Глава 4

после повреждения, при резаных ранах разги­бателей в период до 48 ч.

Атравматичность метода, которая так необ­ходима при операциях на сухожилиях, дости­гается следующим образом: употребляют очень острые ножи, стараются щадить ткани при зах­вате пинцетами освежённого края раны, кровь вытирают осторожно, периодически увлажня­ют обнажённые концы сухожилий тёплым изо­тоническим раствором хлорида натрия и т.п. (В.И. Розов).

Предложено множество различных способов наложения сухожильного шва. Все эти спосо­бы можно разбить на следующие группы:

• применение швов с нитями и узлами на по-

верхности сухожилия;

• применение внутриствольных швов с узлами

и нитями на поверхности сухожилия;

• внутриствольные швы с узлами, погружён­ ными между концами сухожилий.

Для сухожильного шва обычно используют шёлк. Кетгут считают малопригодным для этих целей. Для пластических операций на сухожи­лиях используют металлическую проволоку; через 3 нед, когда происходит соединение кон­цов сухожилия, проволоку обычно удаляют. Многие хирурги применяют капроновую нить.

Вторичный (отсроченный) шов сухожилия

Ранним отсроченным швом называют шов, накладываемый в течение первых 2 мес после повреждения. Он применяется в тех случаях, когда первичный шов по каким-либо причи­нам не был наложен и когда кожная рана за­живала без осложнений. Оптимальный срок для наложения такого шва 3—4 нед после повреж­дения.

При рвано-ушибленных и загрязнённых ра­нах кисти независимо от времени с момента повреждения Ю.Ю. Джанелидзе не рекомен­довал накладывать первичный шов на сухожи­лие. В таких случаях следует обработать рану, дождаться её заживления и затем (через 20—30 дней) в зависимости от характера заживления раны наложить вторичный шов сухожилия. Вторичный шов для восстановления целост­ности сгибателей применим при условии, что ретракция концов сухожилия невелика и дис-тальный конец сухожилия не подвергся фиб­розной дегенерации.

Операция не представляет затруднений, ког­да расхождение концов незначительно. Кож-

ный лоскут над местом повреждённого сухо­жилия очерчивают полуовальным разрезом, отсепаровывают и откидывают в сторону. Чаще всего приходится иссекать кожный рубец и расширять рану путём дополнительных разре­зов с образованием двух треугольных лоску­тов. Концы сухожилий выделяют из сращений и сшивают один с другим подобно тому, как это делают при наложении первичного шва.

Если при этом оказывается, что место шва соответствует рубцово-изменённым окружаю­щим тканям, то место шва и обнажённые час­ти сухожилия покрывают пластинкой парате-нона, взятой из области сухожилий сгибателей на предплечье или с сухожилия трёхглавой мышцы плеча.

При значительном диастазе между концами применяют свободную пластику, в качестве трансплантата можно использовать фасцию, взятую с бедра.

Послеоперационное лечение при раннем отсроченном шве такое же, как и при первич­ном шве.

ТЕНОТОМИЯ

Тенотомия -- оперативное вмешательство, направленное на рассечение сухожилия.

ТЕНОЛИЗ

Тенолиз — оперативное вмешательство, на­правленное на освобождение сухожилия от рубцов.

ТЕНОДЕЗ

Тенодез -- операция, направленная на ог­раничение определённого вида движения в суставе. Эту операцию производят с использо­ванием периферических отрезков сухожилий парализованных мышц, закрепляемых поднад-костнично или чрескостно. Тенодез применя­ют для удерживания сегмента конечности в функционально удобном положении. Такое оперативное вмешательство необходимо при невозможности восстановления функции по­ражённых мышц или же компенсации их фун­кции путём сухожильно-мышечных пересадок, Чаще всего тенодез применяют при оператив-

Оперативная хирургия конечностей

323

ном лечении по поводу «свисающей» стопы при парезе после повреждения спинного мозга, седалищного или малоберцового нерва. Наи­большее распространение получил тенодез ра­стянутых тыльных сгибателей по способам, предложенным Путти и Чаклиным.

*

Тенодез по Путти

Путти предложил обнажённые и попереч­но пересечённые сухожилия длинного разги­бателя большого пальца и длинного разгиба­теля пальцев стопы фиксировать в канале, просверлённом в большеберцовой кости. Су­хожилия проводят в канале во взаимно проти­воположном направлении и сшивают друг с другом при функционально выгодном положе­нии стопы (рис. 4-49, а).

ПЛАСТИЧЕСКИЕ ОПЕРАЦИИ

Частые оперативные вмешательства на су­хожилиях -- пластические операции: удлине­ние и укорочение сухожилий без нарушения их непрерывности с целью улучшения функ­ции мышц.

Удлинение сухожилия осуществляют при помощи продольного Z-образного рассече­ ния сухожилия в сагиттальной или фрон­ тальной плоскости с последующим сшива­ нием концов сухожилия (рис. 4-50, а). Реже для удлинения сухожилия применяют дру­ гие разрезы: косые, трёх- или четырёхсту­ пенчатые и их сочетания.

Укорочение сухожилия производят путём его

резекции на протяжении или образования дупликатуры (рис. 4-50, б).

Рис. 4-49. Тенодез по Путти (а) и по Чаклину (б). (Из: Матюшин И. Ф. Операции на нервных стволах и сухожили­ях.—Горький, 1976.)

