 560 наблюдений считает, что причина корешковых болей лежит в сдавлении корешков воспаленной, подвер­гающейся обызвествлению желтой связкой.

Мы полагаем, что в некоторых случаях имеет место во­влечение в воспалительный процесс самих корешков с по­путно развивающимся пахименингитом и сдавлением спин­ного мозга, за что говорят повышение сухожильных реф­лексов, пирамидные знаки и расстройство чувствительности.

Приведем наблюдение.

Наблюдение 37. Больной Л., 50 лет, врач, поступил повторно в клинику в марте 1963 г. Начало заболевания относит к 1944 г., когда впервые появились боли в поясничном и нижнегрудном отделе позво­ночника. Боли возникли исподволь и постепенно нарастали. Движения в позвоночнике стали ограниченными.

В 1946 г. при рентгенологическом обследовании обнаружены изме­нения позвоночника, характерные для болезни Бехтерева. С этого вре­мени ежегодно проходит курс лечения в стационаре или санатории. От­мечает временное улучшение: уменьшаются боли, свободнее становятся движения. Однако заболевание все же прогрессирует.

С 1952 г. появились боли в правой ягодице. Тогда же на рентгено­грамме была обнаружена деструкция правого седалищного бугра. Вес ной 1954 г. стали беспокоить боли в области левого тазобедренного сустава. В конце ноября боли резко усилились, а в декабре 1954 г. боль-ной впервые поступил к нам в кли­нику нервных болезней.

Из анамнеза известно, что в 1921 г. больной перенес сыпной тиф, в 1937 г.—малярию. В 1937 г. о месяца находился в клинике по поводу ревматического полиартри­та. Часто болеет ангинами. В 1943 г. получил две тяжелые контузии с сильным ушибом спнны, потерей сознания. Тогда же в результате травматического панофтальмнта потерял зрение на ле­вый глаз.

В последующем, в 1955, 1957, 1959 и 1962 гг., больной поступал в клинику в связи с обострением болевого синдрома. В этот период наряду с болями в суставах от­мечались и корешковые явления в виде парестезий в ногах, положительных болевых и тонических рефлексов, снижения чувствитель­ности по корешковому типу. Не­смотря на длительность заболева­ния и распространенность патоло­гического процесса, заметных де­формаций позвоночника и прокси­мальных суставов конечностей не произошло. Возможно, известную роль в этом сыграло то, что боль­ной много занимался лечебной гимнастикой, пользовался жесткой постелью.

В статусе: положение актив­ное, телосложение правильное. в позвоночнике движения возмож­ны лишь в шейном отделе, объем их ограничен. В остальных отде­лах позвоночник неподвижен. Объем активных и пассивных дви­жений ограничен также в тазобед­ренных и левом плечевом суставе. Левую руку не доводит до верти­кали на 15—20', бедра сгибает до 100³. Экскурсии грудной клетки при дыхании резко уменьшены, тип дыхания брюшной. Область суставов внешне не изменена.

Границы сердца расширены влево до среднеключичной линии, тоны сердца глухие. Артериальное давление 120/80 мм рт. ст. Пульс 60 уда­ров в минуту. При быстрой ходьбе возникает одышка.

По передне-наружной поверхности бедер отмечается снижение болевой и температурной чувствительности, больше слева. Слабо положительные симптомы натяжения нервных стволов: симптом Ласега, симп­том Вассермана, симптом посадки. Симптом Кернига положителен под углом 60°.

Рис. 49. Анкилозирующий спондилоартрит (рентгенологически «бам­буковая палка»).

Сухожильные и периостальные рефлексы оживлены, на ногах выше, чем на руках, без заметной разницы сторон.

Анализ крови: РОЭ 20—26—29 мм в час, формула без существен­ных изменений; вязкость—4,2, холестерин—236 мг%, К—26,7 мг%, Са — 14 мг%, Р — 5 мг%. Анализ мочи в норме.

Рентгенологически позвоночник имеет законченную форму бамбука. В телах С6-7 и D1-2 позвонков имеются очажки разрежения. Обширный очаг деструкции в ключицах и I—II ребре. Крестцово-подвздошные сочленения не дифференцируются.

Клинически и рентгенологически диагноз анкилозирующего спондилоартрита не вызывает сомнений.

После проведенного курса лечения (радоновые ванны, ионогальванизация продольно с литием, пенициллин и стрептомицин внутримы­шечно, стекловидное тело) самочувствие больного улучшилось. Боли в плечевом и тазобедренных суставах исчезли, уменьшились боли в позво­ночнике, стали менее выраженными парестезии в ногах. Движения в ру­ках и ногах несколько увеличились в объеме.

В последние 2 года обострения болей не было. Объем движений остается прежним. Больной продолжает работать.

Из 10 больных, наблюдавшихся в стационаре нашей клиники, было 8 мужчин и 2 женщины, возраст больных— от 22 до 62 лет, давность заболевания—от 2 до 29 лет.

В одном наблюдении клиническому оформлению бехтеревской болезни предшествовал неспецифический инфек­ционный полиартрит. Значительное превалирование муж­чин—вполне закономерное явление так как полагают, что женщины редко страдают бехтеревской болезнью.

Лечение при бехтеревской болезни в первую очередь сводится к назначению препаратов пиразолонового ряда, таких, как бутадион, реопирин, пирабутол, иргапирин и др.

Учитывая хроническое течение заболевания, необходи­мо проводить не менее двух курсов лечения в год. При от­сутствии улучшения добавляются АКТГ, преднизолон, триамцинолон в средних терапевтических дозировках. Могут дать эффект и приемы резохина—по одной таблетке в день в течение 2 лет (О.М. Буткевич, В.П. Крикунов).

Большое значение имеют упорно проводимая лечебная гимнастика и разнообразные методы физиотерапии: серово­дородные и радоновые ванны, парафиновые и грязевые ап­пликации, светолечение, массаж, курортное лечение в усло­виях Пятигорска или Евпатории. При резких корешковых болях может помочь рентгенотерапия. Периодически нужно проводить и витаминотерапию. В незапущенных случаях хо­роший результат дает ортопедическая помощь.