Глава 4

ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОРОКАХ РАЗВИТИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ

ОПЕРАЦИИ ПРИ ВРОЖДЁННОМ ВЫВИХЕ БЕДРА

Все операции, применяемые при врождён­ном вывихе бедра, можно разделить на внут­рисуставные и внесуставные. Внутрисуставные операции, как правило, производят с углубле­нием вертлужной впадины. В связи с этим воз­никла необходимость создания различных про­кладок между головкой и впадиной: капсулы сустава (Колонны), фасции и др. Наилучшие результаты открытого вправления врождённо­го вывиха бедра бывают в тех случаях, когда ребёнок оперирован до 5 лет, в крайнем слу­чае до 8 лет. У подростков и взрослых при надацетабулярном вывихе прибегают не к внут­ри-, а к внесуставным операциям — созданию крыши вертлужной впадины (операции Киа-ри, Солтера и др.). Непременное условие опе­ративного вправления вывиха — хорошая цен­тровка головки бедренной кости во впадине, расположенной на анатомически нормальном месте. Однако это правило не всегда достижи­мо у взрослых, в частности, при внесуставных операциях. В настоящее время применяют ком-

бинированные методы вправления, включай щие элементы углубления впадины, реши рукции крыши и проксимального концам ренной кости.

ОПЕРАЦИЯ ПО СПОСОБУ ЗАГРАДНИЧЕКА

Проводят несколько изогнутый разрез (ц пуклостью вниз) по средней части линии, » единяющей переднюю верхнюю ость ш вздошной кости с седалищным бугром,! дополнительный вертикальный разрез от я линии вниз от верхушки большого вертев. (рис. 4-96, а).

Между отделёнными от вертлужной о(шм ти мышцами и костью устанавливают защн ные пластины. Остеотомом или осцилляция-:• ной пилой делают косую ocrei бедренной кости в переднезаднем напраш нии от наружной поверхности большого вЯ тела вниз и медиально под малый вертел, jo-полнительно, если необходимо, можно пуга резекции соответствующей формы и велга-1 ны участка кости в области остеотомии укоре-тить бедренную кость, а при антеторсии го! ловки бедра и деротировать проксим фрагмент кости.

Рис. 4-96. Этапы операции при врождённом вывихе бедра по Заградничеку. а — линия разреза и вскрытие сустава

б — скрепление отломков. (Из: Мовшович И.А. Оперативная ортопедия. — М., 1994.)

Оперативная хирургия конечностей

357

Техника. Захватив проксимальный фрагмент кости костодержателем, вывихивают головку бедренной кости из вертлужной впадины. Сле­дующий этап операции -- экономное углуб­ление вертлужной впадины. Иссекают все мяг­кие ткани из впадины, выравнивают бугристый хрящ, а при необходимости обра­батывают впадину фрезой. После углубления впадины вправляют головку бедренной кос­ти, центрируют её и с помощью 1—2 винтов и проволоки осуществляют остеосинтез фраг­ментов бедренной кости (рис. 4-96, б). Отсе­чённую суставную капсулу подшивают к шей­ке бедренной кости, причём, если есть излишек капсулы, его резецируют. Подшива­ют на место верхушку большого вертела и послойно зашивают рану. На 4 нед наклады­вают циркулярную гипсовую повязку. Подвер­гать конечность нагрузке разрешают через 6 мес после операции.

ОПЕРАЦИЯ ПО СПОСОБУ КОЛОННЫ

Показание. Невправимый консервативными методами врождённый вывих головки бедрен­ной кости у ребёнка старше 2 лет.

Техника. Делают разрез кожи по Олъе—Мер-фи-Лексеру. Скальпелем рассекают апоневроз «широкую фасцию бедра. Долотом сбивают большой вертел. Вместе с прикрепляющимися мышцами его отводят проксимально и удер­живают тупым крючком. Капсулу сустава мо­билизуют и вскрывают по заднему краю (рис. 4-97), Иссекают внутрисуставные образования:

круглую связку, перешеек в капсуле. Головку бедренной кости вправляют во впадину. Кап­сулу сустава ушивают узловыми кетгутовыми швами. Большой вертел фиксируют на прежнем месте чрескостными узловыми швами. Накла­дывают узловые швы на фасцию и кожу, затем тазобедренную гипсовую повязку. Ногу фик­сируют в положении отведения под углом 45°. Срок иммобилизации 2—4 нед.

