Глава I

КРАТКИЙ ОЧЕРК ИСТОРИИ И ТЕОРИИ НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ЭКСПЕРИМЕНТА

1.1. Клинико-психологические методы

и диагностика локально-органических

поражений мозга

Большинство традиционных синдромов нарушений высших психических функций (понятие, введенное в психологию Л. С. Выготским еще в начале 30-х гг.) были описаны при клиническом анализе очаговых поражений мозга различного происхождения, особенно в период расцвета так называемой нейропсихологической феноменологии (понятие современное) в конце XIX — начале XX вв. В течение длительного времени симптомы расстройств речи, гнозиса, праксиса и других ВПФ рассматривались лишь в качестве дополнительных критериев неврологической диагностики, а методы их выявления специально не выделялись из общего арсенала клинико-неврологических приемов исследования больных. А. Р. Лурия —один из основоположников нейропсихологии — в первых своих монографиях, посвященных нарушениям ВПФ, также называет эти методы клинико-психологическими или психофизиологическими (Лурия А. Р., 1947, 1962, 1969). Отметим, что вопросы истории применения методов психологической диагностики при локально-органической патологии мозга, как правило, специально не рассматриваются¹, хотя общие очерки истории зучения локализации ВПФ и клинической психологии весьма фундаментально представлены в монографиях А. Р. Лурия (1969, 1973) и И. М. Тонконогого (1973), а также в коллективных руководствах, таких, например, как «Clinical Neuropsychology» (1979) под ред. М. Kenneth и др. и «Handbook of Neuropsychol. Assessment», 1992, под ред. A. Puente a. R. McCaffrey. Можно с уверенностью сказать, что первые клиниlo-психологические приемы исследования нарушений речи, узнавания, действия использовались авторами описании и носили сугубо эмпирический характер (как любые диагностические приемы, используемые опытными врачами).

¹ По общей и клинической нейропсихологии существует огромная литература, которая, в частности, представлена и в приводимых ниже монографиях и руководствах. В нашей книге мы упоминаем только те источники, которые дают представление о путях развития нейропсихологической диагностики, в частности ее методического аппарата.

В последующем, по мере более углубленного изучения феноменов расстройств высших функций мозга при локальной патологии стали применяться специально разработанные простые методические приемы. До настоящего времени известны некоторые пробы, предложенные В. Bourdon, P. Marie, A. Pick, Г. И. Россолимо, Ф. Е. Рыбаковым, А. Н. Бернштейном. Так в работе известного отечественного невропатолога Г. И. Россолимо «Профили больных нервными и душевными болезнями» (1910) приводятся результаты исследования больных с сосудистыми поражениями мозга, в частности расстройствами речи, памяти, внимания, воображения и др. Делается одна из первых попыток оценить степень выраженности нарушений речи при афазиях по разработанной шкале «ошибок» и вывести итоговый профиль; ряд проб методики Г. И. Россолимо используется и до сих пор, хотя в целом его «профили», как попытка стандартизации исследования и оценки результатов, несомненно имеют только исторический интерес.

В неврологических и психиатрических клиниках для исследования больных с органической патологией мозга и в настоящее время используются некоторые методики, первоначально разработанные для исследования психически больных: запоминание и воспроизведение бессмысленных слов по Г. Эббингаузу, корректурная проба В. Я. Анфимова, методика для исследования умственной работоспособности — «счет» и «отсчитывание» по Э. Крепелину и другие патопсихологические пробы. Психиатром А. Н. Бернштейном (1911, 1922) разработана «Экспериментально-психологическая методика распознавания душевных болезней», которая применялась автором для исследования больных с эпилепсией и церебральным атеросклерозом с психическими нарушениями. Эту методику также охотно использовали и невропатологи для исследования больных с очаговыми поражениями мозга (Кроль М. Б., 1914), в частности, применяющиеся до сих пор варианты проб «последовательные картинки», «складывание картинок из частей» и др.

Экспериментально-психологические пробы широко использовались в клинике нервных и душевных болезней, руководимой В. М. Бехтеревым. Ряд известных проб были разработаны именно в этой клинике: буквенная корректурная проба В. Х. Анфимова (1908), таблицы В. М. Бехтерева и С. Д. Владычко (1911) и др. Разумеется, эти методические приемы, направленные преимущественно на исследование психических процессов: активного внимания, умственной утомляемости, темпа деятельности и т. п., прямого топико-диагностического значения не имели, но полученные результаты учитывались при обследовании больных с гемиплегиями капсулярного и кортикального происхождения и в последующих клинико-анатомических сопоставлениях.

Активная и целенаправленная разработка методических приемов исследования больных с локальными поражениями мозга начинается, по-видимому, после первой мировой войны. Это связано с множеством военных черепно-мозговых травм и верифицированным клиническим материалом. Хорошо известны нейропсихологические исследования W. Poppelreuter (1917), S. Henschen (1920), А. Gelb и К. Goldstein (1920), К. Kleist (1934). Исследования многих авторов в области клинической нейропсихологии в 20-е годы проанализированы И. М. Тонконогим (1973). В частности, в 1918 г. К. Goldstein и А. Gelb исследовали особенности зрительного узнавания у больного с ранением затылочных долей мозга. Применялись многие методики на узнавание геометрических фигур, предметов, цветов и т. п. Примечательно, что этот больной наблюдался в последующем рядом авторов на протяжении почти 20 лет.

