Анаэробная гнилостная хирургическая инфекция

Анаэробная гнилостная неклостридиальная инфекция — это острая анаэробная хирургическая инфекция, сопровождающа­яся гнилостным распадом тканей.

В последние годы все большее значение придается гнилост­ной хирургической инфекции, вызываемой некпостридиальной группой анаэробных не образующих спор бактерий. Неклостридиальные анаэробы являются представителями обычной аутомикробной флоры человека. Наибольшее клиническое значение имеет группа грамотрицательных палочек: бакте­роидов — среди которых особое место занимает В. fragilis. В эту группу входят В. Melaninogenicus, ovatus, vulgatus и др., Fusobacterium. Они покрывают всю слизистую оболочку от ро­товой полости до прямой кишки. Их обнаруживают в слизис­тых оболочках дыхательных путей и женских половых органах.

К другой группе неклостридиальных анаэробов, вызыва­ющих гнилостную инфекцию, относят грамположительные па­лочки — Propionibacterium, Eubacterium, Bifidobacterium, Actino­myces, грамположительные кокки; грамотрицательные кокки; условно-патогенные анаэробы — В. coli, В. putrificus, В. proteus и др. В нормальных условиях они безопасны, но при опре­деленных нарушениях окружающей среды их обитания они ста­новятся возбудителями чрезвычайно опасной гнилостной хи­рургической инфекции. Наиболее частая локализация гнилос­тной инфекции: мягкие ткани, брюшина, легкие. Предраспо­лагает к этому ряд факторов: разрушенная вследствие трав­мы или гнойно-воспалительного процесса некротизированная ткань, лишенная кровоснабжения; ослабление защитных сил организма и тканевый ацидоз.

Особое место занимает симбиоз анаэробов с аэробами. При нарушении этого симбиоза неклостридиальные анаэро­бы становятся активными. Поэтому без особых оснований примененные антибиотики (гентамицин, неомицин, ампициллин) могут привести к размножению и патогенной активности ана­эробов. Вместе с тем размножение аэробных бактерий, потреб­ляющих кислород, может создавать, в ране практически ана­эробные условия, что также предрасполагает к развитию ана­эробов. Исходя из этого, положительный результат при лече­нии может быть достигнут при воздействии на анаэробную и аэробную инфекции.

Эта группа анаэробов может поражать любую ткань и быть главным фактором развития абсцесса легких, воспаления брю­шины (перитонита), воспаления мягких тканей и т. д.

По местным изменениям тканей и общей реакции орга­низма гнилостная инфекция близка к клостридиальной ана­эробной газовой гангрене. Диагноз гнилостной инфекции мо­жет стать окончательным только после бактериологического подтверждения. Это требует длительного времени — до 5- 7 сут. Вот почему о гнилостной инфекции следует помнить при всех гнойно-воспалительных заболеваниях в брюшной поло­сти. при быстро нарастающих омертвениях в ранах с выделе­нием гноя с гнилостным запахом, особенно, когда во время операции выделяется гной с резким гнилостным, так на­зываемым «колибациллярным», запахом. Этот запах гноя вы­зван гнилостной микробной флорой, так как чистые культуры кишечной палочки способствуют образованию гноя без запа­ха. Если при микробиологическом исследовании гноя не нахо­дят бактерий, то следует думать о неклостридиальных ана­эробах, требующих специальных методов их обнаружения и идентификации.

Клиническая картина неклостридиальной инфекции вы­ражается в образовании флегмоны и чаще поражает подкож­ную жировую клетчатку, фасции, мышцы или все эти ткани одновременно. Наиболее благоприятные условия для развития гнилостной инфекции создаются при обширных загрязненных ранах с наличием карманов и мертвых тканей.

Для местных изменений при гнилостной инфекции ха­рактерно преобладание процессов распада тканей над вос­палением. Гнойного отделяемого мало, и оно локализуется в зоне распада тканей. Характерные клинические симптомы гни­лостной инфекции: зловонный запах отделяемого, возникаю­щий вследствие анаэробного окисления белковых субстратов; гнилостный характер экссудата; цвет экссудата серо-зеленый или коричневый с пузырьками газа; газообразование. Газы об­разуются бактериями в области раны, наблюдается эмфизе­ма, определяется крепитация.

Воспалительные изменения характеризуются краснотой вокруг раны, повышением местной тканевой температуры, не­крозом краев раны, плотным отеком и резкой болезненностью. Стенки, дно и края раны покрыты грязно-серым налетом, иногда с переходом в темный. Часто выражены лимфангиит и регионарный лимфаденит. При этом лимфатические узлы рез­ко болезненны.

Выделение токсинов приводит к нарушению функции ЦНС. Больных беспокоят общая слабость, разбитость, снижение ап­петита, стойкий субфебрилитет. При прогрессировании гни­лостной флегмоны часто возникают ознобы с проливным по­том, повышенная потливость, одышка, высокая температура тела, периодические боли распирающего характера в поражен­ной области. Типичны нарастающая анемия, умеренный лей­коцитоз и токсическая зернистость нейтрофилов, исчезнове­ние эозинофилов. Постепенно нарастает гипопротеинемия, из­меняется соотношение альбуминов и глобулинов в пользу резкого увеличения последних. Могут развиваться симптомы раздражения мозговых оболочек. Нарушаются функции пище­варения, развивается парез кишечника, сопровождающийся запорами. Страдают функции печени и почек. Все эти симпто­мы не всегда сильно выражены, однако наличие их указыва­ет на тяжесть течения гнилостной раневой инфекции.

Лечение проводится комплексное, которое включает опе­ративное вмешательство, детоксикацию, антибактериальную терапию, повышение естественной и иммунобиологической сопротивляемости организма и коррекцию функциональных нарушений органов и систем.

Решающим в лечении является немедленная операция после установления диагноза, еще до получения данных бак­териологического исследования. Операция заключается в ра­дикальном хирургическом удалении всех нежизнеспособных тканей с дальнейшей обработкой струей раствора антисептика (0.5%-ный раствор диоксидина с 1 гметронидозола или 0.02%- ный раствор хлоргексидина биглюконата). Края раны широко разводятся для улучшения аэрации раны и визуального конт­роля за течением раневого процесса. После удаления нежиз­неспособных тканей рану лечат под повязками с использова­нием 10%-ного раствора хлорида натрия либо, что лучше, ма­зей, так как они осмотически активны (5%-ная диоксидино- вая мазь; левомиколь), обладают, кроме дегидратирующего свойства, антимикробным и противовоспалительным. Приме­нение повязок не исключает полноценного, адекватного дре­нирования раны.