Если головку не удаётся вправить из-за вы­сокого её положения, производят резекцию части диафиза бедренной кости с последую­щей фиксацией костных отломков гомотранс-плантатом.

ЛЕЧЕНИЕ СИНДАКТИЛИИ КИСТИ

Показания. При сращении трёх пальцев и более операцию выполняют на первом году жизни. При простых формах (кожные сраще­ния двух пальцев) вмешательство можно отло­жить до 4—5 лет, но лучшие результаты дают операции, произведённые на первом или вто­ром году жизни.

Техника. Кисть укладывают на приставном столике. Один из помощников фиксирует кисть в лучезапястном суставе и за кончики паль­цев. После разъединения пальцев обычно вы­являют недостаток кожи, а попытки насиль­ственного сближения краёв раны приводят к развитию некрозов. Закрытие раны с помощью одних только лоскутов кожи, образованных на месте по Целлеру или Дидо, в большинстве слу­чаев себя не оправдывает.

Рис.4-97. Этапы операции при врождённом вывихе бедра по способу Колонны, а — большой вертел отсечён, капсула

I (устава мобилизована, б — головка бедренной кости окутана капсулой, в — головка вправлена в вертлужную впадину. (Из:

Оперативная хирургия с топографической анатомией детского возраста / Под ред. Ю.Ф. Исакова, Ю.М. Лопухина. — М.,

358

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ -о- Глава 4

Для успеха операции необходима либо сво­бодная кожная пластика как самостоятельный способ лечения синдактилии, либо её комби­нация с местной пластикой. Кожный транс­плантат обычно берут с передней поверхности верхней трети бедра или в паховой области. • Первый этап операции -- разделение паль­цев. Вмешательство начинают с проведения через кончики пальцев прочных фиксирую­щих лигатур. Иглу проводят глубоко, почти у самой кости, тогда нить даже при силь­ном натяжении не будет прорезываться. За­тем приступают к разъединению пальцев. Разрез на тыльной поверхности ведут от кончиков пальцев до уровня головок пяст­ных костей, а на ладонной — от кончиков пальцев до ладонно-пальцевой складки (рис. 4-98, а). Оба разреза соединяют у кон­чиков пальцев (рис. 4-98, б). Клетчатку, выполняющую промежуток между костями пальцев, удобнее рассекать с тыльной сто­роны. При этом щадят пальцевые артерии и нервы, особенно на ладонной стороне, так как в области концевой фаланги они снаб­жают не только ладонную, но и тыльную поверхность пальца.

• Второй этап — после разъединения пальЛ производят тщательный гемостаз. Из отщ той стерильной рентгеновской плёнки я лают выкройку раневой поверхности, еёкЯ туры переносят на кожу бедра. Сначш наносят очертание трансплантата, прении лезвием скальпеля не через всю толщу кош Затем пилящими движениями скальпеля держа его лезвие почти параллельно повД хности, отслаивают лоскут неполной толии ны (в глубоком слое собственно кожи). Л невую поверхность на бедре за к асептической повязкой, не снимгн эпителизации раны, для чего необходим! около 3 нед. Взятый лоскут укладывают • раневую поверхность в области кисти итш тельно пришивают конским волосом н капроном (рис. 4-98, в). Если операцию выполняют по пово i ной синдактилии, то сначала разъединяя скальпелем сросшиеся ногти соседних паи пев, а затем резекционным ножом или шшШ Джильи — концевые фаланги. Чтобы придав правильную форму ногтю, нужно у края рани! удалить из него полоску шириной 2 мм вмес-ш те с подлежащим ложем (рис. 4-98, г). Кох-1