Тенодез по Чаклину

Тенодез по способу Чаклина сводится к вы­делению в нижней трети голени сухожилий передней большеберцовой мышцы, длинных разгибателей пальцев и большого пальца. На передней поверхности большеберцовой кости формируют два поперечных костных канала, через них проводят дистальные концы сухо­жилий передней большеберцовой мышцы и длинного разгибателя пальцев (4-49, б). Дис-тальный конец сухожилия длинного разгиба­теля большого пальца подшивают к сухожи­лию короткого разгибателя большого пальца. В результате тенодеза сухожилие превращает­ся в пассивную связку, ограничивающую дви­жения в суставе в пределах, необходимых для нормальной функции конечности.

Рис. 4-50. Способы удлинения (а) и укорочения (б) сухожи­лия. (Из: МовшовичА. Оперативная ортопедия. — М., 1994.)

ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ

История развития операций на суставах тес­но связано с именем Н.И. Пирогова, положив­шего начало изучению хирургической анато­мии суставов во время кавказской войны.

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОПЕРАЦИЙ НА СУСТАВАХ

Операции на суставах занимают одно из ве­дущих мест в травматологии и ортопедии. Их выполняют с особой тщательностью в силу

324 -Ф- ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ <• Глава 4

анатомо-функциональных особенностей и лёг­кой ранимости суставов. Используют строго анатомические доступы, щадящие околосустав­ные образования и связочный аппарат.

Наиболее актуальная проблема восстанови­тельной хирургии опорно-двигательного ап­парата - - восстановление безболезненной подвижности суставов и возможности опи­раться на конечность. По тяжести течения вос­палительного процесса гнойные артриты круп­ных суставов можно сравнить с перитонитом. Поэтому первое условие лечения острого гнойного процесса в суставе -- вскрытие и дренирование суставной полости. Недаром француз Делма называл артротомию лапаро-томией сустава.

Длительная иммобилизация сустава после операции нерациональна, поскольку иногда приводит к необратимым изменениям в эле­ментах сустава и околосуставных тканях. Ма­лое время иммобилизации также может нане­сти вред здоровью больного. В каждом конкретном случае оптимальный срок фикса­ции сустава определяют индивидуально. Если врач предполагает формирование анкилоза или выраженной контрактуры сустава, а активное вмешательство в течение патологического про­цесса невозможно, сустав фиксируют в функ­ционально выгодном положении.

Часто ортопед оказывается перед выбором: добиться стабильности и безболезненности сустава за счёт потери движений или свобод­ных движений за счёт потери стабильности. В этих случаях лучше придерживаться старого правила ортопедии: для нижней конечности стабильность и безболезненность, а потом под-

вижность, для верхней конечности безболез­ненная подвижность, а потом стабильность.

На суставах выполняют следующие опера­ции: пункцию, артротомию, артрориз, артро-дез, артропластику, корригирующие операции при деформациях суставов, замещение сустав­ных концов костей и суставов аллотрансплан-татами, эндопротезирование.

АРТРОПЛАСТИКА

Артропластика направлена на восстановле­ние формы и функции сустава при его непод­вижности либо создание условий, препятству­ющих образованию анкилоза после резекции сустава (рис. 4-51).

Показания. Костный и фиброзный анкилоз, выраженная контрактура сустава.

Артропластика на суставах руки более эф­фективна (так как они статически менее на­гружены), чем на суставах ноги. С появлением метода эндопротезирования суставов интерес к классической артропластике значительно снизился. Но в молодом возрасте целесообраз­нее прибегнуть к артропластике, а не к эндо-протезированию.

Операция включает пять этапов.

Артротомия.

Разъединение суставных поверхностей по естественной щели, обработка костных кон­ цов, создание формы, близкой к нормаль­ ной конфигурации сустава.

Интерпозиция суставных поверхностей при помощи прокладки из широкой фасции (fascia laid).

Рис. 4-51. Артропластика плечевого сустава.

а — головка плечевой кости и суставная впадина отмоделированы, б — покрыты фасцией. (Из: Мов-шович И.А. Оперативная ортопедия. — М., 1994.)

Оперативная хирургия конечностей

325

Иммобилизация конечности с использова­ нием гипсовой лонгеты или скелетного вы­ тяжения.

Разработка сустава.

С введением в практику шарнирно-дистрак-ционных аппаратов Волкова—Оганесяна артро-пластику стали выполнять без прокладки. Ап­паратом в режиме дистракции поддерживают диастаз между суставными концами при одно­временной разработке движений в суставе.

АРТРОЛИЗ

Суть операции заключается в том, что пос­ле артротомии, иссечения фиброзных спаек и мобилизации сустава возникает возможность незначительных движений в суставе.

Показание. Контрактура сустава.

Операцию производят при сохранённых су­ставных поверхностях поражённых костей. Восстановление подвижности сустава состоит из следующих этапов.

Рассечение Рубцовых спаек.

Установление суставных концов костей в правильном положении.

Помещение между ними лоскута жировой ткани, предупреждающего образование но­ вых сращений.

АРТРОДЕЗ

Артродез -- хирургическое вмешательство, направленное на искусственное создание ан­килоза (неподвижности сустава) в удобном для функции конечности положении. Впервые эту операцию в 1878 г. произвел чешский хирург Альберт. Артродез применяют, например, при «разболтанном» суставе, нередко возникающем после резекции сустава.