Известный английский невролог Н. Head (1926) посвятил обширный труд изучению локализации функций и клинико-психологическому описанию афазий. Им впервые описана семантическая афазия, которая впоследствии детально изучена А. Р. Лурия (1969). Заметим, что I-й том работ Н. Head содержит большой обзор и анализ исследований афазий, агнозий и апраксий. При этом автор пользовался не менее примечательной работой S. Henschen, который на оснований анализа клинико-анатомических наблюдений более 1300 случаев афазий (за период почти 50 лет) составил сводные диагностические таблицы. Н. Head (1926) одним из первых среди специалистов по изучению ВПФ предложил большой набор методик для целенаправленного выявления расстройств речи, гнозиса, праксиса, ориентировки в пространстве и др. Многие пробы из этого набора включил в свою «батарею» А. Р. Лурия (пробы на называние изображений предметов, отчуждение смысла слов и пространственные соотношения — «часы» и др.). Ряд из этих проб используются практически во всех известных наборах (нейропсихологических методик. Отметим, что И. П. Филимонoв с соавторами использовал набор проб Н. Head для исследования больных в неврологической клинике, дополнив их своими оригинальными методиками исследования речи при афазиях по специальной схеме.

К. Goldstein на протяжении более 30 лет изучал проблемы локализации высших функций мозга, в частности методом клинико-психологоанатомических сопоставлений и на основе представлений теории гештальт-психологии. Разработал ряд методик, используемых до сих пор в патопсихологии и нейропсихологии для анализа нарушений мышления, например «классификацию», модифицированную впоследствии Л. С. Выготским.

Наконец, отметим фундаментальные исследования К. Kleist (1934) по проблемам локализации психических функций (также на материале военной травмы) (цит. по И. М. Тонконогому, 1973). Автором составлена детальная карта мозга, которая основана на узколокализационистских позициях, но безусловно представляет исторический интерес, как этап на пути познания взаимоотношений в системах «мозг и психика».

По мере развития клинической неврологии, нейрофизиологии и научной психологии трансформировались и представления о мозговой организации ВПФ, о значении симптомов и синдромов их нарушений для топической диагностики очаговых поражений мозга. Теория динамической локализации функций мозга И. П. Павлова, ее развитие П. К. Анохиным и его учение о функциональных системах, теоретические исследования Л. С. Выготского, А. Р. Лурия и А. Н. Леонтьева о развитии ВПФ в онтогенезе послужили фундаментом для дальнейшего становления нейропсихологии. По-существу, эти и другие фундаментальные исследования в нашей стране положили начало переходу от накопления фактов и описания нарушений ВПФ к их детальному и планомерному изучению с теоретических (междисциплинарных) и экспериментально-психофизиологических позиций. Такой путь оказался чрезвычайно плодотворным и это во многом связано с именем А. Р. Лурия. В монографии «Высшие корковые функции человека и их патология при локальных поражениях мозга» (1962, 1969—2-е издание) им обосновывается теория системной организации ВПФ, приводятся основные принципы нейропсихологической диагностики и описания методов исследования больных. Об этом много сказано в публикациях его учеников и соратников (Хомская Е. Д., 1987 и др.)-

С нашей точки зрения основными заслугами А. Р. Лурия в развитии отечественной нейропсихологии и ее прикладных областей являются:

— интеграция огромного опыта клинико-психологических и экспериментальных исследований своих предшественников и современников в разработке проблемы локализации ВПФ и топической диагностики поражений мозга при их нарушениях;

— создание нейропсихологии как науки, разработка теории клинической нейропсихологии на основе интеграции научных знаний, в том числе в смежных областях (нейроанатомии, нейрофизиологии, психологии) и собственного большого клинико-психологического опыта;

— разработка оригинальных классификации афазий и апраксий, детальное изучение и описание ряда синдромов нарушений ВПФ, в частности лобного синдрома;

— создание «батареи» методик для многомерной нейропсихологической диагностики, куда вошли наряду с оригинальными авторскими методиками многие пробы и задания, разработанные на протяжении многих десятилетий в разных неврологических, нейрохирургических, психиатрических и психологических школах, модифицированные и апробированные им в соответствии с собственными теоретическими представлениями;

— создание и многолетнее руководство московской нейропсихологической школой.

Первые систематизированные подходы к диагностике нарушений ВПФ, преимущественно афазий, были изложены А. Р. Лурия в монографиях «Травматическая афазия» (1947) и «Восстановление функции мозга после военной травмы» (1948). Но основные теоретические и методологические принципы нейропсихологической диагностики, многоаспектное изложение методических подходов к топической диагностике нарушений ВПФ были изложены автором в фундаментальной монографии «Высшие корковые функции человека» (1962—1-е и 1969—2-е издания). В последней монографии (Лурия А. Р., 1969) методы исследования ВПФ при локальных поражениях мозга, которые автор рассматривает как инструмент синдромного анализа в их клинико-психологическом понимании, занимают всю III часть — около 160 стр. Это не схема методов нейропсихологической диагностики, а развернутое и теоретически обоснованное описание возможных (и необходимых с точки зрения автора) методических подходов для решения конкретных задач топической диагностики нарушений ВПФ: двигательных функций, слухо-моторной координации, высших кожно-кинестетических и зрительных функций, мнестических процессов, речи (устной и письменной), счетных операций и мышления. Важно подчеркнуть, что кроме общего теоретического обоснования и практических рекомендаций по организации и проведению нейропсихологического эксперимента, А. Р. Лурия предпосылает краткое теоретическое введение к каждому из частных разделов этой главы.

