Двенадцатиперстная кишка

ДПК анатомически и функционально тесно связана с ПЖ и желчевыделительной системой (рис. 11). ДПК имеет особое гистологическое строение слизистой по сравнению с желудком и эпителием более дистальных отделов тонкой кишки, что делает её эпителий более устойчивым к агрессивности как кислого содержимого желудка и пепсина, так и концентрированной желчи и панкреатических ферментов.

Рис. 11. Анатомическое и функциональное единство ДПК, ПЖ и печени

Структурно-функциональная характеристика

Стенка ДПК изнутри покрыта круговыми складками, подобными складкам всей тонкой кишки. Внутренняя поверхность начальной части кишки, – ампула, покрыта продольными складками. Кроме того, на медиальной стенке нисходящей части расположена продольная складка ДПК, в нижней части которой расположен большой сосочек с единым отверстием для общего желчного протока и протока ПЖ. Выше большого сосочка находится малый сосочек ДПК с отверстием добавочного протока ПЖ.

ДПК имеет собственные экзокринные (бруннеровы) железы, расположенные в подслизистом слое её стенки.

В ДПК начинается процесс кишечного пищеварения, в котором главную роль играют ферменты ПЖ, проявляющие свою активность в слабощелочной среде. Поэтому одна из основных функций ДПК заключается в защелачивании поступающего из желудка химуса. Это достигается запуском (инициацией) и регулированием (коррекцией) секреции панкреатических ферментов и желчи в зависимости от кислотности и химического состава поступающей в ДПК пищевой кашицы.

Натощак содержимое ДПК имеет слабощелочную реакцию (рН = 7,2-8,0). При переходе в кишку порций кислого химуса реакция содержимого ДПК становится кислой, но затем она сдвигается к нейтральной за счет поступающих в кишку щелочных секретов ПЖ, собственно кишечного сока и желчи, которые прекращают действие желудочного пепсина. Чем выше кислотность содержимого, тем больше выделяется вышеуказанных соков, замедляется эвакуация химуса из желудка в ДПК, а затем в тощую кишку.

Кроме того, ДПК осуществляет обратную связь с желудком – рефлекторное открытие и закрытие привратника желудка в зависимости от кислотности и состава поступающего химуса, а также регуляцию кислотности и ферментативной активности желудочного сока через секрецию кишечных гормонов.

Клинические методы исследования функций поджелудочной железы, гепатобилиарной системы и ДПК

К основным клиническим методам исследования функций данного отдела пищеварительной системы относятся методы диагностической визуализации – УЗИ, рентгенография; зондовые – ЭГДС и лабораторные биохимические методы.

УЗИ дает возможность визуализировать ПЖ, печень и желчный пузырь. При этом оценивают форму, контуры, структуру и размеры органа, состояние паренхимы печени (наличие разрастания соединительной ткани – цирроз печени), двигательную активность желчного пузыря, диагностируют и оценивают выраженность моторно-эвакуаторных нарушений желчного пузыря и сфинктеров желчевыводящей системы, а также выявляют наличие очаговых изменений (кист, опухолей). При подозрении на наличие у больных панкреатитом абдоминального ишемического синдрома целесообразно с помощью ультразвуковой доплерографии исследовать брюшной отдел аорты и чревный ствол.

Рентгенография направлена на выявление обызвествлений в ПЖ и камней в ее протоках. Также возможно выявление косвенных признаков воспалительного или опухолевого поражения железы (изменение положения смежных органов и др.). Рентгенологическое исследование гепатобилиарной системы включает контрастную холецистографию в состоянии функционального покоя и после желчегонного завтрака. На рентгенограммах определяют форму, размеры, положение желчного пузыря и желчных ходов, что позволяет выявить пороки и аномалии развития билиарной системы, дискинезии.

Компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансное исследование (МРИ) позволяет детально исследовать положение, форму, величину, очертания и структуру органа в разных проекциях, а также взаимоотношение с соседними органами и тканями. Они дают возможность распознать увеличение и деформацию печени, ПЖ, расширение желчных протоков, повреждение ткани органа и выявить объемные образования (первичные и метастатические опухоли, кисты и абсцессы) печени. Для получения дополнительной информации в некоторых случаях при проведении КТ используют внутривенное введение контрастного вещества.

Ангиография ПЖ (панкреатография) и печени – метод контрастирования сосудов, позволяющий получить изображение сосудистого рисунка паренхимы органа. Она наиболее информативна при подозрении на опухоль или кисту ПЖ и незаменима в распознавании аномалий, повреждений и заболеваний сосудов печени, идентификации очаговых поражений. Ее применяют также для оценки гемодинамики при диффузных поражениях печени, анализа кровотока при портальной гипертензии и обнаружения коллатералей и варикозно измененных вен, для катетерной терапии кровотечений.

Ведущую роль в изучении морфологии ПЖ играют КТ и УЗИ, в исследовании протоковой системы – ретроградная панкреатохолангиография (РПХГ), в оценке функционального состояния железы – радионуклидные методы, а ее сосудистой архитектоники – ангиография. Все остальные методики имеют вспомогательное значение.

РПХГ относится к зондовым методам исследования и позволяет через тонкий рентгеноконтрастный зонд ввести в устье протоков водорастворимые контрастные вещества и получить рентгеновское изображение желчных и панкреатических протоков.

Исследование внешнесекреторной функции ПЖ проводят, применяя биохимические методы, количественно определяя содержание ферментов (амилазы, липазы, трипсина и его ингибитора ά₁-антитрипсина, химотрипсина, эластазы и др.) в сыворотке крови и моче, бикарбонатов и ферментов в дуоденальном содержимом в условиях базальной и стимулированной секреции, а также копрологическое исследование (анализ кала).

При многих заболеваниях ПЖ, сопровождающихся ее внешнесекреторной недостаточностью (хронический панкреатит, рак ПЖ и др.), обнаруживают снижение базальной панкреатической секреции, а также содержания ферментов и бикарбонатов. Сходные отклонения сопровождают и вторичные изменения функции ПЖ, развивающиеся при сахарном диабете, желчнокаменной болезни, холецистите, гепатите и др.).

О состоянии внешней секреции ПЖ косвенно можно судить по степени перевариваемости различных ингредиентов пищи, прежде всего, жиров и белков. Простейшим методом оценки перевариваемости служит качественное копрологическое исследование. Симптомами недостаточности внешнесекреторной функции ПЖ являются хроническая диарея с увеличением общего количества каловых масс (в норме не более 250 г/сутки), стеаторея (выделение непереваренного жира с каловыми массами), креаторея (появление непереваренных мышечных волокон в кале) и др. При этом наблюдается повышенное содержание в кале нейтрального жира и мыл при малоизмененном содержании жирных кислот. Также необходимо учитывать, что стеаторея может быть обусловлена как недостатком панкреатической липазы, так и нарушением всасывания жира в кишечнике.

Эластазный копрологический тест позволяет выявить экзокринную недостаточность ПЖ в 93% случаев уже на ранних стадиях заболевания. В отличие от остальных ферментов эластаза не инактивируется при транзите по кишечнику. Снижение содержания эластазы в кале характерно только для экзокринной недостаточности ПЖ.

Для изучения инкреторной и экскреторной функций ПЖ используют радиоиммунные методы, позволяющие определить в крови содержание ферментов, инсулина, глюкагона (а при необходимости также АКТГ, кальцитонина и др.), гастроинтестинальных гормонов и БАВ (С-пептида, гастрина, соматостатина, ВИП, ПП, серотонина, гистамина и др.). На основании этих тестов производится диагностика гормонально-активных опухолей железы и распознавание причин гипогликемического синдрома.

Для исследования функций гепатобилиарной зоны также применяют УЗИ, в том числе с использованием функциональных проб; контрастную рентгенографию; КТ, МРИ и зондовые методы: дуоденальное зондирование; ЭГДС; лабораторные биохимические методы.

