Анаэробная газовая гангрена

Анаэробная (газовая) гангрена — тяжелая раневая инфек­ция, поражающая преимущественно соединительную и мы­шечную ткани, вызываемая клостридиями.

В основном в развитии заболевания принимают участие клостридии: Clostridium perfringens — 50-90%; Clostridium novi — 20-50%; Clostridium septicum — 10-15%. В развитии газовой гангрены могут принимать участие другие анаэробы — Clostridium oedematiens и Clostridium histolyficum, а также разнообразные аэробы. Инкубацион­ный период у 90% заболевших составляет от 2 до 7 дней.

Газовая гангрена развивается обычно при обширных размозжениях тканей (огнестрельные, рваные, рвано-ушибленные раны), нередко загрязненных землей, обрывками одежды.

К факторам, способствующим развитию газовой гангрены, относится снижение устойчивости организма. Имеет значение локализация повреждений. Газовая гангрена развивается чаще при ранениях конечностей, особенно нижних. Это объяс­няется тем, что нижние конечности легче загрязняются, кро­ме того, в них быстрее и чаще развиваются расстройства кро­вообращения, хорошо развита их мускулатура, повреждение которой благоприятствует развитию гангрены. Играют роль и погодные условия, поскольку влажная атмосфера, грязь, сля­коть способствуют более быстрому развитию анаэробов. Фак­торами, снижающими защищенность пострадавших от разви­тия газовой гангрены, являются переутомление, авитамино­зы, сопутствующие истощающие организм заболевания.

Клиническая картина. Особенности течения газовой ган­грены зависят от стадии заболевания.

Различают следующие стадии газовой гангрены:

1) ограниченная газовая флегмона, в пределах раневого канала;

2) распространенная газовая флегмона;

3) газовая гангрена (с дистального отдела распрос­траняется к проксимальному);

4) сепсис.

При ограниченной газовой флегмоне больной возбужден, отмечаются слабость, разбитость на фоне субфебрильной тем­пературы. Беспокоят распирающие боли в области раны, вы­раженная тахикардия, одышка. Рана покрыта грязно-серым на­летом, отделяемое цвета мясных помоев, имеется отек ее кра­ев, неприятный запах, при пальпации крепитация в тканях. Симптом лигатуры положительный.

Для распространенной газовой флегмоны характерны тя­желое состояние больного, высокая температура, возбуждение, бессонница, одышка. Боли усиливаются и распространяются в проксимальном направлении от раны, АД снижено, тахикардия. Кожа поврежденной конечности бледная, имеются пузыри с серозным или серозно-геморрагическим содержимым. Края раны выше уровня кожи, выделения кровянисто-грязного цве­та, зловонного запаха, наблюдается крепитация тканей.

На рентгенологических снимках видны пузырьки воздуха в тканях. Со стороны крови — лейкоцитоз со сдвигом влево, зернистость нейтрофилов.

При газовой гангрене состояние больного тяжелое или крайне тяжелое. Сознание заторможено, двигательное возбуж­дение, бред, высокая температура, выраженная одышка, ин­тенсивная боль по всей конечности. Кожные покровы земли­стого цвета, заострившиеся черты лица. АД снижено, пульс — 120-140ударов в минуту, слабого наполнения. Отмечается вы­раженный отек пораженной конечности, она холодная на ощупь, чувствительность на определенном уровне отсутству­ет, нарушены активные движения, отсутствует пульсация со­судов на периферии. Все эти симптомы свидетельствуют о ган­грене конечности. Поврежденные мышцы выбухают из раны, цвет их серо-коричневый, выделения кровянисто-серого цве­та. зловонного запаха.

Отечно-токсическая форма. В начале вокруг раны наблю­дается выраженный отек, а затем он распространяется и вдали от зоны повреждения. Газообразование незначительное. Гной­ного отделяемого нет. Из раны выделяется кровянистая жид­кость цвета мясных помоев. Отек нарастает буквально на гла­зах. Мышцы из-за сдавления отечной жидкостью становятся бледными и выбухают из раны. Подкожная жировая клетчатка зеленоватого оттенка, студенисто-желеобразного вида. Кожа резко напряжена, блестящая, холодная на ощупь. Исчезает пульс, и, быстро прогрессируя, развивается омертвение. Запах из раны незначителен или отсутствует вообще.

Эмфизематозная, или классическая, форма. Местный отек тканей под влиянием воздействия микробов и их токси­нов переходит в омертвение с выраженным газообразовани­ем. Рана становится сухой, без признаков грануляций, с об­ширными некрозами. При пальпации области раны из нее могут выделяться сукровичная жидкость и пузырьки газа. Кожа вокруг раны становится бледной, холодной, покрывает­ся бурыми пятнами. В ране видны клочья размозженных мышц, которые в течение нескольких часов омертвевают, при­обретают серо-зеленоватый оттенок. Резко усиливаются боли в ране. Исчезает пульс на периферических артериях. При раз­рушении мышц появляется трупный запах. Конечность посте­пенно становится бурой, теряет чувствительность и омертве­вает на всем протяжении. При этом гной не образуется.