Большое место отводится анамнезу, методам наблюдения и клинико-неврологического и психопатологического обследования больных с локальной патологией мозга, что несомненно отражает общую клиническую ориентацию автора, расширяет круг пользователей методами (за счет врачей и психофизиологов), но несколько затрудняет ориентацию психологов, не имеющих медицинской подготовки. В собственно методическом разделе главы приводятся многочисленные приемы исследования больных с нарушениями ВПФ и, что самое ценное, даются рекомендации по интерпретации результатов исследования. А. Р. Лурия, наряду с оригинальными пробами (авторство он не подчеркивает), рекомендует к применению методики, разработанные А. Н. Бернштейном. Н. И. Озерецким, Л. С. Выготским, А. Н. Леонтьевым, Ф. И. Шемякиным, И. М. Тонконогим и И. И. Цуккерманом, К. Goldstein, Н. Head, W. Halsted и др. Примечательно, что ряд методик относится к традиционному классу патопсихологических, например: «классификация» (А. Gelb, К. Goldstein, 1920, в модификации Л. С. Выготского, 1934), «исключение предметов» или «10 слов» (Лурия А. Р., 1962), «оиосредованное запоминание» (Леонтьев А. Н., 1931), кубики Коса, куб Линка, тест Рейвена, ряд известных проб на исследование мышления (простые и сложные аналогии и т. п.), набор психометрических методик для исследования интеллекта W. Halsted (1947) и др., адаптированных автором для целей нейропсихологической диагностики. Отметим, что в монографии не приводятся в упорядоченной форме рисунки стимульного Материала для практики.

Такое многозначное понимание нейропсихологического исследования привлекло пристальное внимание к «луриевскому Методу» западных специалистов по нейропсихиатрии и сделало его весьма популярным, несмотря на отсутствие стандартизации методик и количественной оценки результатов исследования, которые традиционно разрабатываются, в частности в США.

В 1973 г. под редакцией А. Р. Лурия была издана «Схема нейропсихологического исследования», куда вошли методики из упомянутой выше монографии с рядом дополнений, особенно за счет анамнестических и клинических данных. Была также предпринята попытка количественной оценки результатов исследования, но без стандартизации и четких критериев. В первом учебнике по нейропсихологии Е. Д. Хомская (1987) в приложении почти полностью воспроизводит эту схему, а в 1994 г. под ее руководством выходит 2-е издание «Схемы» А. Р. Лурия с дополнениями в виде методик на диагностику эмоционально-личностной сферы и альбомом стимульного материала.

В связи с намерениями обследовать эмоционально-личностную сферу предлагаются различные патопсихологические и стандартизованные (тестовые) методики, в том числе известные опросники Ч. Спилбергера, В. Зунга, проективные методики Люшера, Роршаха и ТАТ. Конкретных рекомендаций по работе с тестовыми методиками не дается, так же как не обсуждаются и возможные результаты их применения. Практически аналогичная схема с дополнительными пробами на выявление дефектов мнестических, интеллектуальных процессов и эмоционально-личностной сферы издана под редакцией Е. Д. Хомской для исследования лиц, пострадавших от Чернобыльской аварии (1994).

Из других материалов, касающихся методов нейропсихологической диагностики, следует упомянуть методическое пособие к спецкурсу по пато- и нейропсихологии Московского университета (Хомская Е. Д., Корсакова Н. К. и др., 1980), где весьма кратко упоминаются нейропсихологические приемы исследования, и пособие по оценке речи при афазий (Цветкова Л. С. с соавт., 1981). В последнем пособии (с приложением в виде атласа рисунков) акцент делается на оценку выраженности речевых расстройств в связи с задачами восстановительного обучения больных.

Привлекает внимание портативный набор нейропсихологических методик для диагностики мозговых дисфункций у детей «Нейропсихологическая методика экспресс-диагностики "Лурия-90»» (Симерницкая Э. Г., 1991). Методика предназначена для нейропсихологической диагностики детей с трудностями в школьном обучении и предполагает сочетание качественного и количественной) анализа результатов исследования. Эта методика как бы продолжает поиск автором новых подходов в нейропсихологической диагностике, сочетающих корректный качественный анализ с оценочными системами и элементами стандартизации, которые Э. Г. Симерницкая стремилась осуществить ранее (1988), адресовав свои предыдущие методические рекомендации детским невропатологам.

¹ Работы А. Р. Лурия неоднократно издавались за рубежом, в том числе и «Высшие корковые функции» («Higher Cortical Function in man. N.-Y., Basic Books, 1966).

2 К сожалению, ни в учебнике «Нейропсихология» (1987), ни в схеме (1994) не упоминаются современные нейропсихологические исследования ленинградской (санкт-петербургской) школы, в том числе и новые методы нейропсихологической диагностики.

Заканчивая краткий обзор методических подходов, разработанных в московской нейропсихологической школе, отметим также учебное пособие Н. К. Корсаковой и Л. И. Московичюте (1988), посвященное краткому описанию нейропсихологических синдромов при локальных поражениях головного мозга и специально — при сосудистой патологии. При описании ряда синдромов авторы упоминают и некоторые приемы исследования.

Определенный интерес для специалистов представят и методы оценки межполушарной асимметрии и межполушарного взаимодействия (Е. Д. Хомская, Н. Н. Привалова, Е. В. Ениколопова и др., 1995). Описание приемов исследования ФАП преимущественно в моторной и сенсорной сферах, нормативные данные на выборке студентов, предлагаемые оценочные и др. материалы в известной мере дополняют методически известную монографию Т. А. Доброхотовой и Н. Н. Брагиной «Левши» (1994) и др. издания этих авторов по функциональной асимметрии полушарий.

