Столбняк (Tetanus)

Это острая тяжелая специфическая анаэробная инфекция, вызываемая внедрением в организм вирулентной столбняч­ной палочки (Clostridium tetani). Летальность составляет от 30- 45%, у пожилых людей — 60-70, а у новорожденных — 90- 95%. Столбнячная палочка широко распространена в приро­де. ее споры встречаются на поверхности тела, в кишечнике человека и животных. Палочка находится в уличной пыли, увлажненной почве, одежде, земле. Почвы, удобренные наво­зом. в 100% случаев содержат столбнячную палочку.

Входными воротами для инфекции служит рана, если при этом создаются анаэробные условия. Даже маленькая царапина может явиться причиной развития заболевания. При прочих рав­ных условиях, чем больше размеры раны, загрязненность зем­лей или пылью, тем выше вероятность развития столбняка.

Попавшие в рану возбудители столбняка выделяют силь­ный экзотоксин, состоящий из двух фракций: тетаноспазмина, создающего типичную судорожную картину столбняка, и тетанолизина. который вызывает гемолиз эритроцитов и уг­нетает фагоцитоз, характеризующиеся нейротропным действи­ем, чем и обусловливаются особенности клинического тече­ния заболевания. Токсины действуют на ЦНС, приводя к су­дорожным сокращениям поперечно-полосатых мышц.

По клиническому течению различают молниеносную, ост­рую. подострую и хроническую формы болезни.

В зависимости от тяжести течения выделяют следующие формы: очень тяжелую, тяжелую, средней тяжести, легкую.

Клиническая картина. Инкубационный период продолжа­ется от 2 сут. до 3 нед. и более. Установлено, что чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает заболевание. Различают начальный период, период разгара и период выздо­ровления.

Начальный период, когда имеются ранние признаки столб­няка: беспокоят слабость, разбитость, раздражительность, за­труднены открывание рта и глотание, боли в мышцах, чрезвы­чайно резкая потливость, повышение температуры, выражен­ная тахикардия, подергивание мышц в области раны, задерж­ка стула, мочеиспускания. Начальный период продолжается до 6 сут. Длительность начального периода определяет тяжесть течения столбняка: чем короче этот период, тем тяжелее про­текает столбняк и тем выше летальность.

Период разгара характеризуется явными признаками столбняка. На фоне имеющихся симптомов появляются: сар­доническая улыбка — тоническое сокращение мышц лица со­здает видимость улыбки, но при этом имеется страдальчес­кое выражение глаз; повышение тонуса мышц, в том числе дос­кообразный живот; клонические и тонические локальные, а затем генерализованные судороги. У человека общий столб­няк чаще всего протекает в нисходящей форме: тризм жева­тельных мышц, ригидность затылка — выраженное повыше­ние тонуса мышц шеи, верхних конечностей, туловища, ниж­них конечностей. Генерализованные тонические судороги вызывают опистотонус: выгибание тела больного кпереди (преобладание силы разгибателей), и он касается кровати за­тылком, пятками и локтями. Если при тонических судорогах под спину больного можно провести кулак, то это свидетель­ствует о наличии опистотонуса.

Судорожный компонент является причиной нарушения ды­хания, поскольку при этом тонически сокращаются межреберные мышцы и диафрагма, что нередко приводит к апноэ (оста­новка дыхания).

Тонические судороги настолько интенсивны, что больные стонут, плачут от боли. Иногда вследствие сокращения мышц происходят разрывы мышц, отрывные переломы.

Сознание полностью сохранено, и поэтому эти приступы осо­бенно мучительны, они продолжаются 1-2 мин и в зависимости от тяжести процесса повторяются иногда через 30 мин — 1 ч.

Больные, обливаясь потом, с чувством страха ожидают ново­го приступа. При этом у взрослых тонус мышц постоянно по­вышен, а у детей в межприступном периоде тонус мышц ста­новится обычно нормальным. Переход судорог на мышцы гор­тани создает угрозу удушья. Особенно опасно это состояние при вовлечении в процесс межреберных мышц, когда их судорожный спазм затрудняет выдох. Распространение судо­рог на диафрагму вместе с проявлением описанных симпто­мов ведет к остановке дыхания.

Чем раньше диагностировано заболевание, тем эффектив­нее лечение. Поэтому нужно помнить, что если у больного с раной, ожогом и другими повреждениями появляются ригид­ность жевательной мускулатуры, подергивание мышц вокруг раны или в ней самой, повышенная потливость, головная боль, бессонница, светобоязнь, следует думать о столбняке.

В период выздоровления происходит постепенное угаса­ние судорог и снижение тонуса мышц.

Профилактика. Всем лицам, имеющим любое повреж­дение, необходимо при первом обращении введение проти­востолбнячной сыворотки по Безредке 3000 АЕ. Пассивная иммунизация заключается во введении в организм антиток­сической сыворотки, имеющей уже готовые антитела.

Перед введением ампулы с сывороткой тщательно прове­ряют. Введение сыворотки иногда сопровождается различны­ми реакциями. Они бывают 3 типов: немедленная, ранняя (4- 6-й день), отдаленная (2-я неделя и позднее). Реакции проявля­ются повышением температуры тела, ознобом, судорогами, сы­пями, нарушением сердечно-сосудистой деятельности вплоть до коллапса. Поэтому перед введением всей дозы ставят внут- рикожную пробу с разведенной 1: 100 сывороткой, специаль­но изготовленной для этой цели. Для постановки пробы поль­зуются шприцем, имеющим деления 0,1 мл, стойкой иглой. Про­бу проводят в области сгибательной поверхности предплечья и наблюдают за реакцией в течение 20 мин. Проба считается отрицательной, если диаметр папулы не более 0,9 см и красно­та вокруг нее ограничена, и положительной, когда папула бо­лее 1 см в диаметре с неограниченной краснотой вокруг.