Флегмонозная форма газовой гангрены отличается ме­нее бурным течением и часто ограничивается каким-либо уча­стком. Отделяемое гнойное с пузырьками газа. Мышцы часто розового цвета, с участками омертвения. Воспалительный про­цесс может распространятся по межмышечным пространствам. Пульс на периферических сосудах сохранен.

Тканерасплавляющая форма. Развивается очень бур­но. сопровождается тканевым распадом. Процесс распростра­няется главным образом в клетчатке и межмышечных пространствах. Наступает очень быстрое омертвение фасций мышц в ране, при этом они приобретают грязно-серый цвет. Отделяемое гнилостное, с участками омертвевших тканей, с га­зом и резким гнилостным запахом. Такие изменения, как пра­вило. наблюдаются при симбиозе анаэробных и гнилостных бактерий. Следует учесть, что возбудители гнилостной инфек­ции обладают токсинами, разрушающими белки любых тка­ней, в том числе и стенок сосудов. Поэтому при этой форме часто возникают вторичные аррозивные кровотечения.

Таким образом, главными местными симптомами газовой гангрены являются отечность, наличие газа в тканях, распад мышц и отсутствие симптомов, характерных для воспаления.

Профилактикой газовой гангрены являются:

1. Своевременная и полноценная хирургическая первич­ная обработка раны с иссечением нежизнеспособных тканей, а также краев и дна раны в пределах здоровых тканей. Широ­кое дренирование раны трубчатыми дренажами и постоянное или фракционное промывание растворами, выделяющими кислород. Обеспечение иммобилизации.

2. Введение больших доз антибиотиков — пенициллина 3- 5 млн ЕД 6 раз в сутки, ампициллина, оксациллина, ампиокса — до 6-8 г, тиенама -1,5-2 г в сутки, линкомицина — 1,8-2 г.

3. Введение противогангренозной сыворотки, профилакти­ческая доза — 30 тыс. ME против Clostridium perfringens, Clostridium novi, Clostridium septicum. Сыворотка должна применяться с целью лечения с ак­тивной профилактикой анафилактических осложнений. Введе­ние сыворотки производится под наркозом, в разведении в 4- 5 раз физиологическим раствором, капельно внутримышечно. Перед введением назначаются кортикостероиды, во время вве­дения внутривенно вводятся новокаин и кальция хлорид.

Лечение. При подозрении на развитие газовой гангрены необходимо сочетание активного хирургического лечения с энергичными общими мероприятиями.

1. Необходимо произвести широкое вскрытие всех подо­зрительных участков, иссечь все нежизнеспособные тка­ни. Широкими параллельными (лампасными) разрезами следует рассечь фасции и мягкие ткани на всю глубину. Дренирование с помощью трубчатых дренажей, непрерыв­ное проточное орошение раны кислородотдающими ра­створами — калия перманганат — 1 : 1000; водорода пе­роксид— 1-2%-ный раствор. Иммобилизация конечнос­ти. Следует особо подчеркнуть, что раны должны оставать­ся открытыми.

Необходимо введение в дно и края ран антибиотиков широкого спектра действия. При подтверждении диагно­за и распространении гангрены необходима немедленная ампутация или экзартикуляция конечности. Первичные швы никогда не накладываются. При проведении ампута­ции на уровне сомнительных тканей производится лампасное рассечение тканей, дренирование трубчатыми дрена­жами с непрерывным орошением кислородотдающими растворами.

2. Внутривенное и внутримышечное введение антибиотиков: пенициллина — 40-60 млн ЕД в сутки; ампициллина, ампиокса. оксациллина — до 8-10 г в сутки; линкомицина — 2- 2.4 г в сутки. В целях предупреждения анафилактического шока назначают кортикостероиды, кальция хлорид, антигистаминные препараты, раствор новокаина внутривенно.

3. Показана гипербарическая оксигенация — оксибаротерапия. Для этой цели больного помещают в камеру с повы­шенным давлением до 3 атм, в первые сутки не менее трех раз по 2-2,5 ч. В последующие дни сеансы могут прово­диться один раз в день.

4. После выявления гангрены необходима интенсивная ин- фузионная терапия с введением альбумина, плазмы, ра­створов электролитов и белков. Дезинтоксикационная терапия. Больным анемией проводится переливание свеже­приготовленной одногруппной цельной крови или эритроцитной массы.

5. Противогангренозные сыворотки (при выявленном возбу­дителе моновалентные, а при неустановленном — полива­лентные) вводят внутривенно в дозе 150 000 АЕ. Сыво­ротку растворяют в изотоническом растворе хлорида на­трия и подогревают до 36-37°С.

6. Противогангренозный бактериофаг — 100-150 мл, разбав­ленный 500 мл физиологического раствора натрия хло­рида, вводится внутривенно капельно, медленно.

Уход за больными. Больные с газовой гангреной должны быть изолированы. Возле них организован отдельный сест­ринский пост. Все белье, инструменты должны специально обрабатываться. Инструменты стерилизуются в сухожаровой ка­мере при температуре выше 1 50°С или в автоклаве под дав­лением 2-2,5 атм.

Медицинские работники, ухаживающие за больными, дол­жны соблюдать личную гигиену.

Перевязки, обработка полости рта. кожных покровов боль­ного производятся в резиновых перчатках, которые должны регулярно дезинфицироваться после каждой перевязки. Весь перевязочный материал нужно сразу после перевязок сжигать.