Методы оценки ФАП в исследованиях ВПФ человека в пособии Е. Д. Хомской с соавт. практически не обсуждаются.

Ряд известных нейропсихологических приемов в нейрохирургической клинике разработаны В. Milner (1958, 1967) и D. Kimura (1961) — нейропсихологами школы У. Пенфилда, A. Benton (1968), D. Finley et al. (1978), К. Levy et al. (1979) и др. Однако описанные В. Milner и другими авторами нейропсихологические тесты использовались, главным образом, для выявления расстройств высших психических функций в результате хирургического лечения фокальной эпилепсии и опухолей головного мозга. Наш опыт применения некоторых методик этих авторов в предоперационной топической диагностике при эпилепсии потребовал особенно тщательного сопоставления с данными других, более валидных и надежных экспериментальных заданий.

В нейропсихологических исследованиях ленинградской школы применяются также пробы Н. Н. Трауготт (1959), В. К. Орфинской (I960), В. М. Когана (1962), Е. П. Кок (1967), Н. Н. Трауготт и С. И. Кайдановой (1975) и других авторов.

Проникновение в нейропсихологию идей и методов теории информации и распознавания образов, как уже говорилось, послужило основанием для экспериментальных исследований, в результате которых разработаны и вошли в диагностическую практику многие принципиально новые методические приемы исследования, помогающие обнаружить тонкие, слабоструктурированные дефекты затылочных, теменно-затылочных и височных обсластей доминантной и субдоминантной по речи гемисферы (Тонконогий И. М., 1973; Меерсон Я. А., 1975; Вассерман Л. И. с соавт., 1983, 1989 и др.).

В целях топической диагностики локальных поражений мозга стали широко применяться специальные технические устройства и аппаратура, что значительно повысило объективность и надежность экспериментальных данных (Вассерман Л. И. с соавт., 1981; Меерсон Я. А., 1986).

Весьма актуальными являются вопросы разработки оценочных шкал в нейропсихологических исследованиях, т. е. поиск оптимальных вариантов квантификации и стандартизации методов топической диагностики. Описание способов оценки степени выраженности расстройств ВПФ (главным образом при афазиях), кроме уже упоминавшихся выше, встречается в работах В. М. Когана (1962), Е. П. Кок (1965), Э. С. Бейн и П. А. Овчаровой (1970), Л. Г. Столяровой (1973), В. Я. Репина (1974), Л. И. Вассермана, С. А. Дорофеевой и др. (1974, 1987), Л. С. Цветковой с соавт. (1981), В. М. Шкловского с соавт. (1989) и многих западных авторов, среди которых особым образом выделяется нейропсихологическая батареи «Лурия — Небраска» («LURIA — NEBRASKA NEUROPSYCHOLOGICAL BATTERY»: a manual for clinical and exper. uses. Lincoln, NEBR. Univers. 1980. [Golden C., Hammeke_i T. a. Purisch А]). Этот набор состоит из 269 различных методик, в том числе модифицированных проб, предложенных А. Р. Лурия. При разработке батареи LBN были использованы традиционные принципы стандартизации и психометрии, но по данным специалистов школы А. Р. Лурия (Симерницкая Э. Г., 1995) этот набор весьма трудоемок и не позволяет в полной мере проводить качественный анализ нарушений, в силу чего его возможности ограничены.

¹ Набор пригоден для исследования в детской и подростковой нейропсихологии, для чего предназначены 149 методик для детей 8—12 лет.

При всей разновидности методических подходов к ранжированию и оценке расстройств речи и других высших функций мозга упомянутые работы могут рассматриваться как позитивный коллективный опыт в поисках адекватных методов восстановительного обучения больных и оценки его эффективности в зависимости от клинических, индивидуально-личностных и социально-психологических факторов, учет которых, как показывают исследования (Шкловский В. М. с соавт., 1981), и определяет успех реабилитации больных в целом.

В клинических подразделениях Федерального центра патологии речи для реализации такого рода программ разработана специальная карта обследования больных с патологией речи, в которой основное место занимают данные нейропсихологической диагностики (Шкловский В. М., Визель Т. Г. и др., 1989).

1.2. Современные представления о мозговой

организации высших психических функций и

основные принципы нейропсихологической

диагностики

Фундаментальный вклад в нейрофизиологическое направление, изучающее проблему локализации функций головного мозга, внесло учение И. П. Павлова о сложной динамической организации мозговых структур, лежащих в основе психической деятельности. Локализация функций, по И. П. Павлову, есть «... формирование сложных и «динамических структур» или «комбинационных центров», которые состоят из «мозаики» далеко отстоящих пунктов нервной системы, объединенных в общей работе» (Павлов И. П. Полн. собр. тр., 1940, т. III, с. 253). Это учение, преодолевающее как узкий локализационизм и психоморфологизм, так и антилокализационизм, провозглашающий эквипотенциальность всех частей и структур мозга, было в последующем развито в работах физиологов П. К. Анохина (1940, 1971) и Н. А. Бернштейна (1947, 1966). «Функция», как это понимал П. К. Анохин (занимавшийся изучением функции дыхании и др.), по существу является функциональной системой, направленной на осуществление известной биологической задачи и обеспечиваемой целым комплексом взаимно связанных актов, которые в итоге приводят к достижению соответствующего биологического эффекта. Наиболее существенные черты таких функциональных систем состоят в том, что они опираются на сложную динамическую констелляцию отдельных звеньев, расположенных на различных уровнях нервной системы, и что эти звенья, принимающие участие в осуществлении той или иной приспособительной задачи могут меняться, в то время как сама задача - оставаться неизменной. Таким образом, развитие нейрофизиологии, обогащение ее принципами, впоследствии сформулированными в общей теории систем, позволило пересмотреть ее изначальное («локализационистское») понимание как деятельности отдельных мозговых структур или популяции нейронов. Функциональные системы - весьма сложные и пластичные морфо-функциональные образования, они многомерны, имеют различные уровни взаимодействия между своими элементами и подчиняются принципам иерархичности (Ломов Б. Ф., 1984). Функциональные системы, составленные из высокодифференцированных комплексов взаимозаменяемых элементов изменяют и само понятие «локализация» в центральной нервной системе. Говоря о локализации функций, И. Н. Филимонов отмечал, что следует говорить о «поэтапной локализации функций», о многозначности понятия «локализация».

