Алгоритм кардиопульмональной реанимации у мелких домашних животных

Рекомендации, представленные в этом документе, можно разделить на 5 групп: Обеспечение готовности и Профилактика, Базовые реанимационные мероприятия (BLS), Специализированные реанимационные мероприятия (ALS), Мониторинг и Помощь в периоде после спонтанного возобновления кардиопульмональной деятельности. Основные элементы кардиопульмональной реанимации и их временная последовательность суммированы в схеме алгоритма кардиопульмональной реанимации (Изобр 1). Этот алгоритм был разработан для пошаговых указаний ветеринарным реаниматорам, проводящим кардиопульмональную реанимацию и напоминания о важности ранних базовых реанимационных мероприятий. Доказана важность раннего выполнения высококачественно выполненных компрессий грудной клетки с минимальными перерывами. Высококачественно выполненные компрессии грудной клетки должны выполняться непрерывными циклами по 2 минуты при латеральном боковом положении для большинства пациентов, с частотой компрессий 100-120 в минуту и с амплитудой компрессий на 1/3-1/2 ширины грудной клетки, при этом позволяя грудной клетке расправляться между индивидуальными компрессиями. Вдобавок, вероятно, что ранняя интубация и вентиляция в ветеринарной кардиопульмональной реанимации имеют большую ценность, с частотой вентиляции приблизительно 10 дыханий в минуту, дыхательным обьемом 10 мл/кг и временем вдоха 1 секунда, проводимой одновременно с компрессиями. Если интубация недоступна, приемлемой альтернативой является вентиляция рот в нос. Она должна выполняться повторяться после каждых 30 компрессий, при этом делается 2 быстрых вдоха. После каждого двухминутного цикла базовых реанимационных мероприятий реаниматоры, выполняющие компрессии, должны меняться для предотвращения усталости, которая может снизить качество выполняемых компрессий. Должна быть минимизирована продолжительность перерывов между компрессиями. Специализированные реанимационные мероприятия также включены в алгоритм. Рекомендуемые дозы и показания для часто применяемых при кардиопульмональной реанимации препаратов включены в Приложение.

 

Изобр 2 Алгоритм помощи после спонтанного возобновления кардиопульмональной деятельности (PCA). Эта схема суммирует полный протокол лечения PCA, который включает компоненты контролируемой вентиляции и оксигенации, целенаправленную гемодинамическую оптимизацию и нейропротективные стратегии. Последовательность должна отражать порядок, в котором каждый компонент должен быть оценен и начато лечение. Оценка и начало лечения для последующего компонента будет, вероятно, начинаться до достижения конечной точки предыдущего компонента. Таким образом, стратегии гемодинамического, нейропротективного лечения будут начинаться параллельно в большинстве случаев.

 

CRT, время наполнения капилляров; CVP, центральное венозное давление; EtCO2, содержание углекислого газа на выдохе; HTS, гипертонический солевой раствор; IPPV, вентиляция с положительным переменным давлением; MAP, среднее артериальное давление; MM, цвет слизистых; ROSC, возобновление спонтанной циркуляции; SAP, систолическое артериальное давление; ScvO2, насыщение кислородом венозной крови.

 

Алгоритм сфокусирован на начальной респираторной оптимизации, которая включает нормализацию вентиляции для достижения нормокапнии и титрование кислородной поддержки для поддержания нормоксемии, в тоже время избегая как гипоксемии, так и гипероксемии. Как только респираторный статус пациента оценен и план лечения есть, необходимо оценить кардиоваскулярную систему. Гемодинамическая оптимизация, основанная на концепции ранней целенаправленной терапии, была первоначально описана для пациентов с септическим шоком. Сначала оценивается артериальное давление, затем назначаются внутривенно растворы, вазопрессоры и позитивные инотропы с целью добиться нормотензии или слабой гипертензии. Выраженная гипертензия корректируется коррекция вазопрессоров, лечением боли и антигипертензивными препаратами. Как только артериальное давление достигает необходимого уровня, оценивается насыщение венозной крови кислородом или определяется концентрация лактата в крови для оценки адекватности доставки кислорода к тканям. Если выявляется дефицит доставки кислорода, гемодинамическая оптимизация корректируется и доставка кислорода в ткани становится более важной целью, чем установление оптимального артериального давления. Если доставка кислорода в ткани пока не обеспечена, назначается трансфузия эритроцитов, если это показано. Вероятно, необходимо стремиться к гематокриту 25%, , на основании недавно полученных данных в медицине человека, документирующих улучшенные исходы при более ограниченных уровнях трансфузий. Как только начаты мероприятия по гемодинамической оптимизации, рассматриваются нейропротективные мероприятия и интенсивный мониторинг на основании неврологического статуса пациента. Рекомендуемые дозы для часто применяемых в период после спонтанного возобновления кардиопульмональной деятельности препаратов включены в Приложение. Этот полный протокол лечения основывается частично на доказательствах, специфичных для периода после спонтанного возобновления кардиопульмональной деятельности и частично на общих принципах помощи при критических состояниях. Необходимы исследования эффективности этих типов стратегий оптимизации в период после спонтанного возобновления кардиопульмональной деятельности.