Рис. 4-98. Операция при синдзкиЯ лии с применением свободной трансплантата, а —схема разрезои I на тыльной и ладонной поверхнос- I тях сросшихся пальцев, через коИ чики пальцев проведены временные* фиксирующие лигатуры, б — ршЯ вая поверхность, образовавшею I после разъединения пальцев, в-| свободный кожный лоскут, точнооЯ ответствующий раневой поверхнос- I ти, подшит к краям раны, г, д -фор-1 мирование ногтевого ложа ^1 раневой поверхности, е — траноЯ плантат фиксирован марлевыми вэ-1 ликами. (Из: Оперативная хирургия В детского возраста / Под ред. Е.М. Map- I горина. — М„ 1967.)

Оперативная хирургия конечностей

359

ный трансплантат в области ногтевой фаланги укладывают непосредственно на распил губ­чатой кости и подшивают к обрезанному краю ногтя (рис. 4-98, д).

Для приживления лоскута решающее значе­ние имеет правильно сделанная повязка, ока­зывающая равномерное давление на лоскут. Этой цели служат марлевые валики, наложен­ные на трансплантат. Валики прочно укрепля­ют на месте длинными нитями, оставленными на некоторых швах (рис. 4-98, е). Затем кисть фиксируют гипсовой шиной (от кончиков паль­цев до локтевого сустава), придав кисти поло­жение небольшого тыльного сгибания и пол­ностью разогнув разъединённые пальцы. Ногти разъединённых пальцев оставляют неприкры­тыми для контроля за состоянием кровообра­щения в первые дни после операции. Руке при-да возвышенное положение.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВРОЖДЁННОЙ КОСОЛАПОСТИ

Операция показана при врождённой косо­лапости у детей старше 1 года.

Операцию выполняют по способу Зацепина из 4 разрезов (рис. 4-99).

Выделяют следующие этапы операции. • Первый этап -- подкожная фасциотомия

натянутой подошвенной фасции при дав-

лении на головку I плюсневой кости и пятку.

Второй этап -- разрез кожи от подошвен­ной поверхности стопы через внутреннюю лодыжку на 2—4 см выше её. Удлиняют су­хожилие задней болыиеберцовой мышцы. Из фасции выделяют сухожилие общего сгиба­теля пальцев, его также удлиняют. Концы сухожилий отмечают попарно (или разны­ми шёлковыми нитями, или зажимами). Третий этап — рассечение связочного аппа­рата, соединяющего таранную кость с боль-шеберцовой и пяточной. Производят из это­го же разреза. Надавливая на пятку, находят суставную щель и скальпелем пересекают все тяжи дельтовидной связки вокруг медиаль­ной лодыжки. Затем делают разрез на ней для последующего полного освобождения таранной кости по её внутреннему заднему краю.

Четвёртый этап -- заднюю таранно-мало-берцовую связку и заднюю болыиеберцо-во-таранную часть дельтовидной связки раз­резают через продольный разрез по задневнутреннему краю ахиллова сухожи­лия. Последнее Z-образно рассекают, под рассечённым сухожилием обнаруживают заднюю фасцию голени, её разрезают точ­но по средней линии над голеностопным суставом. Под фасцией показывается сухо­жилие длинного сгибателя I пальца. По ходу

: Рис.4-99 Этапы (а-в) операции при врождённой косолапости на сухожильно-связочном аппарате. (Из: Юма-тГ.Ю. Травматология и ортопедия. — М., 1977.)

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ «• Глава 4

362

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от сроков различают первич­ные, вторичные, поздние и повторные (реам­путации) ампутации.

Первичная ампутация — ампутация, выпол­ няемая при первичной хирургической об­ работке для удаления явно нежизнеспособ­ ной части конечности. Её производят в течение первых 24 ч после травмы, т.е. до начала воспалительного процесса в ране. При ожогах и отморожениях целесообразно подождать до появления демаркационной линии. При сосудистых заболеваниях перед ампутацией рекомендуют провести антиби- отикотерапию, гипербарическую оксигена- цию и детоксикационную терапию.

Вторичная ампутация — ампутация, прово­ димая в более поздние сроки ( до 7—8 дней), т.е. на фоне воспаления или осложнений течения раневого процесса, угрожающих жизни больного.