Таким образом, когда говорится о локализации функций, имеется в виду прежде всего системная деятельность мозга, определяющая пути движения и места взаимодействия нервных процессов, лежащих в основе той или иной функции. В этом смысле психические функции приурочены к мозговым структурам, но в то же время одни и те же мозговые центры могут входить в различные «рабочие» констелляции, а одна и та же функция в разных условиях реализуется по-иному и опирается на разные по локализации мозговые механизмы.

Работы П. К. Анохина по теории функциональных систем, роли «обратных афферентаций», «афферентных синтезов» в многоуровневой организации психических функций, начатые еще в 30-х годах, получили в настоящее время широкое распространение в нейрофизиологии, нейропсихологии и смежных науках во многих странах мира. Так, Н. А. Бернштейн (1966) на примере анализа произвольного двигательного акта убедительно доказал, что движение, в противовес существовавшим взглядам, не является функцией специальной группы клеток моторной коры, а происходит в результате сложного объединения различных анатомических образований на субкортикальном и кортикальном уровнях и не только эфферентной, но и афферентной системами. Исходя из этого, любое произвольное движение должно рассматриваться как результат многоуровневого, координированного сенсомоторного взаимодействия. Бесспорно, что высшие формы психической деятельности (речь, узнавание, целенаправленные действия и т. п.) имеют еще более сложную организацию и опираются на систему совместно работающих зон головного мозга и, в первую очередь, коры полушарий. Очевидно также, что каждая зона вносит свой специфически вклад в реализации) психической функции.

Положения теории функциональных систем П. К. Анохина широко использовались А. Р. Лурия (1969) при изучении патофизиологических механизмов афазий и апраксий и впоследствии легли в основу теории мозговой организации ВПФ.

Основоположником учения о высших психических функциях человека по праву считается Л. С. Выготский, начавший еще в конце 20-х годов изучать специфику развития ВПФ в онтогенезе. Им было показано, что развитие ВПФ во многом опосредовано взаимодействием ребенка со взрослыми, и именно этот фактор явлется определяющим в формировании его адаптивного поведения (Выготский Л. С., 1956, 1983). Эти первые работы послужили началу фундаментальных исследований общественно-исторической природы ВПФ, которые были завершены А. Н. Леонтьевым (1972). В тот же период были начаты совместные работы Л. С. Выготского и А. Р. Лурия по изучению роли различных мозговых структур в осуществлении ВПФ. И хотя само понятие ВПФ еще не было теоретически очерчено и нейрофизиологически обосновано, прозорливость большого ученого позволила Л. С. Выготскому еще в начале 30-х годов говорить об их системной организации, о том, что проблема мозговой организации психических процессов должна разрабатываться с позиций сложных межфункциональных связей (Выготский Л. С., 1956, 1983).

Высшие функции мозга, как подчеркивается его последователями и соратниками - А. Р. Лурия (1969, 1973) и А. Н. Леонтьевым (1972) - формируются в процессе длительного социалыю-исторического развития (в процессе эволюции предметной деятельности человека), являются сложными, опосредованными по своему строению, сознательными и произвольными по способу деятельности. Представление о «системной локализации функций» позволило лучше понять механизмы нарушений психических процессов, возникающих при очаговых поражениях мозга, что убедительно доказал в своих фундаментальных работах А. Р. Лурия.Действительно, нейропсихологическая практика показывает, что при дезинтеграции отдельного звена функциональной системы может страдать вся деятельность в целом, но выпадение той или иной функции еще не дает основания судить о ее локализации, и поиск «центров» чтения, письма, счета и т. д. представляется неправомерным. Для того чтобы перейти от симптома к локализации функции, необходим детальный психологический анализ структуры расстройства с выделением основной причины распада функциональной системы. Это оказывается возможным только при нейропсихологической «квалификации» симптомов нарушения высших психических функций. Понятия «локализация очага» и «локализация функций», следовательно, не являются однозначными, и судить о мозговой организации функциональной системы на оснований данных очагового поражения мозга следует исходя из структурного анализа совокупности взаимосвязанных и взаимодействующих друг с другом симптомов (Лурия А. Р., 1973).