Показания. Деформации суставов различного генеза, их патологическая подвижность, так называемые ложные суставы и т.д.

Выделяют несколько способов артродеза.

Внутрисуставной.

Внесуставной.

Комбинированный (сочетание внутри- и вне-

суставного).

В настоящее время чаще выполняют ком­бинированный артродез.

Внутрисуставной артродез включает четыре этапа.

Вскрытие полости сустава.

Экономная резекция суставных поверхно­ стей.

Сопоставление суставных концов.

Стабилизация сопоставленных костей с ис­ пользованием различных фиксаторов и кон­ струкций в функционально выгодном поло­ жении.

При внутрисуставном артродезе использу­ют два способа операции.

• После артротомии удаляют хрящ с контакт-

ных поверхностей обеих костей и произво­дят иммобилизацию конечности на срок от 3 до 4 мес.

• Удаляют хрящевой покров и приводят в со-

прикосновение обработанные костные по­верхности. Затем фиксируют кости одним из способов: » накладывают проволочные или шёлковые

швы;

» используют костные аутотрансплантаты, помещаемые в расщелины или пазы, вы­полненные на поверхностях костей; * вводят внутрикостно ауто- или гомотранс-плантаты из кости, металлические винты или стержни.

Рис. 4-52. Артродез тазобедренного сустава. 1 — трёхло­пастным гвоздём, 2 — костным трансплантатом. (Из: Юма­шев Г.Ю. Травматология и ортопедия. — М., 1977.)

В настоящее время часто применяют комп­рессионный артродез. Его суть состоит в фик­сации суставных концов костей при помощи компрессионных аппаратов Сиваша, Гришина и др. (на коленном и голеностопном суставах) или гвоздя-штопора (на тазобедренном суста­ве, рис. 4-52).

326

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ <• Глава 4

Принцип внесуставного (дистракционного) артродеза — создание неподвижного сустава без его вскрытия путём параартикулярного вве­дения костного ауто- или гомотрансплантата. Этот метод чаще всего применяют на тазобед­ренном суставе.

Компрессиошю-дистракционный артродез. На основе компрессионно-дистракционного мето­да Г.А. Илизаров разработал технику удлиняю­щего артродеза коленного сустава. Компрес-сионно-дистракционный артродез можно провести открытым и закрытым способами.

Техника. Накладывают компрессионно-ди-стракционный аппарат (при открытом спосо­бе сначала выполняют экономную резекцию суставных концов). В течение 10—15 дней осу­ществляют компрессию. Затем аппарат пере­водят на режим дистракции, осуществляя её постепенно (не более 1 мм/сут). Образующий­ся костный регенерат обеспечивает необходи­мое удлинение конечности.

ОПЕРАЦИИ, ОГРАНИЧИВАЮЩИЕ АМПЛИТУДУ ДВИЖЕНИЙ В СУСТАВЕ

К операциям, ограничивающим амплитуду движений в суставе, относят артрориз, тено-дез и лавсанодез.

АРТРОРИЗ

Артрориз — костно-пластическая операция, направленная на создание условий, ограничи­вающих избыточную подвижность в суставе.

Показания. Артрориз обычно выполняют в детском возрасте (когда ещё не закончен рост костей), чаще при параличе отдельной группы мышц, ставшем причиной формирования «раз­болтанного» голеностопного сустава.

Принцип операции состоит в создании ко­стного «ограничителя» на задней или передней поверхности голеностопного сустава. Успех операции возможен при отсутствии костных деформаций стопы, а также при их устране­нии путём артродеза или реконструктивной резекции. Разработано три вида артрориза сто­пы: передний, задний и боковой (медиальный и латеральный).

Передний артрориз показан для ограничения I чрезмерного тыльного сгибания стопы в голе-1 ностопном суставе с умеренно выраженной I пяточной деформацией стопы.

Техника. Проводят продольный разрез кожи I по передней поверхности голеностопного сус- | тава. Вскрывают капсулу сустава, обнажают I таранную кость. На её передней поверхности I желобоватым долотом делают небольшое yr- I лубление, положение стопы под углом 90° по I отношению к голени. В это углубление вбива- I ют костный аутотрансплантат, взятый с пере- 1 дней поверхности голени. При этом его сво- | бодный конец упирается в передний край I эпифиза большеберцовой кости (рис. 4-53).

Рис. 4-53. Передний артрориз стопы по Путти. Стрел­кой указан костный аутотрансплантат. (Из: Мовшович ИА. Оперативная ортопедия. — М., 1994.)

Задний артрориз предназначен для ограни­чения чрезмерной подошвенной флексии по­средством костного «ограничителя». Операция показана при «конской» стопе без боковых деформаций пятки.

В.Д. Чаклин предложил свою вариант опе­рации при «конской» стопе. После удлинения ахиллова сухожилия аутотрансплантат длиной 6—8 см, взятый с передней поверхности боль­шеберцовой кости, плотно фиксируют в отвер­стии, выполненном в пяточной кости. Его ко­нец упирается в заднюю поверхность большеберцовой кости (рис. 4-54).

Боковой артрориз применяют для исправле­ния варусного и вальгусного положений пара­литической «конской» стопы без костных де­формаций. При тотальном параличе мышц голени боковой артрориз не показан.