 

Базовые реанимационные мероприятия

Наружный массаж грудной клетки

 

Компрессии грудной клетки должны начинаться как можно раньше после выявления кардиопульмональной остановки и, если присутствуют несколько реаниматоров, обеспечение проходимости верхних дыхательных путей и обеспечение вентиляции не должны задерживать начало наружного выполнения компрессий грудной клетки.

 

Положение животного и размещение рук реаниматора

На основании экспериментальных доказательств, говорящих о более высоком давлении в левом желудочке и аортальном потоке у собак в боковом положении, в сравнении с положением на спине, и клинических данных у собак и кошек, показывающих более высокие уровни возобновления спонтанной циркуляции, ассоциированные с компрессиями грудной клетки , выполненными в латеральном положении, наружный массаж грудной клетки должен выполняться в боковом положении как у собаки, так и у кошек (I-B).Приемлемо как правое боковое, так и левое боковое положение. Однако выраженные вариации формы грудной клетки среди собак и кошек говорят о том , что маловероятно, что                    единый, идентичный подход к выполнению компрессий грудной клетки оптимален у всех пациентов с кардиопульмональной остановкой. Имеются 2 основные теории, описывающие механизм, по которому наружный массаж грудной клетки ведет к появлению потока крови в течение кардиопульмональной реанимации. Теория сердечной помпы основывается на том, что желудочки сердца непосредственно сдавливаются между грудиной и позвоночником у пациентов в дорсальном положении на спине или между ребрами у пациентов в боковом лежачем положении. Теория грудной помпы предполагает, что компрессии грудной клетки увеличивают в целом внутригрудное давление, вторично приводя к компрессии аорты и коллапсу каудальной полой вены, что приводит к оттоку крови из грудной клетки. В течение возвратного движения грудной клетки, вследствие ее эластичности, субатмосферное внутригрудное давление создает градиент давления, который благоприятствует потоку крови из периферии обратно в грудную полость и в легкие, где происходит обмен кислорода и углекислого газа. Хотя это малоисследовано, но предполагается, что доминирующий механизм у конкретного пациента будет зависеть от формы грудной клетки, и вероятно, что оба механизма способствуют движению крови у большинства пациентов. У большинства средних, больших и гигантских пород собак с округлой формой грудной клетки, прямая компрессия сердца наружным массажем грудной клетки маловероятна. Поэтому, механизм грудной помпы, вероятно, преобладает у этих пациентов, и компрессии грудной клетки над самой широкой частью грудной клетки позволить максимально увеличить внутригрудное давление (см рис 4а). Поэтому, целеобразно у собак наиболее крупных и гигантских пород выполнять компрессии с помощью рук, размещенных над самой широкой частью грудной клетки (IIa-C). И наоборот, у собак с килеобразной ( узкой, глубокой) грудной клеткой, таких как грейхаунды, теория сердечной помпы может быть более легко применена при наружном массаже грудной клетки в положении лежа на боку; поэтому, у собак с этой формой грудной клетки более целесообразен массаж грудной клетки с руками, наложенными непосредственно на область сердца (IIa-C) (рис 4b). У собак с бочкообразной формой грудной клетки, таких как английский бульдог, могут быть рассмотрены компрессии грудины в положении лежа на спине, в соответствии с теорией сердечной помпы (IIb-C) (рис 4с). Кошки и маленькие собаки чаще имеют податливую грудную стенку и эффективные компрессии грудной клетки, используя механизм сердечной помпы, вероятно могут достигаться с использование техники одной руки, с компрессией пальцами, охватывающими грудину на уровне сердца (см рис 5а). Таким образом, охватывающие компрессии могут быть рассмотрены как предпочтительные, сравнении с латеральными. (IIb-C). Однако, если реаниматор устал или податливость грудной стенки пациента снижена вследствие возраста, ожирения или строения, может быть использована техника двумя руками, использующая механизм сердечной помпы (рис 5b).

 

Рис 4 Техники компрессии грудной клетки для средних, больших и гигантских пород собак. (А) Для большинства собак, целесообразно выполнять компрессии грудной клетки в области самой широкой ее части, для того, чтобы с максимальной эффективностью применить теорию грудной помпы. Приемлемо как правое, так и левое лежачие боковые положения. (В) У собак с килеобразной формой грудной клетки (т.е. глубокой, узкой), типа грейхаундов, целесообразно выполнять компрессии с положением рук не посредственно над областью сердца, применяя теорию сердечной помпы. (С) Для собак с бочкообразной формой грудной клетки, типа английского бульдога, могут быть применены компрессии грудины непосредственно в области сердца с положением пациента в положении лежа на спине, применяя механизм сердечной помпы.

 

Рис 5 Техника наружного массажа грудной клетки у маленьких собак и кошек. (А) Для большинства кошек и маленьких собак (<10 кг) с податливой грудной клеткой может быть рассмотрено использование техники одной руки для выполнения охватывающих компрессий грудной клетки с рукой, охватывающей грудину непосредственно над областью сердца. (В) Альтернативным методом компрессии грудной клетки для кошек и маленьких собак является техника с использованием 2 рук с размещением их их непосредственно над областью сердца, используя механизм кардиальной помпы. Этот метод может быть рассмотрен у более крупных кошек и маленьких собак со сниженной податливостью грудной клетки или в ситуациях, когда реаниматор устал, выполняя компрессии одной рукой.