Гостра недостатність дихання

Гостра недостатність дихання (ГНД) — це патологічний стан, зумов­лений розладом обміну газів між організмом і навколишнім середовищем.

Причини ГНД:

1. порушення прохідності верхніх дихальних шляхів;

2. розлад механізму дихання;

3. погіршення дифузії газів;

4. порушення легене­вого кровообігу; порушення співвідношення вентиляції і перфузії.

Кінце­вим результатом дії будь-якого з цих патологічних явищ є артеріальна гіпоксемія з гіперкапнією або без неї.

Гіпоксія — це дефіцит кисню в організмі, гіпоксемія — дефіцит кисню у крові.

Розрізняють такі типи гіпоксії.

1. Гіпоксична гіпоксія — зумовлена, головним чином, відсутністю або недостатністю контакту кисню з гемоглобіном у легенях.

Причини: а) недостатній об'єм легеневої вентиляції;

б) низький парціальний тиск кисню у вдихуваному повітрі (висотні польоти, сходження у гори тощо); в) порушення дифузії крізь альвеолокапілярну мембрану (запальний про­ цес, набряк легень, отруєння фосгеном, аміаком тощо);

г) захворювання органів дихання, що спричинюють порушення легеневого кровообігу (пневмонія, пневмосклероз, емфізема легень);

д) порушення кровообігу, які призводять до шунтування крові в легенях (респіраторний дистрес-синдром дорослих, шок тощо).

Гіпоксична гіпоксія супроводжується зниженням насиченості артері­альної крові киснем (SаО₂) і напруги кисню в артеріальній крові (р_аО₂). Насиченість венозної крові киснем S_vО₂ при цьому також знижується, оскільки клітини організму прагнуть утилізувати максимальну кількість кисню. Артеріовенозна різниця за киснем не змінена або зменшена не­значно. Шкіра та видимі слизові оболонки цианотичні через перенаси­чення крові відновленим гемоглобіном.

Гемічна гіпоксія — виникає у випадках розладу надходження кисню до тканин, внаслідок зменшення вмісту гемоглобіну в крові або у зв'язку з його нездатністю переносити кисень (отруєння карбону (вуглецю) окси­дом, метгемоглобінутворювачами).

Циркуляторна гіпоксія — спричинюється порушенням транспорту кисню до тканин унаслідок розладу функції серцево-судинної системи (вади серця, недостатність кровообігу, оклюзійні ураження судин). Зміна кольору шкіри: акроціаноз із сірим чи мармуровим відтінком, а також блідість у разі оклюзійних уражень.

Тканинна (гістотоксична) гіпоксія — нездатність клітин сприймати кисень, що транспортується до них.

Причини:

а) ушкодження фер­менту цитохромоксидази (наприклад, ціанідами), що активує молекуляр­ний кисень для вступу його в реакцію;

б) зниження активності групи дегідразних ферментів, що сприяють вивільненню водню з органічних ре-човин, які окиснюються (алко­гольна інтоксикація, отруєння опіатами);

в) авітаміноз В;

г) зло­якісні пухлини. Ціаноз не вини­кає.

Мал. Надання допомоги у випад­ках потрапляння сторонніх тіл до ди­хальних шляхів:

а — стискання грудної клітки; б — посту­кування між лопатками

а б

Клініка: порушення функ­ції ЦНС, дихання, кровообігу, зміна кольору слизових оболонок і шкіри.

За впливом на ЦНС розрізняють 4 с т а д і ї гіпоксії:

1) ейфорія—підви­щене збудження за недостатньої критичної оцінки свого стану (хворі у стадії ейфорії потребують пильного нагляду);

2) апатія або адинамія — оглушення, млявість, реакція зіниць на світло збережена, рефлекси шкіри пригнічені, сухожильні й періостальні — ослаблені, патологічні рефлекси не виражені;

3) декортикація;

4) децеребрація.

Гіперкапнія — затримка вуглекислого газу в організмі і зростання його вмісту в артеріальній крові (раСО₂ перевищує 40 мм рт. ст.).

Клініка: артеріальна гіпертензія, аритмія, підвищена пітливість, са­лівація і бронхорея, багряно-червоний колір шкіри та видимих слизових оболонок, підвищення кровоточивості (СО2 розширює капіляри).

Гіперкапнія є однією з причин повільного пробудження після наркозу, може спричинювати набряк мозку. У післяопераційному періоді при диханні атмос­ферним повітрям гіперкапнія, як правило, супроводжується гіпоксемією.