По ff.ff. Бурденко, первичные и вторичные ампутации относят к операциям, проводимым по ранним показаниям.

• Поздняя ампутация — ампутация, выполня-

емая при тяжёлых, не поддающихся лече­нию остеомиелитах, угрожающих развити­ем амилоидоза паренхиматозных органов, а также при множественных анкилозах, фик­сирующих конечность в нефункциональном положении.

• Реампутация -- повторная ампутация, вы­ полняемая при наличии порочной культи, каузалгиях, концевых остеомиелитах и т.п.

СПОСОБЫ АМПУТАЦИИ

Существует три основных способа ампута­ции. 1. Гильотинная ампутация, когда все мягкие

ткани и кость пересекают в один приём и

на одном уровне.

Преимущества: быстрота выполнения, воз­ можность успешной борьбы с инфекцией (особенно анаэробной) и максимальное сохранение размеров конечности.

Недостатки: возможность образования по­ рочной культи вследствие сокращения мягких тканей и обнажения кости, раз­ вития концевого остита или остеомиели­ та (рис. 4-102).

Рис. 4-102. Порочная ампутационная культя бедра. (Им Матюшин И. Ф. Руководство по оперативной хирургии. -I Горький, 1982.)

Типичная ампутация.

Ампутация остеопластическая или остеомЯ пластическая с миодезом, когда для созда-1 ния опорной культи используют костные! пластинки (например, при ампутации голе- 1 ни по Пирогову — сегмент пяточной кости, I бедра по Гритти—Шимановскому — сегмент! надколенника) .

По виду и способу кожных разрезов разли- 1 чают следующие виды ампутаций (рис. 4-103). I

Циркулярный (или круговой) способ, кош! линия разреза перпендикулярна оси кош- 1 ности.

Лоскутные, когда мягкие ткани рассекают «I

виде одного или нескольких лоскутов (одно- ]

и двухлоскутные) (способ Лоудхэма).

• Ампутации с кожной манжеткой (способ

Пти).

• Овальный, или эллипсовидный, способ, ког­ да разрез кожи выполняют в виде эллипса, расположенного косо по отношению к оси конечности.

Чтобы правильно выбрать способ ампута­ции, надо учитывать следующие факторы:

состояние больного;

причину ампутации;

состояние конечности;

функцию ампутационной культи;

характер протезирования.

Оперативная хирургия конечностей

•;>

363

Рис.4-103. Разрезы кожи при ампутации нижних (I) и верхних (II) конечностей, а— круговой, или циркулярный, 6-овальный, в — однолоскутный, г — двухлоскутныи. (Из: Матюшин И.Ф. Руководство по оперативной хирургии. —

Горький, 1982.)

РАСЧЕТЫ ПРИ ВЫКРАИВАНИИ

ЛОСКУТА

Из всех предложенных способов предпоч­тительнее выполнять одно- или двухлоскутные разрезы.

При однолоскутной ампутации один лоскут имеет длину, равную диаметру конечности. При двухлоскутной ампутации общая длина двух лоскутов составляет диаметр конечности, при этом обычно один из лоскутов делают длин­нее, а другой — короче.

Однолоскутный способ менее выгоден: при нем рубец можно поместить на неопорной поверхности, но для этого усечение конечнос­ти приходится проводить выше, жертвуя дли­ной ампутационной культи. При сосудистых заболеваниях, особенно при диабетической гангрене, нежелательно выкраивать длинные лоскуты, так как у них выше риск некротиза-щш. Лучше применять двухлоскутные спосо­бы с использованием коротких кожных лоску­тов. Следует также учесть, что сократимость кожи на сгибательной поверхности больше, чем на разгибательной.