В связи с этим автор считал принципиально важным неоднократно подчеркивать, что для правильного понимания симптома необходим его качественный анализ, дающий возможность изучить структуру дефекта и выделить тот фактор (или «первичный дефект» по А. Р. Лурия), который привел к возникновению того или иного симптома. О роли «фактора» в нейропсихологической диагностике неоднократно упоминается в работах учеников А. Р. Лурия (Хомская Е. Д., 1986, 1987; Симерницкая Э. Г., 1985, 1995). Очевидно, что речь идет об особенностях «технологии» нейропсихологического заключения, необходимости различать «внешние» проявления дефектов (которые могут быть сходными при действии различных патологических факторов) и «глубинные», обусловленные первичным дефектом и его вторичными, системными последствиями. Такая «технология» принятия топико-диагностического решения основывается на качественном анализе структуры синдрома. При этом А. Р. Лурия, зная работы С. Spearman по факторному анализу, предполагал, что с этих позиций можно подходить и к анализу ВПФ, но только одного испытуемого. На новом этапе развития нейропсихологической диагностики, с учетом стандартизации исследования и оценивания его результатов, становится возможным использовать факторный анализ, последовательную статистическую процедуру и другие виды многомерной статистики для решения конкретных исследовательских задач.

Опыт нейропсихологической диагностики показывает, что при нарушений функции симптом может быть частично или полностью защищен за счет деятельности других областей мозга, участвующих в рабочей констелляции, что повышает надежность работы мозга (Тонконогий И. М., 1973; Трауготт Н. Н., 1981). Но какова все же роль отдельных мозговых структур или функциональных единиц в сложной многоэтапной иерархии функциональной системы? Наряду с понятием «локализация функций» возникло понятие «локализация операций», которое пришло в нейропсихологию из теории информации и распознавания образов (Тонконогий И. М., 1973). Под операциями понимается ряд действий, необходимых для реализации той или иной функциональной системы, таких как выделение сигнала из шума (фильтрация сообщений), оперативная память, принятие решения и др. Можно допустить, что именно операций являются теми дискретными категориями, по Н. А. Бернштейну, которые «... могут быть в действительности локализованно отображены в центрах мозга». Как уже говорилось, синтез современной нейропсихологии с теорией информации и распознавания образов обогатил представления о мозге как о системе, воспринимающей, хранящей и перерабатывающей информацию, где операций реализуют отдельные «звенья» или «этапы» в сложной организации памяти, узнавания, действия и т. д. Такие представления существенно обогатили и углубили теорию нейропсихологии, ее принципиальные положения о мозговых механизмах психической деятельности, способствовали разработке принципиально новых методов исследования в клинике органических поражений мозга.

При решении задач нейропсихологической диагностики, исходя из обозначенных выше принципов системной организации ВПФ, следует учитывать, что все психические процессы совершаются на разных уровнях интеграции и что нарушения высокодифференцированной системной деятельности мозга при локальных поражениях могут быть обусловлены не только за счет пораженного полушария, но и в результате изменения межполушарного взаимодействия, влияния одностороннего очага на деятельность интактного полушария, изменения взаимодействия так называемых специфических функций отдельных корковых зон и неспецифических активирующих образований ствола мозга и ретикулярной формации (Лурия А. Р., 1978; Бехтерева Н. П., 1980; Мучник Л. С. с соавт., 1981; Трауготт Н. Н., 1981; Sperri R с соавт., 1969; Geschwind N., 1979; Levy J., 1980, и др.). Иными словами, множество церебральных структур, обеспечивающих реализации) функциональных систем сложных психических процессов, связаны между собой как по горизонтали, так и по вертикали. Поражения верхних отделов ствола, лимбических и палеокортикальных образований, как известно, редко приводят к синдромам нарушений высших психических функций. Но при этом, в зависимости от расположения очагов поражения, могут наблюдаться расстройства активного внимания, модальностно-неспецифические расстройства кратковременной памяти, нарушения процессов консолидации следов текущего опыта, расстройства пластичности и инициативы при решении интеллектуально-мнестических задач, эмоционального реагирования и некоторых форм адаптивного поведения (Корсакова Н. К., Московичюте Л. И., 1985; Хомская Е. Д., 1987, и др.). Задача нейропсихолога заключается в том, чтобы изучить, как влияют нарушения тонуса коры, снижение уровня активации на процессы восприятия, памяти, узнавания, речи и какое это имеет значение для диагностики, восстановительного лечения и прогноза заболевания.

В последние годы многими исследованиями установлена важная роль правого полушария в осуществлении психических функций и особая значимость для прикладной нейропсихологии вопроса о функциональной специализации полушарий. В связи с этим проблема доминантности полушарий (по речи и по ведущей руке), оставаясь актуальной для решения конкретных задач топической диагностики (особенно в нейрохирургической клинике), рассматривается как составная часть более общей проблемы интегративной деятельности мозга. Известные со времен Х. Джексона и В. М. Бехтерева различия в функционировании правого и левого полушарий (у праворуких) в настоящее время являются предметом обширных и разносторонних исследований, которые объединяются общей проблемой — функциональной асимметрией полушарий (ФАП). Проблемы функциональной неравнозначности и функционального взаимодействия полушарий считаются фундамеитальными для нейрофизиологии и нейропсихологии, являются также весьма актуальными для клинической нейропсихологии.

Фундаментальные аспекты проблемы парной работы больших полушарий мозга отражены в публикациях Б. Г. Ананьева (1968), В. Л. Бианки (1975, 1989), С. Спрингер и Г. Дейча (1983), О. С. Адрианова (1988), Н. Н. Брагиной и Т. А. Доброхотовой (1988), N. Geschwind (1979) и многих других авторов. В указанных работах имеются обзоры исследований, в которых интегрируются данные междисциплинарного подхода к проблеме ФАП.