Рис. 4-54. Задний артрориз стопы по Чаклинус передним

тенодезом. 1 — костный трансплантат введён в пяточную кость и упирается в заднюю поверхность большеберцовой кости, 2— расщеплённое сухожилие, фиксированное к пе­редней поверхности большеберцовой кости. (Из: Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. — М., 1994.)

Вальгусное отклонение стопы исправляют путём введения аутотрансплантата в созданный канал, идущий в косом направлении в пяточ­ной кости под латеральной лодыжкой. Если идёт речь об исправлении варусного отклоне­ния стопы, аутотрансплантат вводят в таран­ную кость под медиальной лодыжкой.

Ошибки и осложнения. Перелом трансплан­тата вследствие ранней нагрузки, нагноение раны, рассасывание трансплантата, образова­ние экзостозов. Осложнения чаще всего воз­никают при нарушениях техники операции, правил асептики и ведения больного в после­операционном периоде. В настоящее время чаще для ограничения движений в суставе при­меняют алло- и ксенотрансплантаты, приво­дящие к меньшему количеству осложнений.

ТЕНОДЕЗ

Тенодез — операция, проводимая с исполь­зованием периферических отрезков сухожилий парализованных мышц, закрепляемых чреско-стно и служащих для ограничения амплитуды движений в суставе. После тенодеза часто воз­никают рецидивы, поэтому в настоящее время его не используют.

Оперативная хирургия конечностей •$• 327

ЛАВСАНОДЕЗ

Лавсанодез -- широко распространённая операция, выполняемая для укрепления голе­ностопного сустава при помощи специальных лавсановых лент.

Лавсанодез голеностопного сустава (способ Мовшовичо) производят после артротомии. Лав­сановыми лентами сзади связывают пяточную кость с большеберцовой (рис. 4-55).

Рис. 4-55. Лавсанодез стопы, а — передний, б — задний, в — переднезадний. (Из: Мовшович И.А. Оперативная орто­педия. — М., 1994.)

Укрепление голеностопного сустава после артротомии возможно и с помощью аутотранс­плантата — костных распорок, взятых из греб­ня большеберцовой кости.

ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

ПУНКЦИИ СУСТАВОВ

Пункция плечевого сустава

Показание. Гнойный артрит плечевого су­става.

Гнойный артрит плечевого сустава обычно приводит к образованию трёх вариантов гной­ных затёков: под грудные мышцы, под дельто­видную мышцу и под лопатку. Оперативное лечение гнойных артритов плечевого сустава (омартритов) применяют редко: при посттрав­матических и огнестрельных артритах, ослож­нившихся гнойным остеоартритом. При сероз-но-гнойных и даже гнойных артритах

328

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ <• Глава 4

пункционный метод с аспирацией гноя, про­мыванием сустава растворами антисептиков и введением в его полость антибиотиков позво­ляет добиться успеха.

Пункцию сустава выполняют с диагности­ческой и лечебной целью.

Техника. Для пункции плечевого сустава используют иглу диаметром 1,5—2 мм. Для предупреждения инфицирования мягких тка­ней до пункции сустава сдвигают кожу, чтобы после извлечения иглы пункционный канал был закрыт сместившимися тканями.

Пунктировать сустав можно с передней, зад­ней или наружной поверхности.

• При передней пункции ориентиром служит

клювовидный отросток лопатки. Иглу про­водят по передненижнему краю наиболее выступающей части акромиального отрост­ка лопатки, над головкой плечевой кости между клювовидным отростком лопатки и малым бугорком плечевой кости. Иглу про­водят на 1 см и проникают в верхний отдел суставной щели. Пункцию легко выполнить при большом количестве экссудата в полос­ти сустава (рис. 4-56).

• При пункции сустава сзади место вкола иглы расположено книзу от верхушки акроми­ ального отростка в ямке, образованной кон­ турами заднего края дельтовидной мышцы и нижним краем надостной мышцы. Иглу

продвигают в направлении клювовидного отростка.

• С наружной поверхности пункцию осуще­ствляют из точки, расположенной пример­но на 2 см ниже верхушки акромиального отростка, над большим бугорком плечевой кости (уровень клювовидного отростка). Если пунктировать непосредственно под верхушкой акромиального отростка, игла попадает в подакромиальную синовиальную сумку.

Пункция локтевого сустава

Показание. Гнойный локтевой артрит.

Локтевой сустав обычно пунктируют сзади или снаружи (рис. 4-57).

Техника. Головку лучевой кости легко про-пальпировать при супинации и пронации предплечья. При наружной пункции рука больного должна быть согнута в локтевом су­ставе под углом 135°. Иглу направляют выше головки лучевой кости, между локтевым от­ростком и наружным надмыщелком плеча. Игла проникает в верхний заворот суставной сумки в области локтевой ямки. При задней пункции рука пациента должна быть согнута в локтевом суставе под прямым углом. Место вкола иглы -- точка, расположенная у вер­хушки локтевого отростка в середине услов-

Рис. 4-56. Пункция плечевого сустава в задневерхнем (а) и задненижнем (б) от­делах. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)

Оперативная хирургия конечностей <$• 329

Рис. 4-57. Пункция локтевого сустава. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)

ной линии, соединяющей наружный и внут­ренний надмыщелки.