Для получения информации о структуре печени проводят биопсию, которая позволяет определить стадию воспаления печени при гепатите С, степень ее повреждения и величину фиброза, что является важным при прогнозировании развития болезни.

Дуоденальное зондирование с последующим биохимическим исследованием желчи позволяет диагностировать нарушения желчеобразования, желчевыделения и моторики билиарного тракта.

Для оценки состояния желчевыводящей системы применяется метод фракционного дуоденального зондирования, которое проводят утром натощак, извлекая дуоденальное содержимое каждые 5-10 мин. Все три фракции желчи («А», «В», «С») подвергаются микроскопическому, а при необходимости и бактериологическому исследованию. Наибольшее диагностическое значение имеет исследование пузырной желчи (порция «В»).

Исследуют цвет желчи, ее прозрачность, плотность и рН. Уменьшение плотности пузырной желчи относительно нормы указывает на снижение концентрационной способности желчного пузыря. Повышение плотности свидетельствует о сгущении желчи, что может встречается при гипокинетических дискинезиях желчного пузыря и приводить к возникновению желчнокаменной болезни. Изменение рН желчи в кислую сторону свидетельствует о воспалительном процессе в желчевыводящих путях.

Микроскопическое исследование желчи проводят сразу после получения материала, так как клеточные элементы в желчи быстро разрушаются под действием желчных кислот и мыл. При этом можно обнаружить клеточные элементы (лейкоциты, эпителий), кристаллические образования, паразитов.

Большее диагностическое значение имеет выявление эпителиальных клеток: для холециститов характерно наличие высоких призматических реснитчатых клеток, для холангитов (воспаление желчных протоков) – мелких призматических клеток печеночных ходов или высоких призматических эпителиальных клеток общего желчного протока, для патологических процессов в ДПК – крупных цилиндрических клеток с кутикулой и ворсинками.

Появление в дуоденальном содержимом большого количества кристаллов холестерина и кристаллов жирных кислот, микролитов (образований, состоящих из солей кальция, слизи и небольшого количества холестерина), кальция билирубината свидетельствует о нарушении коллоидной стабильности желчи и возможном возникновении желчнокаменной болезни, а определение холатохолестеринового коэффициента (соотношения концентрации желчных кислот и холестерина в желчи) позволяет судить о предрасположенности к образованию камней в желчном пузыре и желчных протоках.

Выявление паразитов (лямблии и др.) в желчи свидетельствует о наличии глистной инвазии печени, желчного пузыря или ДПК.

Бактериологическое исследование желчи. Нормальная желчь стерильна. При различной патологии при посеве желчи на специальные питательные среды может быть обнаружен рост кишечной палочки, стрептококков, стафилококков и других бактерий.

К наиболее распространённым биохимическим показателям, учитываемым при обследовании больных с патологией гепатобилиарной системы, относятся (табл. 1) активность щелочной фосфатазы (ЩФ) и сывороточных трансаминаз: аспартатаминотрансферазы (АСТ) и аланинаминотрансферазы (АЛТ); общее содержание белка плазмы и билирубина (норма 8,5-20,5 мкмоль/л), а также его фракций (прямого и непрямого).

Исследование желчных пигментов. Уровень билирубина в сыворотке повышается как при холестатических, так и при печёночно-клеточных поражениях и сопровождается повышением активности печёночных ферментов.

Изолированное повышение уровня билирубина в сыворотке (без повышения активности ферментов) может носить наследственный (семейный) характер или быть следствием гемолиза. Изменение окраски кожных покровов с характерной желтой пигментацией кожи, слизистых оболочек и склер обычно развивается при повышении уровня билирубина более 35 мкмоль/л.

Определяют концентрацию неконъюгированного билирубина (непрямой фракции) и конъюгированного (прямого) билирубина в сыворотке.