Інтенсивна терапія хворих з ГНД визначається тяжкістю пе­ребігу, причиною розвитку ГНД, кваліфікацією медичного персоналу, зокрема медичної сестри, оснащенням відділення. Основні принципи на­дання допомоги:

1. Забезпечення прохідності дихальних шляхів. Це найважливіший захід, іноді єдиний, який дає змогу зберегти життя людини. У разі об­струкції дихальних шляхів медична сестра повинна правильно вкласти хворого і ввести повітровід.

Під час ГНД, зумовленої аспірацією стороннього тіла, прогресує гіпоксична гіпоксія, що може закінчитись асфіксією. Гіпоксія має бути негай­но усунена. Для цього використовують три прийоми:

1. постукування в міжлопатковій ділянці,

2. стискання руками грудної клітки на рівні її ниж­ньої третини

3. видалення пальцем стороннього тіла. Для цього медична сестра лівою рукою обхоплює нижню щелепу і виводить її вперед. Другим пальцем лівої руки ковзає по внутрішній поверхні щоки до кореня язика і потім, зігнувши палець у вигляді гачка, намагається захо­пити й видалити або, у крайньому випадку, змістити стороннє тіло вбік. Щоб видалити рідину, потерпілому надають дренажного положення або аспірують її через катетер, уведений у носову частину глотки.

Не можна зміщувати сторонні тіла углиб дихальних шляхів!

Після видалення стороннього тіла негайно починають вентиляцію ле­гень методом із рота до рота або з рота в ніс.

Ефективним може бути прийом удар під груди. Різкий поштовх у над­черевну ділянку вибухоподібно підвищує внутрішньолегеневнй тиск, і повітря виштовхує стороннє тіло. За можливості можна проводити пряму ларингоскопію.

За обструкції стороннім тілом дихальних шляхів на рівні гортані, глот­ки, верхнього рівня трахеї застосовують лікувальну бронхоскопію, а за неможливості — конікотомію.

У випадках набряку підзв'язкового простору, набряку Квінке, парезу голосових зв'язок, судомного синдрому слід застосовувати інтубацію трахеї, а за неможливості або невдачі — конікотомію. Паралельно з про­веденням патогенетичне зумовлених заходів здійснюють відтяжну те­рапію, вводять глюкокортикоїди й антигістамінні засоби (у разі алергійного набряку) тощо.

Мал. Схема апарата для СД з ПТКВ:

1 — канал вдиху клапана Рубена;

2 — канал видиху клапана Рубена;

3 — висота стовпа дезінфекційного розчину

Для профілактики (лікування) мікроателектазів найпростішим і ши­роко застосовуваним методом є режим спонтанного дихання з позитив­ним тиском у кінці видиху (СД з ПТКВ). Режим ПТКВ поліпшує газо­обмін в альвеолах за рахунок того, що завдяки зменшенню легеневого об'єму крові збільшується розтяжність (комплайнс) легень. Крім того, ре­жим ПТКВ перешкоджає ранньому експіраторному закриттю дихальних шляхів і сприяє розправленню мікроателек­тазів, що значно поліпшує оксигенацію крові.

Показання до проведення СД з ПТКВ: респіраторний дистрес-синдром до­рослих і новонароджених, набряк легень, пневмонія, ателектази, загострення хроніч­них неспецифічних захворювань легень, три­вала іммобілізація в ліжку.

Для проведення СД з ПТКВ використо­вують прилад, що складається з маски наркозного апарата або загубника, клапана Рубена зі спеціальною насад­кою для з'єднання зі шлангом та скляної трубки, зануреної в дезінфекцій­ний розчин (мал.).

Під час вдиху атмосферне повітря або суміш кисню з повітрям прохо­дять через канал вдиху клапана Рубена, а під час видиху — через трубку, занурену в ємність із дезінфекційним розчином, долаючи опір стовпа ріди­ни 8—10 см заввишки, виходить назовні. Якщо немає клапана Рубена, сеанси СД з ПТКВ можна здійснювати, використовуючи вільний вдих хворим атмосферного повітря з наступним видихом через трубку, зану­рену в дезінфекційний розчин. Сеанси СД із ПТКВ проводять 3—4 рази на день по 10—20 хв або через кожні дві години тривалістю по 10 хв.

Режим ПТКВ протипоказаний хворим із гострою недостат­ністю кровообігу.

2. Хворим із ГНД обов'язково проводять оксигенотерапію.

3. ШВЛ найчастіше застосовують у випадках тяжкої ГНД, коли інші методи лікування неефективні.

4. Під час надання допомоги післяреанімаційним хворим з ГНД обо­ в'язково проводять знеболювання.

Найчастіше ГНД спричинюється аспіраційним синдромом, астматич­ним та епілептичним станами.