Пункция лучезапястного сустава

Показание. Гнойный лучезапястный артрит.

Во избежание повреждения сосудов, нервов и сухожилий лучезапястный сустав пунктиру­ют с тыльной стороны. Сустав можно пункти­ровать в любой точке по линии, соединяющей лучевой и локтевой шиловидные отростки (рис. 4-58).

Рис. 4-58. Пункция лучезапястного сустава. (Из: Гости­щев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)

Техника. С лучевой стороны наиболее ти­пичная точка пункции расположена в месте пересечения линии, соединяющей шиловидные отростки, и линии, проведённой по длиннику II пястной кости, т.е. кнутри от места пересе­чения суставной щели и длинного разгибателя большого пальца. Таким образом, иглу вкалы­вают между сухожилиями длинного разгибате­ля большого пальца и разгибателя указатель­ного пальца у места их пересечения с линией

проекции суставной щели. На локтевой сто­роне сустав можно пунктировать в точке, рас­положенной между шиловидным отростком локтевой кости и сухожилием собственного разгибателя мизинца.

АРТРОТОМИИ СУСТАВОВ ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Цель артротомии -- вскрытие полости сус­тава для проведения первичной хирургической обработки, удаления инородных тел, дрениро­вания сустава при его эмпиеме и т.д. В зави­симости от цели операции артротомия бывает самостоятельной (артротомия в собственном смысле, например для лечения эмпиемы или удаления инородного тела) или подготовитель­ной (для большой операции, например резек­ции сустава).

Артротомия плечевого сустава

Показание. Гнойный артрит при неэффек­тивности пункционного лечения, отсутствии эффекта от дренирования и промывания по­лости сустава, прогрессировании процесса и ухудшении общего состояния больного.

Доступ. Из всех доступов к плечевому сус­таву наиболее безопасным и часто применяе­мым можно считать переднелатеральный дос­туп по Лангенбеку, позволяющий избежать повреждения двуглавой и дельтовидной мышц (рис. 4-59). Латеральные и задние доступы применяют реже, что связано с большей веро­ятностью ранения подмышечного нерва (п. axillaris) и, следовательно, развития пара­лича дельтовидной мышцы (т. deltoideus).

Ориентирами для разреза служат акромиаль-ный отросток лопатки, большой и малый бу­горки плечевой кости и межбугорковая бороз­да. Разрез длиной 10 см начинают от акромиального отростка лопатки и ведут вниз по ходу медиальной борозды двуглавой мыш­цы плеча (sulcus bicipitalis medialis). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию плеча и апоневроз дельтовидной мышцы, дельтовидную мышцу разделяют тупо по ходу волокон. Раз­двинув крючками мышцу, пальпаторно опре­деляют большой (с латеральной стороны) и малый (с внутренней стороны) бугорки. Опре­деляют сухожилие длинной головки двуглавой мышцы, расположенное в медиальной бороз-

И-1983

330

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ «• Глава 4

Рис. 4-59. Передняя артротомия плечевого сустава по Лангенбеку. а — линия разреза, б — рассечение влагалища длин­ной головки двуглавой мышцы, в — сухожилие двуглавой мышцы оттянуто, обнажена капсула сустава. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)

Артротомия локтевого сустава

Показание. Эмпиема сустава, если нет по­вреждения костей.

Артротомию сочетают с иссечением капсу­лы сустава. Её можно выполнить через задне-наружный, задневнутренний и задний досту­пы (рис. 4-60).

Ещё В.Ф. Войно-Ясенецкий считал передний и задний отделы локтевого сустава (с топогра-

де двуглавой мышцы плеча, проводят желобо­ватый зонд в сухожильное влагалище и рассе­кают последнее вплоть до суставной впадины лопатки. Определяют напряжённую капсулу су­става, пунктируют её, затем рассекают и уда­ляют гной. Полость сустава дренируют, рану сшивают до дренажной трубки. Конечность ук­ладывают на отводящую шину или фиксируют гипсовой повязкой.

При наличии гноя в заднем отделе сустава делают контрапертуру. После передней артро­томии в полость сустава вводят длинный за­жим (например, зажим Билърото) по направ­лению к задней поверхности сустава и выдвигают им задний отдел суставной сумки с мягкими тканями. Выпячивают зажимом кожу, по заднему краю дельтовидной мышцы над за­жимом рассекают мягкие ткани и выводят ко­нец зажима наружу. Браншами захватывают си­ликоновую трубку с боковыми отверстиями и обратным движением вводят её в сустав. На кожную рану по задней поверхности сустава накладывают шов и фиксируют трубку. Пере­дний конец дренажной трубки выводят через небольшой разрез на передней поверхности сустава рядом с основным разрезом. Рану уши­вают до дренажей.

Рис. 4-60. Доступы к локтевому суставу по Лангенбеку (1), по Кохеру (2) и по Олье (3). (Из: Мовшович И.А. Опера­тивная ортопедия. — М., 1994.)

При рассечении тканей по выдвинутому концу корнцанга опасность повреждения под­мышечного нерва значительно снижается, по­скольку эластичный нерв соскальзывает с кор­нцанга. На рану накладывают глухие швы до дренажей.

фоанатом! позиций)

ГНОЙНОМ Б

дельно bcj

задний еп

ния локте]

локтевого

с латерал!