Окраска кала и мочи помогает осуществить дифференциальный диагноз у больных желтухой. Обесцвеченный кал свидетельствует о холестатическом варианте желтухи, но может также встречаться при паренхиматозных поражениях. При гемолитической желтухе окраска кала нормальная. В моче здоровых людей и больных с неконъюгированной гипербилирубинемией билирубин не выявляется. У больных с холестатическим поражением печени часть связанного билирубина плазмы выводится с мочой, придавая ей тёмный цвет. Для определения концентрации связанного билирубина в моче применяют индикаторные полоски, которые очень удобны и дают довольно точные результаты.

Уровень альбумина и протромбина в сыворотке позволяет оценить синтетическую функцию печени. Их снижение отражает нарушение синтеза белков, хотя может быть вызвано потерей белка через кишечник или с мочой. У здорового человека в печени ежедневно образуется приблизительно 10 г альбумина, в то время как при циррозе печени – лишь около 4 г.

К дополнительным методам относятся вирусологические (определение маркёров вирусов гепатита) и иммунологические (определение антимитохондриальных антител) исследования.

Профилизация знаний

Педиатрия и гериатрия. Развитие ПЖ продолжается в первые месяцы постнатального онтогенеза. Уже в этот период протеолитическая активность поджелудочного сока находится на довольно высоком уровне, и, постепенно увеличиваясь, достигает максимума к 7-ми годам жизни. Липолитическая активность сока также увеличивается к концу первого года жизни и остается высокой до 9-ти летнего возраста. Амилолитическая активность от рождения до 1 года увеличивается в 3-4 раза, достигая максимума в возрасте 6-9 лет.

В пожилом возрасте в панкреатическом соке уменьшается содержание протеолитических ферментов, липазы, амилазы. Снижается и реакция ПЖ на стимуляцию гормонами и соляной кислотой.

Возрастные изменения органов пищеварения тесно связаны с онтогенезом печени – центрального органа промежуточного метаболизма человека. Печень ребенка выделяет желчь с первого дня после рождения, причем количество желчи в раннем возрасте, вполне достаточно для осуществления пищеварения эмульгированного жира молока. Реакция пузырной желчи с возрастом меняется от слабощелочной у детей до почти нейтральной у взрослых. С возрастом увеличивается способность пузыря концентрировать желчь. Из-за незрелости центральной нервно-рефлекторной регуляции у детей чаще, чем у взрослых развиваются нарушения моторной функции в виде различных дискинезий, а из-за грубых нарушений в диете – ацетонемические состояния (появление кетоновых тел в крови). В пожилом возрасте моторная функция желчного пузыря становится слабее, снижается детоксикационная способность печени.

Фармакология. При различных нарушениях процессов пищеварения, связанных с недостаточностью внешнесекреторной функции ПЖ, нарушениями диеты применяют комплексные ферментные препараты.

Лекарственные препараты, применяемые для лечения заболеваний печени и желчевыводящих путей, можно разделить на три группы:

1) желчегонные (усиливающие образование желчи и желчных кислот – холеретики и, способствующие выделению желчи в ДПК – холекинетики). К холеретикам относят препараты, содержащие желчные кислоты и желчь (аллохол), растительные вещества – цветки бессмертника, кукурузные рыльца, синтетические вещества. Эта группа препаратов, раздражая слизистую кишечника, стимулирует образование желчи. Холекинетики способствуют опорожнению желчного пузыря, например магния сульфат; другая подгруппа – спазмолитики (но-шпа, папаверин), понижают тонус сфинктера Одди и способствуют расслаблению желчного пузыря.

2) гепатопротекторы – повышают устойчивость клеток печени к неблагоприятным воздействиям (вирусы, тяжелые металлы, токсины и др.).

3) холелитолитические средства – производные дезоксихолиевой кислоты, снижают содержание холестерина в желчи, а также растворяют холестериновые камни в желчном пузыре.

Большая часть различных лекарственных препаратов подвергается биотрансформации в печени под действием ее ферментативных систем. В связи с этим дозы некоторых препаратов при пероральном приеме должны быть больше, чем при внутривенном введении для достижения необходимого терапевтического эффекта.