Чтобы расположить рубец на нерабочей по­верхности, необходимо помнить, что для вер­шей конечности рабочей поверхностью слу-нт ладонная, а для нижней - - передняя и

(в большей степени) нижняя поверхности. Кро­ме этого, лоскуты лучше выкраивать с той по­верхности, где больше мягких тканей. Для мак­симальной спорности культи рубец должен быть линейным, безболезненным, подвижным и расположенным вне рабочей поверхности культи. Линейный подвижный рубец обычно образуется при первичном заживлении опера­ционной раны. Подвижность послеоперацион­ного рубца также обеспечивают швы, наложен­ные на собственную фасцию.

Преимущества циркулярного способа по сравнению с лоскутным:

усечение конечности выполняют на более низком уровне с образованием более длин­ ной культи;

кожу отделяют от подлежащих тканей на меньшем протяжении, поэтому крово­ снабжение страдает меньше; это имеет особое значение при ампутациях, прово­ димых при нарушении трофики тканей (например, при облитерирующем эндар- териите), когда высок риск некротизации длинного лоскута.

Недостаток циркулярного (или кругового) способа ампутации: рубец помещается на опор­ной поверхности культи и постоянно сопри­касается с так называемой посадочной подуш­кой протеза.

364 •> ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ «• Глава 4

ПРАВИЛА РАССЕЧЕНИЯ МЫШЦ

Мышцы при ампутации следует рассекать послойно. При этом пересечённые края раз­личных по сократимости мышц оказываются расположенными в одной плоскости и не об­разуют слепых карманов. В местах, где распо­ложено много сухожилий (нижняя треть пред­плечья, голени), можно рассекать мышцы по направлению изнутри кнаружи.

При круговых ампутациях мышцы рассекают до кости по окружности конечности одним плав­ным движением с сильным нажимом (одномо­ментным способом по Пирогову) или послойно (двух- или трёхмоментным способом). Существу­ет и гильотинный способ пересечения мышц.

По форме рассечения мягких тканей разли­чают следующие виды ампутаций (рис. 4-104).

Гильотинная ампутация, когда все мягкие ткани и кость пересекают в один приём и на одном уровне.

Одномоментная ампутация по Пирогову, пре­ дусматривающая циркулярное рассечение кожи, подкожной клетчатки и фасции. За­ тем по краю сократившейся кожи на одном уровне пересекают мышцы и перепиливают кость. После одномоментной ампутации все­ гда необходима реампутация для создания полноценной опорной культи.

Двухмоментная ампутация, когда мышцы и

кость пересекают в различных плоскостях, т.е. рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию, затем на уровне оттянутой в про­ксимальном направлении кожи пересекают

мышцы и по краю сократившихся мл перепиливают кость.

• Трёхмоментная конусокруговая ампуташи

Пирогову.

* Первый момент — рассекают кожу, щ кожную клетчатку и фасцию.

» Второй момент — по краю сокраь кожи рассекают поверхностные мышцы, I после оттягивания кожи в проксималы направлении повторно пересекают пр-| кий слой мышц до кости.

» Третий момент — по краю сокративши ся мышц перепиливают кость.

РАССЕЧЕНИЕ И ОБРАБОТКА КОСТИ I

Различают апериостальный и субпериост»р ный способы обработки кости.

• Апериостальный (безнадкостничный) мен

ампутации предложил в 1901 г. не хирург Буте. Автор рекомендовал циркуляр- \\ но надрезать надкостницу, а затем оарьг' распатором тщательно отслаивать и сдвигав! её дистально на 0,3-0,5 см ниже предпола-1 гаемого уровня распила кости. Особое вни-Я мание следует обращать на отслаивание шИ костницы в пределах костных выступом (например, linea asperafemoris). Кроме тогоJ по методу Бунге полагается выполнять нИ черпывание небольшой порции костного | мозга. Однако способ не оправдал себя, так I как не покрытая надкостницей часть кости страдает от недостаточного кровоснабжения, I

Рис. 4-104. Способы рассечения мягких тканей при | ампутации конечностей, а — гильотинная ампута- I ция: 1 — кость, 2— надкостница, 3— мышца, 4- i собственная фасция, 5— подкожная клетчатка, 6-1 кожа; б— одномоментная ампутация; в —двухмо- 1 ментная ампутация; г— трёхмоментная ампутация; | д — укрытие костного опила кожно-фасциальньм лоскутом; е — укрытие костного опила кожно-мышеч-ным лоскутом. (Из: Островерхое Г.Е.,ЛубоцкийДА, Бомаш Ю.М. Курс оперативной хирургии и топогра­фической анатомии. — М., 1964.)