капсулы с;

и сухожил

Наибол!

задненару;

широкое ]

весьма ща

Техника

условной

плечевой :

ральнее q

через про<

отклоняет

основание

ВНИЗ BflOJ

подкожну бокуго фа волокон i батель и i плечелуче вают поле

НИИ ОТД6.1

При д<

вую мыш

ружного

этого отк

дения ог

головки i

ва вскры

мости flF

продолы

внутрею

реди от

ложен л»

Артрото по Ланп

Орие II пяст* соответс и продс

ЦИОННО1

секают тыльну!

лие дли

Оперативная хирургия конечностей -О- 331

фоанатомических и патологоанатомических позиций) самостоятельными отделами. При гнойном воспалении сустава необходимо от­дельно вскрывать и дренировать передний и задний его отделы. Во избежание поврежде­ния локтевого нерва вскрытие заднего отдела локтевого сустава целесообразнее производить с латеральной стороны, в местах выбухания капсулы сустава рядом с локтевым отростком и сухожилием трёхглавой мышцы.

Наиболее удобно и безопасно использовать задненаружный доступ Олье, обеспечивающий широкое раскрытие сустава, но вместе с тем весьма щадящий (см. рис. 4-60).

Техника. Разрез начинают на 6—7 см выше условной линии, соединяющей над мыщелки плечевой кости, и ведут вниз несколько лате-ральнее срединной линии. Далее он проходит через проекцию лучелоктевого сустава и резко отклоняется в медиальную сторону, пересекая основание локтевого отростка. Затем его ведут вниз вдоль локтевой кости, рассекая кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и глу­бокую фасции. Длина разреза 12—15 см. Вдоль волокон расслаивают длинный лучевой разги­батель и вскрывают капсулу сустава в области плечелучевого сустава. Удаляют гной, промы­вают полость и вводят дренажную трубку в зад­ний отдел сустава.

При доступе Олье отсекают только локте­вую мышцу (т. anconeus) и отделяют её от на­ружного надмыщелка плечевой кости. После этого открывается капсула сустава. Для прове­дения оперативных вмешательств в области головки и шейки лучевой кости капсулу суста­ва вскрывают в средней части. При необходи­мости дренировать медиальный отдел сустава продольный разрез производят строго через внутренний надмыщелок и в сустав входят спе­реди от надмыщелка, поскольку сзади распо­ложен локтевой нерв.

Артротомия лучезапястного сустава по Лангенбеку

Ориентиром для разреза служит ось II пястной кости. Разрез начинают в точке, соответствующей середине II пястной кости, и продолжают вверх на 4—5 см выше проек­ционной линии лучезапястного сустава. Рас­секают кожу, подкожную клетчатку, фасцию и тыльную связку запястья. Обнажают сухожи­лие длинного разгибателя большого пальца с

Рис. 4-61. Вскрытие лучезапястного сустава по Ланген­беку. 1 — суставная сумка, 2 — сухожилия общего разги­бателя пальцев, 3 — сухожилие короткого лучевого разги­бателя. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)

одной стороны и сухожилия общего разгиба­теля пальцев и собственного разгибателя II пальца — с другой. Разводят их крючками в стороны, пунктируют лучезапястный сустав и по игле вскрывают его. Удаляют гной и дре­нируют рану (рис. 4-61).

РЕЗЕКЦИИ СУСТАВОВ

Резекция сустава — операция, осуществля­емая в качестве как самостоятельного (напри­мер, при ранениях, гнойных поражениях и туберкулёзе), так и предварительного (напри­мер, при артродезе, артропластике и эндопро-тезировании) вмешательства. Во многих слу­чаях целью резекции сустава бывает создание в нём неподвижности (анкилоза).

Резекция сустава предусматривает частич­ное или полное удаление суставных концов костей вместе с хрящами и синовиальной оболочкой. Резекция сустава имеет различ­ные диапазоны: возможно удаление хряще­вых поверхностей эпифизов (экономная ре­зекция), полное иссечение эпиметафизов обеих костей или удаление всего сустава вме­сте с капсулой — так называемая внекапсу-лярная резекция (операция Волковича—Кор-нева).

332 «• ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ -о Глава 4

Этапы резекции суставов

Артротомия для создания широкого досту­ па к суставным концам костей и заворотам суставной сумки.

Удаление патологически изменённого уча­ стка.

Принятие мер к восстановлению подвиж­ ности нового сустава.

Резекция плечевого сустава

К резекции плечевого сустава прибегают крайне редко.

Показания. Гнойный артрит с остеомиели­том, огнестрельное ранение с разрушением головки и т.п.

Техника. Для артротомии плечевого сустава используют переднемедиальный доступ по Олъе—Гютеру. Разрез начинают от клювовид­ного отростка на 2—3 см кнутри от акроми-ального отростка ключицы и ведут по внут­реннему краю дельтовидной мышцы. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, фас­цию, разъединяют волокна дельтовидной мыш­цы и оттягивают её кнаружи, а большую груд-

ную мышцу и латеральную подкожную вену руки -- кнутри. Обнажают клювовидный от­росток и мышцы, идущие к нему, рассекают дугообразно верхний отдел капсулы и вскры­вают сустав (рис. 4-62).

