Додатки

ЗАПОВНЮЄТЬСЯ ЛІКАРЕМ ЛІКУВАЛЬНОГО ЗАКЛАДУ

ЛИСТОК НЕПРАЦЕЗДАТНОСТІ

Первинний, продовження листка №……………

(відповідне підкреслити)

Серія АБВ № 441567

.Обласна клінічна лікарня № 21 м. Харків

(назва і місцезнаходження закладу охорони здоров’я)

Виданий 10 березня 20 10р.

Терещенко Олег Васильович Вік 28

(прізвище, ім’я, по батькові непрацездатного) (повних років)

ВАТ «Дніпроспецмаш»

(місце роботи: назва підприємства, установи, організації)

Печатка закладу охорони здоров’я

Чол..

Жін.

відповідне підкреслити

Діагноз первинний: пневмонія

Діагноз заключний: право- легенева пневмонія

Причина непрацездатності: захворювання загальне – 1, професійне та його наслідки – 2, наслідок аварії на ЧАЕС – 3, нещасний випадок на виробництві та його наслідки – 4, невиробничі травми – 5, контакт з хворими на інфекційні захворювання та бактеріоносійство – 6, санаторно-курортне лікування – 7, вагітність і пологи – 8, ортопедичне протезування – 9, догляд (вік) ___________ - 10.

РЕЖИМ: стаціонар

Відмітки про порушення режиму:

Перебував у стаціонарі

з 10.03 2010р. до 21.03 2010 р.

Направлений до МСЕК ………..20 ..р.

Підпис голови ЛКК…………………..

Перевести тимчасово на іншу роботу

з …………20…р. до ………….20….р.

Підпис голови ЛКК …………………МП

Оглянутий у МСЕК ………..20 ..р.

Висновок МСЕК…………………..

Видачу листка непрацездатності дозволяю:………………….

Підпис головного лікаря……………МП

Підпис голови МСЕК МП

ЗВІЛЬНЕННЯ ВІД РОБОТИ

З якого числа До якого числа включно

Посада і прізвище лікаря

Підпис та печатка лікаря

З 10.03.10 р. десяте березня

(число, місяць, рік) (словами число і місяць)

Монтевіз

Монтевіз

З21.03.10 р. двадцять перше березня

(число, місяць, рік) (словами число і місяць)

Монтевіз

Монтевіз

З

(число, місяць, рік) (словами число і місяць)

З

(число, місяць, рік) (словами число і місяць)

СТАТИ ДО РОБОТИ

З двадцять другого березня

(словами число і місяць)

ПРОДОВЖУЄ ХВОРІТИ

Видано новий листок непрацездатності (продовження) №__

……………

(посада, прізвище)

……………

(підпис лікаря)

Печатка закладу охорони здоров’я

Заповнюється табельником або уповноваженою особою

…………………………………………………………

(назва підприємства, установи, організації)

Структурний підрозділ................................Посада.................Таб.№...........

Работа постійна, тимчасова, сезонна (потрібне підкреслити)

Не працював з «___»___________20__р. до «___»___________20__р.

Неробочі дні за період непрацездатності................................................

(числа)

До роботи став з «___»___________20__р.

Підпис і прізвище табельника або уповноваженої особи...........................

Дата...........................

Заповнюється відділом кадрів або уповноваженою особою

Застрахована особа віднесена: до осіб, які постраждали внаслідок аварії на ЧАЕС або доглядають хвору дитину віком до 14 років, яка потерпіла від Чорнобильської катастрофи; ветеранів війни

(потрібне підкреслити)

Страховий стаж на день настання непрацездатності:...............................

до 5 років, від 5 до 8, від 8 і більше років (потрібне підкреслити)

.......................................................................................................................

(посада, підпис і прізвище працівника відділу кадрів або уповноваженої особи)

Заповнюється комісією із соціального страхування або уповноваженою особою, на яку покладено призначення допомоги

ПРИЗНАЧЕНА ДОПОМОГА:

З тимчасової непрацездатності в розмірі___% за__робочих (календарних) днів

З вагітності та пологів в розмірі___% за___робочих (календарних) днів

Допомога не надається з причини...........................................................................

Акт про нещасний випадок на виробництві, акт розслідування нещасного випадку на виробництві або професійного захворювання від ____20__р. №___

.........................................................................................................................

(посада, підпис і прізвище уповноваженої особи)

Заповнюється бухгалтерією (розрахунковою частиною) підприємства, установи, організації

ДОВІДКА ПРО ЗАРОБІТНУ ПЛАТУ

Місячний оклад..................грн Денна тарифна ставка...................грн

Місяці

Кількість робочих днів (годин)

Сума фактичної заробітної плати, з якої нараховуються страхові внески

Середньоденна (середньогодинна) заробітна плата

Усього:

При переведення під час хвороби на іншу роботу з «___»___________20__р.

до «___»___________20__р. заробітна плата за _____днів становить_____грн

НАЛЕЖИТЬ ДО ВИПЛАТИ

З якого часу і до якого

За скільки днів (годин)

Розмір допомоги в % до заробітної плати

Денна (годинна) допомога в грн і коп.

Усього нарахо-вано

Усього, з урахуванням заробітної плати при переведенні на іншу роботу

........................................................................................................

(усього нараховано – сума словами)

Включено до платіжної відомості за ..............місяць 20......р.

Печатка Прізвище і підпис керівника .......................Підпис головного

(старшого) бухгалтера..............

Цех

Дільниця, відділення

Зміна

Вид оплати

Працівник (прізвище, і., п.),

бригада (бригадир)

Категорія

Професія

Розряд

Табельн. №

НАРЯД № ________ НА ВІДРЯДНІ РОБОТИ

на _______________20__ р.

Дата

Шифр

Описання роботи

Розряд роботи

од. виміру

Задано (кількість)

Прийнято

Норма на ___ шт.

Разом

витрат

виробу креслення

операція

придатні

брак

час

розцінка

сума заробітку

нормогодини

усього

розцінка

Типова форма № П-3

Найменування підприємства (установи, організації)

Затверджено

Наказ Держкомстату України

05.12.2008 № 489

Код ЄДРПОУ

Дата складання