Оперативная хирургия конечностей

365

вследствие чего нередко происходит некроз костного края с образованием секвестров и остеофитов.

«В настоящее время обработку костного опи­ла проводят по видоизменённому субперио-стальному способу Пти. Надкостницу рас­секают по окружности и отворачивают её (по типу манжетки) проксимально на 0,1—0,2 см. Особенно тщательно отделяют надкостницу от шероховатой линии. После распиливания кости острые края скусывают костными щип­цами Листана или Люэра либо наружный край вокруг всего опила сглаживают рашпи­лем. При обработке костного опила по пред­ложенному способу не следует вычерпывать костный мозг, так как это может повлечь за собой серьёзное кровотечение из костномоз­гового канала, а также нарушить кровоснаб­жение дистального отдела кости. При перепиливании костей необходимо тщательно защищать мягкие ткани от травмы. Для этого их отодвигают ретракторами или (чаше) марлевыми полосами. Если ампутацию выполняют в отделе конечности, вмещающем да кости и более, рекомендуют начинать и заканчивать распиливать их одновременно. В противном случае кости могут быть распиле-ны на разном уровне (исключение составляют кости голени: малоберцовую кость распилива­ют несколько выше болыпеберцовой). После перепиливания кости опил закрывают надко­стницей, сшивая её края или, как это реко­мендует М.В. Волков, инвагинируя её частич­но в костномозговой канал.

ОБРАБОТКА РАНЫ

После распиливания кости и удаления пе­риферического отдела конечности проводят обработку (так называемый туалет раны), со­стоящую из трёх этапов:

перевязки сосудов;

обработки концов нервов;

сшивания мягких тканей.

ОБРАБОТКА СОСУДОВ И НЕРВОВ

Поскольку ампутация конечностей сопро-! вошется пересечением крупных артериаль­ных стволов, можно предположить развитие массивного кровотечения. Поэтому существу-

ет два принципиальных способа проведения ампутаций: под жгутом и без жгута.

В первом случае накладывают эластичный резиновый жгут на проксимальные отделы конечности.

Во втором случае предварительно перевязы-

вают основные артериальные стволы на про­тяжении. Абсолютным показанием к ампу­тации без жгута является ампутация по поводу анаэробной инфекции (газовая гангрена). После обработки надкостницы и перепили­вания кости основные стволы отыскивают со­гласно топографоанатомическим данным. Их перевязка en masse в некоторых случаях влечёт за собой соскальзывание лигатуры и повтор­ное кровотечение, поэтому следует тщательно изолировать сосуды от окружающей соедини­тельной ткани и на каждый сосуд накладывать отдельную лигатуру. Затем с конечности сни­мают ранее наложенный кровоостанавливаю­щий жгут, захватывают и перевязывают более мелкие кровоточащие сосуды. Мелкие сосуды перевязывают кетгутом, так как шёлковые ли­гатуры при нагноении операционной раны длительно задерживают её заживление. Маги­стральные кровеносные сосуды выделяют в операционной ране, изолируют артерию от вены и перевязывают каждый сосуд отдельно. Крупные сосуды обязательно прошивают во избежание соскальзывания лигатуры.

Обработка нервов обязательна для всех пе­ресечённых нервных стволов, включая кожные, так как это предупреждает такие осложнения, как фантомные боли, болезненность культи и т.п. В ране осторожно выделяют крупные стволы нервов, затем субэпиневрально вводят 2% раствор новокаина (2—5 мл) и пересекают нервы на 4—6 см выше уровня мягких тканей одним ударом лезвия, предупреждая этим воз­можность сдавливания развивающейся конце­вой невромы в процессе рубцевания. Нерв сле­дует отсекать не пилящими движениями, а одним взмахом, для того чтобы все пучки были перерезаны на одном уровне. Недопустимо раздавливание нерва. Останавливают кровоте­чение из видимых сосудов нерва путём при­кладывания кусочка мышцы. В крайнем слу­чае возможна перевязка сосуда тонким кетгутом (Н.Н. Бурденко).