При отрицательной реакции неразведенную сыворотку вводят подкожно в количестве 0,1 мл. при отсутствии реак­ции — через 30 мин — 1 ч вводят всю дозу сыворотки. При положительной реакции сыворотку вводят только при обшир­ных загрязненных ранах под наблюдением врача. Для актив­ной иммунизации применяется столбнячный анатоксин, вво­димый подкожно (1 мл, через 3 нед. — 1,5 мл. через 3 нед. — еще 1,5 мл анатоксина). Ранее иммунизированным лицам, име­ющим соответствующую справку, вводят 0,5 мл анатоксина. Сыворотку нужно вводить отдельно от анатоксина.

Профилактика столбняка включает в себя комплекс меро­приятий, состоящий из тщательной, полноценной обработки раны с иссечением ее краев и дна и иммунизации. Это осо­бенно важно, так как установлено, что микробы столбняка не проникают глубоко в ткани, а размножаются и выделяют ток­сины непосредственно в ране.

Лечение больных столбняком проводится в отделении ре­анимации или ему выделяют отдельную палату.

1. Под наркозом производят хирургическую обработку раны, широко рассекают ткани с иссечением некротических участков, дренируют рану трубчатыми дренажами с про­точным орошением кислородотдающими растворами, про­водят иммобилизацию конечности.

2. Вводят антибиотики внутривенно, внутримышечно — пени­циллин — 40-60 млн ЕД в сутки, ампициллин, оксациллин, ампиокс — 8-10 г в сутки, линкомицин — 2-2,4 г в сутки.

3. Проводят кислородотерапию — гипербарическую оксигенацию в барокамере под давлением 2,5-3 атм.

4. Для нейтрализации токсина применяются:

а) противостолбнячная сыворотка (ПСС) — лошадиная им­мунная сыворотка, вводится 100-1 50 тыс. АЕ для взрос­лых в первый день лечения, а затем по 50 тыс. внутри­мышечно в течение двух дней, которая позволяет свя­зать циркулирующий в крови, лимфе, спинномозговой жидкости тетанотоксин и нейтрализовать его. Общая доза ПСС в тяжелых случаях увеличивается до 300 тыс. ЕД. Детям старшего возраста вводится 20-80 тыс. АЕ. С лечебной целью сыворотку вводят внутримышечно или внутривенно, или в спинномозговой канал при по­явлении первых симптомов столбняка.

б) Одновременно проводится активная иммунизация. За 2- 3 ч до начала вливания сыворотки под кожу вводят 2 мл анатоксина. Через неделю введение анатоксина повто­ряют. В 3-й раз вводят анатоксин еще через неделю в дозе 4 мл.

в) Внутримышечно или внутривенно вводится человечес­кий противостолбнячный иммуноглобулин (ИЧПС) -30- 40 тыс. ME.

г) Адсорбированный столбнячный анатоксин — по 1 мл — 20 ЕС вводится внутримышечно, через день 3 раза.

5. Для ликвидации судорожного компонета применяется нар­коз с натрием оксибутиратом. нейролептаналгетиками, тиопентал-натрием и вводятся мышечные релаксанты с ис­кусственной вентиляцией легких. При тяжелом судорож­ном кризе производят трахеотомию, в значительной сте­пени уменьшающую вероятность развития тяжелой легоч­ной недостаточности.

Важнейшим мероприятием является устранение мышеч­ных контрактур. Для этого окна палаты должны быть закрыты шторами, исключены всякие звуковые, световые и механичес­кие раздражения. Ригидность мышц, судорожные приступы снимают введением веществ, снижающих возбудимость не­рвной системы: 10 мл 20%-ного раствора сульфата магния, 2,5%-ного раствора аминазина. 0.5%-ного раствора реланиума. снотворных — барбамила 10%-ный раствор 5 мл внутривен­но 2 раза в сутки, бромиды, хлоралгидрата 2%-ного — 100 мл в клизме, а также применением внутривенно капельно пре­паратов барбитуровой кислоты.

6. Назначаются сердечно-сосудистые средства.

7. Парентеральное и энтеральное введение белковых и энер­гетических субстратов, электролитов и жидкостей.

Уход за больными. Необходимо создание полного покоя, ог­раждение больного от любых раздражителей. Медицинский персонал должен неотлучно находиться в палате, так как в лю­бой момент может возникнуть судорожный припадок, который может оказаться фатальным. Больные теряют большие коли­чества жидкости, обезвоживаются, что требует постоянного ка­пельного внутривенного введения жидкости (до 3-4 л в сутки).

При спазме уретры необходимо дважды в сутки выпускать мочу стерильным катетером, предварительно проведя анесте­зию. если больной находится не под наркозом.

Проводится профилактика пневмонии, что достигается предупреждением охлаждения больного (протиранием тела от пота, укрыванием больного), проветриванием палаты, введе­нием сердечных средств, антибиотиков и сульфаниламидов.

Необходимо бороться с запорами с помощью очисти­тельных клизм. Проводится гигиенический уход за кожей, обработка полости рта. подмывание больных. Однако все эти мероприятия нужно делать аккуратно, так как любое неосто­рожное воздействие на больного может привести к развитию очередного мучительного судорожного приступа.

Питание больных осуществляется через назогастральный зонд.