В клинической нейропсихологии проблемы ФАП и межполушарного взаимодействия рассматриваются прежде всего с позиций мозговой организации ВПФ и их патологии при локально-органических поражениях мозга. Существует большая литература по этой тематике, которая отражает и теоретический уровень исследований, и рузультаты нейропсихологических экспериментов.

Обобщая результаты работ А. Р. Лурия (1973), Е. П. Кок (1975), Л. И. Московичюте и А. Л. Кадина (1975), Л. Я. Балонова и В. Л. Деглина (1976), Т. А. Доброхотовой и Н. Н. Брагиной (1977), Э. Г. Симерницкой (1978), Б. И. Белого (1982), А. Г. Зальцмана (1982, 1989), С. Спрингер и Г. Дейча (1983), В. Л. Деглина (1984), Е. Д. Хомской (1985), Н. Н. Трауготт (1986), Я. А. Меерсона (1986), Н. Н. Брагиной и Т. А. Доброхотовой (1988), Э. Гольберга и Л. Д. Коста (1995), Е. Д. Хомской (1995), В. Л. Деглина (1996), М. Guzzaniga (1970), D. Kimura (1973), R. Sperri с соавт. (1974), Н. Несаеп, а. М. Albert (1978), N. Geschwind (1979), J. Levy (1980), B. Uzzel (1992) и других авторов, следует сказать, что представления о доминировании полушарий в восприятии определенного стимульного материала (речевого — для левого полушария и наглядно-образного —для правого) должны быть существенно дополнены и уточнены. Результаты клинических и экспериментальных исследований показывают, что различия зависит не только и не столько от особенностей предъявляемого материала, сколько от характера конкретных задач, стоящих перед испытуемым. При этом с левым полушарием преимущественно связываются задачи категоризации (классификации) на основе выделения существенных признаков в речевых или зрительных стимулах, а с правым — задачи идентификации (сличения) целостного образа. Иными словами, различия в стратегиях переработки информации являются одним из важнейших механизмов, определяющих функциональную специализацию полушарий. При этом правое полушарие обеспечивает, главным образом, быстроту узнавания стимулов, требующих комплексного описания (не выделяя главный признак), необходимого для идентификации сложных, малознакомых невербализуемых объектов (в условиях высокой помехоустойчивости), а левое полушарие доминирует в задачах, связанных с категоризацией хорошо знакомых, относительно несложных, легко вербализуемых объектов.

Левое полушарие, как показывают экспериментальные данные, теряет в скорости переработки информации (оно связано, по-видимому, с построением иерархии признаков и выделением ведущего), оно менее устойчиво к повреждениям, но обладает способностью к аналитическому, обобщенному описанию объектов на основе системы речевых связей и тем самым к произвольному управлению психологическими функциями.

Следует заметить, что и доминантность левого полушария по речи рассматривается в настоящее время как относительная, ибо она превалирует только в наиболее сложных видах произвольной речевой деятельности, тогда как правое полушарие доминирует в непроизвольных, автоматизированных речевых процессах, таких как эмоциональная, интонационная окраска речи, ее музические компоненты и др. Все это необходимо учитывать при нейропсихологическом исследований больных и принятии топико-диагностического решения.

Проблемам экснериментального исследования ФАП посвящен нами специальный раздел, в котором приводятся результаты современных исследований на моделях нарушения зрительного узнавания при различных по локализации и латерализации поражениях мозга.

Основные принципы нейропсихологической диагностики и разработки методов исследования

Краткие сведения по истории и теории клинической нейропсихологии убедительно показывают, что в настоящее время этот раздел медицинской психологии наиболее фундаментально теоретически обоснован и располагает большим количеством разнообразных методических приемов исследования, не все из которых теоретически и эмпирически одиноково обоснованы. Многие из них, как уже говорилось, разрабатывались разными авторами на протяжении многих десятилетий¹. Использование этих приемов в большинстве своем не ограничивается стандартными условиями эксперимента и оценки успешности их выполнении. Диагностические алгоритмы достаточно субъективны и во многом зависят от индивидуального опыта исследователя, что существенно затрудняет сопоставимость и воспроизводимость результатов.

Естественно, что нейропсихолог должен хорошо знать и понимать те синдромы, которые возникают при различных по локализации поражениях мозга и располагать достаточным набором методических приемов для получения надежных в топикоциапюстическом отношений данных. Но, по нашему убеждению, количество нейропсихологических проб, адекватных целям индивиггуалыюй диагностики, в клинических условиях должно ограничиваться рамками определенной схемы. В свое время А. Р. Лурия (1969), определяя основные принципы нейропсихологического исследования, отмечал лимит времени проведения эксперимента в клинике локально-органических поражений мозга. Это связано в первую очередь с быстрой истощаемостью внимания больных, снижением их умственнои работоспособности и т. п. Поэтому, при всем многообразии конкретных методических приемов исследования важно придерживаться определенной схемы эксперимента, к чему, собственно, и стремятся все разработчики. Следует помнить, что способ преодоления ошибок испытуемым, его отношение к неудачам также могут оказаться значимыми в топико-диагностическом отношений.