По окончании ампутации сшивают мышцы-антагонисты (миодез). При плановых опера­циях миодез считают обязательным этапом. Миодез особенно важен для создания хорошо

366 <• ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ о Глава 4

функционирующих биопротезов верхних ко­нечностей, «управляемых» биотоками мышц. Такие протезы широко применяют в детской практике. Иногда для укрепления мышечных сухожилий в кости создают специальные от­верстия. После операции образующаяся куль­тя претерпевает процесс созревания. Если не было миодеза, происходит заметное уменьше­ние мышечной массы культи.

После этого приступают к послойному уши­ванию раны: собственную фасцию сшивают отдельно, в углы раны вставляют дренаж.

Конечность иммобилизуют гипсовой повяз­кой в функционально выгодном положении, что создаёт полный покой ране, а также в зна­чительной мере предотвращает развитие нагно­ений и контрактур.

Нижнюю конечность фиксируют в положе­ нии полного разгибания в коленном и тазо­ бедренном суставах. После ампутации или вычленения передних отделов стопы куль­ тю последней фиксируют под углом 90° по отношению к голени.

Верхнюю конечность иммобилизуют следу-

ющим образом.

» После ампутации пальцев или пястных костей — лонгетой до локтевого сустава с небольшим (до 30°) разгибанием в луче-запястном суставе.

» После ампутации предплечья --со сги­банием в локтевом суставе до 80-85° в по­ложении, среднем между супинацией и пронацией.

f После ампутации плеча --в положении отведения кнаружи не менее 60° и кпере­ди до 45°.

ОШИБКИ И ОПАСНОСТИ

Одна из достаточно частых причин, приво­дящих к формированию порочной (коничес­кой) культи, — недостаток мягких тканей, воз­никающий вследствие высокого отсечения тканей без учёта сократимости или гнойного процесса в ране. Избежать высокого отсече­ния мягких тканей можно при соблюдении указанных выше точных расчётов при выкра­ивании лоскута или противопоказании к глу­хому шву. Во втором случае важную роль иг­рает щадящее обращение с тканями во время операции. Особое внимание необходимо уде­лить тщательному гемостазу.

При обработке кости нельзя удалять щ стницу более чем на 0,2-0,3 см от места] пила. В противном случае в результате шения метаболизма кости возмох образование концевых (кольцевых) секвес что приводит к необходимости оперативи вмешательства (удаления секвестров гаи] ампутации). При сохранении обрывков на стницы на конце кости образуются кош шипы — остеофиты. Такому разрастанию! стного вещества также способствует рам инфекционный процесс.

В настоящее время существуют след возможности формирования ампутационн культи: прикрытие костного опила кожно-м щечными, кожно-фасциальными, фасциогс стическими и тендопластическими лоскута В некоторых случаях для повышения опо способности культи применяют костную 1 стику.

АМПУТАЦИИ ПЛЕЧА

Техника ампутации плеча имеет особенное-! ти в зависимости от уровня её выполнения,

АМПУТАЦИЯ ПЛЕЧА В НИЖНЕЙ ТРЕТИ

Техника. Средним ампутационным ножом! проводят круговой разрез кожи до собствен-1 ной фасции. Спереди (на сгибательной повер-1 хности) из-за большой сократимости кожи раз-1 рез делают на 2 см дистальнее, чем сзади (сократимость кожи на передневнутренней В поверхности составляет 3 см, на задней и на-1 ружной — 1 см). Затем по краю сократившейся 1 кожи разрезают мышцы. Оттянув кожу и мщД цы кверху, второй раз разрезают мышцы дЯ кости. Важно не забыть рассечь находящий™ близко от кости (на задненаружной поверш-1 сти) лучевой нерв.