Вскрыв сустав, удаляют гной и секвестры. Головку резецируют по возможности эконом­но в пределах анатомической шейки, отпили­вая её пилой Джилъи. Долотом и острой лож­кой удаляют патологически изменённые участки. Вправляют оставшуюся часть плече­вой кости, приближают шейку плеча к сустав­ной впадине для образования анкилоза. Рану ушивают до места выхода дренажа. Наклады­вают отводящую торакобрахиальную гипсовую повязку при отведении плеча на 60° и откло­нении вперёд на 30°.

Резекция локтевого сустава

Показание. Гнойный остеоартрит.

Резекция локтевого сустава может быть час­тичной и полной. Наиболее приемлемые спо­собы резекции локтевого сустава -- методы Лангенбека и полная резекция через доступ Олье.

Рис. 4-62. Этапы резекции плечевого су­става по Лангенбеку. а — линия разреза при переднем доступе к плечевому суставу, б — мобилизация головки сустава, в — ре­зекция головки плечевого сустава, г — окон­чательный вид после резекции сустава. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирур­гия.— М., 1996; Мовшович И.А. Оператив­ная ортопедия. — М., 1994.)

Оперативная хирургия конечностей

333

Способ Лангенбека. Для обеспечения доста­точного обзора операционного поля больную руку сгибают в локтевом суставе под углом 170° и располагают её таким образом, чтобы кисть находилась на здоровой руке, а локтевой сус­тав — на груди больного. Продольный разрез начинают на 5—6 см выше верхушки локтево­го отростка, ведут вниз ближе к его медиаль­ному краю и далее по срединному краю локте­вой кости. Длина разреза 9—10 см. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции, затем трёхглавую мыш­цу и надкостницу плечевой кости и локтевого отростка (рис. 4-63).

При постепенном отделении мягких тканей, суставной сумки и пересечении у головки лу­чевой кости кольцевой связки (lig. annulare radii) происходит обнажение задней и боковой поверхностей сустава. Форсированным сгиба­нием предплечья в локтевом суставе вывихи­вают дистальный конец плечевой кости в рану. Пилой Джильи перепиливают эпифиз плече­вой кости на уровне надмыщелков. Выводят в рану суставные концы локтевой и лучевой ко­стей и перепиливают по линии, проходящей ниже головки лучевой кости. Резекцию кос­тей необходимо производить в пределах здо­ровых тканей, но при этом следует по возмож­ности щадить эпифизарные хрящи. После резекции суставных концов костей удаляют поражённую суставную сумку (иссекают её

ножницами или скальпелем). Удаляют заворот суставной сумки между лучевой и локтевой костями. Следует щадить места прикрепления плечевой мышцы к венечному отростку лок­тевой кости и двуглавой мышцы к бугристос­ти лучевой кости. При гнойном артрите резек­цию сустава заканчивают дренированием сустава. Очень важно добиться анкилоза суста­ва в функционально выгодном положении. Для этого конечность сгибают под углом 90—100°, сближают резецированные концы костей и накладывают гипсовую повязку на 8—10 нед.

Техника полной резекции. Чаще применяют доступ Олъе или дугообразный доступ Мерфи— Лексера (рис. 4-64).

После рассечения тканей в первую очередь необходимо выделить локтевой нерв. Широ­ко вскрывают сустав и резецируют все пора­жённые участки костей. Объём удаляемых тканей зависит от распространённости про­цесса. Оптимальные границы резекции кос­тей (чтобы не образовался «разболтанный» сустав): для плечевой кости -- горизонталь­ная плоскость, проходящая над её блоком, для локтевой кости - - плоскость, проходя­щая через основание венечного отростка, для лучевой кости — её шейка.

Операцию заканчивают послойным ушива­нием раны до дренажей. Иммобилизацию ко­нечности осуществляют глубокой гипсовой лонгетой.

в

Рис. 4-63. Резекция локтевого сустава по Лангенбеку. а — линия разреза, б — отделение надкостницы, в — локтевой сустав вскрыт, надкостница отделена, г — суставные концы костей резецированы, иссечение суставной сумки. (Из: Гости-щев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)

334 о- ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о Глава 4

Рис. 4-64. Доступ Мерфи-Лексера к локтевому суставу.

(Из: Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. — М., 1994.)

Резекция лучезапястного сустава

Используют доступ Лангенбека, когда сухо­жилия короткого и длинного лучевых разгиба­телей отводят в лучевую сторону, а сухожилия собственного разгибателя указательного паль­ца и общего разгибателя — в локтевую сторо­ну. Рассекают ткани до кости и распатором отделяют от кости суставную сумку, надкост­ницу, связки, сухожилия длинного и коротко­го разгибателей кисти. Образовавшийся лос­кут отодвигают за край лучевой кости. От шиловидного отростка лучевой кости отделя­ют сухожилие плечелучевой мышцы и связки. Аналогичным образом отсепаровывают в лок­тевую сторону суставную сумку, надкостницу, связки, сухожилия мышц собственного разги­бателя указательного пальца, общего разгиба­теля пальцев, локтевого разгибателя кисти. Желательно сохранить место прикрепления короткого и длинного лучевых разгибателей кисти, локтевого разгибателя и боковые связ­ки сустава. Отсепарованные лоскуты разводят в стороны крючками и вывихивают в рану лу­чевую и локтевую кости. Распатором отделяют суставную капсулу и надкостницу с ладонной стороны и резецируют изменённые участки локтевой и лучевой костей. Поражённые кос­ти запястья удаляют. Чтобы не нарушить фун­кцию I пальца, сохраняют трапецевидную кость (os trapezium). Крючковидную кость (os hamatum) резецируют кусачками, оставляя её крючок (hamulus ossis hamati), чтобы не повре­дить глубокие ветви локтевой артерии и лок­тевого нерва. Рану дренируют, кисть фикси­руют гипсовой лонгетой в положении небольшого тыльного сгибания с выпрямлен­ными пальцами.

ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

ПУНКЦИЯ СУСТАВОВ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ

Пункция тазобедренного сустава

Пункцию сустава обычно производят в точ­ках, где проецируются выпячивания, заворо­ты и сумки суставов, наименее прикрытые тка­нями. Пункцию выполняют в диагностических и лечебных целях.

Техника. Пунктировать тазобедренный сус­тав можно спереди или сбоку. Перед началом пункции кожу сдвигают, чтобы канал после удаления иглы оказался закрытым (для лучшей изоляции сустава от поверхности кожи). Иглу медленно вкалывают перпендикулярно повер­хности. При попадании в полость сустава ис­чезает сопротивление тканей, из полости сус­тава начинает вытекать жидкость.

При пункции сустава передним доступом определяют проекцию сустава по схеме Д.Н. Лубоцкого. Для этого проводят линию, соединяющую переднюю верхнюю ость под­ вздошной кости (spina iliaca anterior superior) с лобковым бугорком (tuberculum pubicum), эта линия соответствует паховой связке. За­ тем из её середины проводят перпендику­ лярную линию, которая делит головку бед­ ренной кости пополам. Середина этой линии будет соответствовать месту вкола иглы. Иглу вводят перпендикулярно плоскости бедра на глубину 4~5 см до тех пор, пока она не до­ стигнет шейки бедренной кости. После этого иглу поворачивают несколько кнутри и, про­ двигая вглубь, проникают в полость сустава (рис. 4-65).

Пункцию сустава боковым доступом осуще­ ствляют, проводя иглу перпендикулярно продольной оси бедра. По мере проникно­ вения в ткани игла упирается в шейку бед­ ренной кости. После этого ей придают слегка краниальное направление (вверх) и попада­ ют в полость сустава.

После пункции на рану накладывают асеп­тическую повязку.

Пункция коленного сустава

Чаще пункцию коленного сустава выполня­ют с диагностической целью, немного реже -

Оперативная хирургия конечностей

335

Рис. 4-65. Пункция тазобедренного сустава. 1 — передний доступ, 2 — задний доступ. (Из: Мовшович И.А. Оператив­ная ортопедия. — М., 1994.)

с лечебной. Прежде чем приступить к пунк­ции сустава, необходимо точно установить, что жидкость находится именно в суставе, а не в околосуставных образованиях (бурсит, подкож­ная гематома). Симптом баллотирования над­коленника свидетельствует о наличии жидко­сти в суставе.

Техника. Положение больного лежа на спи­не с разогнутой ногой. Пункцию выполняют в точке, расположенной на уровне середины надколенника на расстоянии 1—1,5 см от его края (рис. 4-66). Иглу вводят у наружного, реже у внутреннего края основания надколенника и перпендикулярно оси бедра под сухожиль­ное растяжение четырёхглавой мышцы на глу­бину 3-4 см. Надавливанием на надколенник жидкость перемещают в верхний заворот сус­тава, что создаёт хорошие условия для аспира­ции содержимого. Это же место может служить

для пункции самого сустава. В последнем слу­чае иглу направляют снаружи внутрь и вниз между задней поверхностью надколенника и передней поверхностью нижнего эпифиза бед­ра. Давлением на верхний заворот жидкость перемещают в полость сустава, чем облегчают аспирацию его содержимого.

Пункция голеностопного сустава

Пункцию голеностопного сустава выполня­ют с диагностической или лечебной целью.

Показания. Удаление крови при гемартро­зе, определение характера выпота и его бак­териологический посев, промывание полости сустава антисептическими растворами, введе­ние антибиотиков и других лекарственных средств.

Техника. Пункцию голеностопного сустава производят только спереди -- кпереди от на­ружной или внутренней лодыжки. Наиболее удобен для пункции передний заворот сустава в точках, расположенных на середине рассто­яния между пучком сухожилий разгибателей стопы и лодыжками. Пункцию производят в точке, расположенной на 2 см выше и кнутри от верхушки наружной лодыжки или находя­щейся на 1,5 см выше и кнаружи от верхушки внутренней лодыжки. В этих точках пальпа-торно определяют западение мягких тканей за счёт ямки, расположенной над нижним сус­тавным краем большеберцовой кости. Иглу вводят в направлении спереди назад, прони­кая между лодыжкой и таранной костью. Для пункции заднего заворота иглу вводят в точке, расположенной между ахилловым сухожилием и наружной лодыжкой, на 1 см выше верхуш­ки лодыжки. Иглу направляют косо: снаружи кнутри и сзади кпереди (рис. 4-67).

Рис. 4-66. Пункция коленного сустава. (Из: Островер­хое Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии. — М., 1964.)

Рис. 4-67. Пункция голеностопного сустава, положение игл. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)

336 «• ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