¹Авгорство многих нейропсихологических проб и заданий установить не предспвляется возможным

Не исключая творческого, исследовательского подхода к поиску критериев для постановки топического диагноза, предполагающего как «квалификации) симптома» (по Л. С. Выготскому), так и структурно-динамический характер проведения исследования и принятия диагностического решения, необходимо иметь возможность достаточно объективно оценивать успешность выполнения больным тех или иных заданий, опираясь на нормативные данные. Такой подход, сохраняя все своеобразие нейропсихологического эксперимента и возможности полноценного анализа результатов, позволяет вместе с тем выйти за узкие рамки индивидуального опыта и широко применять нейропсихологические методы в научно-исследовательской работе для оценки эффективности лечебно-восстановительных и реабилитационных мероприятий и медико-педагогической практики. Вопросы о надежности получаемых в нейропсихологическом эксперименте данных проблематичны и, по-видимому, могут решаться, главным образом, путем сравнительного анализа результатов группы разнородных проб и обнаружением в них общих признаков, укладывающихся в единый синдром, как это подчеркивали А. Р. Лурия (1969) и Е. Д. Хомская (1986).

Наш многолетний опыт нейропсихологической диагностики позволяет утверждать, что основные требования, которым должен соответствовать набор нейропсихологических проб для решения топико-диагностических задач в неврологической, нейрохирургической и психиатрической клиниках, в дефектологии и медицинской педагогике, должны состоять в следующем.

1. Необходимы избирательная надежность и валидность методов исследования тех высших психических функций, нарушения которых могут иметь место при локальных поражениях мозга. Иными словами, набор должен содержать минималыю необходимое количество проб, адекватных для исследования речи, гнозиса, праксиса, специальных видов памяти и т. д., характеристика нарушений которых позволяет оценить их топико-диагностическую значимость в динамике лечения.

2. Методики должны быть доступны для выполнения любому взрослому, практически здоровому испытуемому¹, для чего желательна их предварительная стандартизация на нормативной выборке, включая и относительно малообразованных людей. (Сложные пробы могут использовался индивидуально с учетом преморбидных особенностей и культурного уровня больных).

3. В набор следует включать задания, направленные на выявление нарушений высших психических функций различной степени тяжести, не только выраженных и умеренно выраженных расстройств, но и слабовыраженных, которые часто не удается обнаружить при обычном клинико-психологическом исследований. Для этого необходимы сенсибилизированные приемы диагностики тонких, слабоструктурированных нарушений речи, гнозиса, праксиса, памяти и т. д.

4. Результаты исследования, полученные с помощью нейропсихологических проб и заданий, должны быть пригодны для сравнительной характеристики нарушений высших психических функций и их динамики в процессе восстановительного лечения и реабилитации больных. Это может быть достигнуто относительно стандартной процедурой исследования и оценивания.

5. Оценка степени выраженности расстройств высших корковых функций (квалификация) не должна препятствовать основному принципу нейропсихологического исследования — качественному, структурному анализу синдрома.

6. В дополнение к методикам собственно нейропсихологической диагностики могут использовался патопсихологические (нестандартизованные) и тестовые методики. Необходимость их применения должна обосновываться конкретными задачами исследования, например дифференциации общемозговой и локальной патологии или различными видами экспертизы. Вместе с тем эти дополнительные экспериментально-психологические методики (в связи с их многообразием и сложностью) не должны включаться в качестве обязательных компонентов в стандартный набор.

Нейропсихологическое исследование, как и любое другое медико-психологическое исследование, надо строить с учетом индивидуальных особенностей больного. В соответствии с этими требованиями в основе предлагаемого стандартизованного набора нейропсихологических методик лежат субтесты, отобранные нами за 25 лет научно-практической работы в Институте им. В. М. Бехтерева как наиболее адекватные и валидные для решения топико-диагностических задач. Одни из них давно и хорошо известны (пробы Поппельрейтера, Хеда, Н. И. Озерецкого, А. Р. Лурия и т. д.). Другие пробы применялись многие годы преимущественно ленинградскими нейропсихологами — В. К. Орфинской, Н. Н. Трауготт, С. И. Кайдановой, И. М. Тонконогим, В. М. Смирновым и др. Часть методических приемов исследования, предложенная первоначально известными зарубежными нейропсихологами [A. Benton (1960, 1994); В. Milner (1967)•. Kimura (1961, 1966); D. Finlcy et al. (1978); K. Ley et al. (1979) и др.] модифицирована и апробирована в Институте им. В. М. Бехтерева. Наконец, ряд субтестов методики, как уже говорилось, впервые разработаны для целей топической диагностики при локальных мозговых поражениях авторами этой книги в содружестве со специалистами по теории информации и распознавания образов.

¹ Вопрос о создания специально™ набора нейропсихологических проб для детской нейропсихиатрической клиники, аналогичного взрослому, пока еще не решен.

Предлагаемые методические подходы и принципы нейропсихологической диагностики, разумеется, не претендуют на всеобъемлемость. Также очевидно, что каждый нейропсихолог сам выбирает способы и методы обследования больных, «технологию» принятия топико-диагностических решении. Выбор может быть обусловлен многими факторами: образованием, «школой», опытом работы с различными контингентами испытуемых, направленностыо исследований ВПФ (научная работа, клиническая практика, восстановительное обучение или комплексный характер деятельности и т. п.). Вместе с тем представляется важным подчеркнуть, что любые наборы (схемы, блоки, батареи методик и т. п.) для многомерной диагностики, в том числе нейропсихологической, должны отвечать требованиям научной обоснованности экспериментального метода и анализа получаемых данных (в совокупности с клиническими) на основе методологии естественных наук. Это методологическое требование, предъявляемое к нейропсихологическим исследованиям, исходит из нашего понимания нейропсихологии как науки, находящейся на стыке гумапитарных и естественнонаучных знаний.