На 0,2 см выше уровня предполагаемого I распила рассекают надкостницу и отслаивал™ ее книзу. Распиливают кость. ПеревязываюЯ плечевую артерию, глубокую артерию плеча,» верхнюю локтевую коллатеральную артерию и | высоко отсекают срединный, локтевой и луче-вой нервы, а также латеральный и медшь-1 ный кожные нервы предплечья. Сняв жгуЯ накладывают лигатуры на мелкие сосуды. Сип

Оперативная хирургия конечностей

367

вают собственную фасцию. Накладывают кож­ные швы с дренажем на 2 сут.

АМПУТАЦИЯ ПЛЕЧА В СРЕДНЕЙ ТРЕТИ

Ампутацию плеча в средней трети выпол­няют двухлоскутным кожно-фасциальным спо­собом (рис. 4-105).

а б

Рис. 4-105. Ампутация плеча в средней трети двухлос­кутным способом, а — сформировано два кожно-фасци-альных лоскута, пересечены мышцы и кость, дистальный отдел конечности удалён, б — рана ушита узловыми швами. (Из: Матюшин И.Ф. Руководство по оперативной хирургии. — Горький, 1982.)

Техника. Рассекают кожу и собственную

фасцию в виде двух (переднего длинного и зад­него короткого) лоскутов, отсепаровывают их кверху. На уровне основания отсепарованных лоскутов пересекают мышцы; при этом дву­главую мышцу плеча (т. biceps brachi) пересе­кают дистальнее остальных. Несколько прокси-мальнее места предполагаемого распила кости рассекают надкостницу и немного сдвигают её вниз, затем перепиливают кость. В культе пе­ревязывают плечевую артерию, глубокую ар­терию плеча, верхнюю локтевую коллатераль­ную артерию, пересекают срединный, локтевой, лучевой, кожно-мышечный и меди­альный кожный нервы предплечья. Края пе­ресечённой фасции соединяют узловыми шва­ми и накладывают швы на кожу.

АМПУТАЦИЯ ПЛЕЧА В ВЕРХНЕЙ ТРЕТИ

Ампутацию в верхней трети производят по однолоскутному способу Фарабёфа с выкраи­ванием большого передненаружного лоскута, в состав которого входит дельтовидная мышца (рис. 4-106).

Техника. Разрез производят по дельтовид­но-грудной борозде (sulcus deltoideo-pectoralis, BNA) до нижнего края большой грудной мыш­цы, которую отсекают у места прикрепления. Вскрыв влагалище клювовидно-плечевой мыш­цы, оттягивают эту мышцу в сторону. В этот момент можно перевязать плечевую артерию и вены. Затем производят полукруглый разрез

Рис. 4-106. Ампутация плеча в верхней трети по Фара-бёфу. а —линия кожного разреза, б — выкраивание наруж­ного кожно-мышечного лоскута, обнажён основной сосуди­сто-нервный пучок подмышечной области. (Из: Матюшин И.Ф. Руководство по оперативной хирургии. — Горький, 1982.)

вдоль переднего, нижнего и заднего краев дель­товидной мышцы. Отделив мышцу от кости, откидывают весь кожно-мышечный лоскут кверху. При этом надо сохранить в целости подмышечный нерв, иннервирующий дельто­видную мышцу. Разрезав полностью или час­тично сухожилия широчайшей мышцы спины и большой круглой мышцы по внутреннезад-ней поверхности, соединяют поперечным раз­резом верхние точки передненаружного полу­круглого разреза. Последующие этапы заключаются в рассечении мягких тканей до кости, разрезе надкостницы, отслаивании её, распиле кости. Вслед за этим производят туа­лет раны, накладывают швы и вводят дренаж.

АМПУТАЦИЯ ПРЕДПЛЕЧЬЯ

Ампутацию предплечья в нижней трети чаще производят циркулярным способом с форми­рованием манжетки (рис. 4-107).

Техника. Циркулярным разрезом на 4 см ниже уровня предполагаемого распила кости рассека­ют кожу, подкожную клетчатку и поверхност­ную фасцию. Захватив часть кожи пинцетом, отсепаровывают лоскут в виде манжетки. После

368

ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