53. 0Чаговый туберкулез легких (фиброзиоочаговый). Патогенез, патоморфалогия, клиника, диагностика, профилактика, лечение. Втэ.

ОТ - клиническая форма ТБ, являющаяся собирательным клинико-морфологическим понятием; различные по патогенезу, морфологии и клинике поражения туберкулезной этиологии, при которых диаметр каждого патологического процесса не превышает поперечного размера легочной дольки (до 12 мм). Туберкулезное поражение при ОТБ ограничено (в пределах 1-2 сегментов) ОТБ: свежий и хронический

Патогенез и патоморфология: при хронизации процесса вокруг очага воспаления происходят явления репарации, при этом вокруг отдельных очагов формируется фиброзная или гиалиновая капсула (очаги Ашоффа-Пуля); капсула может формироваться и при регрессии диссеминированного, кавернозного, ифильтративного и др. форм туберкулеза; признаки активного воспаления в очаге постепенно уменьшаются, а грануляционная ткань замещается фиброзной; при обострении казеозные массы в очагах могут подвергаться расплавлению и распространению через бронхи и лимфатические сосуды в другие участки легкого.

Клиника: чаще протекает малосимптомно или с незначительно выраженным астено-вегетативным

синдромом; характерно длительное волнообразное течение с обострениями и ремиссиями; возможно длительное покашливание без выделения или с выделением малого количества мокроты; после покашливания на ограниченном участке легкого могут прослушиваться мелкопузырчатые хрипы; при обострении хронического процесса появляются признаки интоксикации, кашель с мокротой, небольшое кровохарканье; физикальные данные, обусловленные фиброзными изменениями легких (западение надключичного пространства, сужение поля Кренига, укорочение легочног о звука, жесткое дыхание, локальные сухие хрипы над зоной поражения)

Диагностика:

а) проба Манту: нормергическая (можно применить также пробу Коха, которая позволяет определиться с

активностью процесса)

б) Бакисследование: баквыделение нечасто, скудное

в) Рентгенодиагностика: очаговая тень (затемнение не более 12 мм в 1-2 сегментах или 1-2 межреберьях), группа очаговых теней средней интенсивности, с четкими контурами, округлой формы, размеры 3-6 мм; расположены ограниченно на фоне деформированного легочного рисунка, хорошо отграниченны от окружающей ткани; не имеют тенденции к слиянию (очаги с преобладанием продуктивной реакции и датьнейшим исходом в пневмофиброз).

Степень эпидопасности: баквыделение нечасто, скудное, значит невысокая.

Лечение: химиотерапия, патогенетич. леч., пит. рацион.

Профилактика: Различаются социальная профилактика - проведение общих оздоровительных мероприятий, рациональное трудоустройство; специфическая профилактика - вакцинация и ревакцинация населения против туберкулеза; санитарная профилактика - организация и проведение санитарных и гигиенических мероприятий, особенно в очагах туберкулезной инфекции; химиопрофилактика туберкулеза - предупредительный прием противотуберкулезных препаратов людьми с повышенным риском заболевания и рецидива туберкулеза.

ВТЭ.

Выдается листок неТрСп до 6 месяцев при непрерыв. времен. неТрСп и 8 месяцев, если времен. нпрудоспособность была с перерывами за последние 12 мес.

Лицам, явл. инвалидами вследствие заболевания tbsом, пособие по времен. неТрСп при обострении этого забол. выплачивается дольшее, чем инвалидам с др. забол. (4 мес. подряд или 5 мес. с перерывами в календарном году).

Инвалидность:

1 группа инвал-ти: наличие стойких функц. наруш. вследствие туб легких (дых. недост. 3 ст. + недост. кровообр. 2Б или 3 ст.), приводящих к резко выраж. ограничению спос. к труд. деят., спос. к передвиж., спос. к самообслуж.

2 группа инвал-ти: наличие стойких функц. наруш. вследствие туб легких (дых. недост. 2 ст. с недост. кровообр. 2А ст. или без нее), приводящих к выраж. ограничению спос. к труд. деят., спос. к передвиж., спос. к самообслуж.

3 группа инвал-ти: наличие стойких легких и умеренно выраж. функц. наруш. вследствие туб легких (дых. недост. 1, 1-2 ст. с или без недост. кровообр. 1 ст.), приводящих к умеренно выраж. ограничению спос. к труд. деят., спос. к передвиж.

54. Инфильтративная форма туберкулеза (Перисциссурит, лобит). Патогенез, патоморфология, клиника, диагностика, лечение, профилактика. ВТЭ.

ИТ - вторичная форма ТБ, распространенное поражение легких, возникающее на фоне специфической гиперсенсибилизации легочной ткани и значительного усиления экссудативной тканевой реакции в зоне воспаления.

Патогенез: прогресеирование очагового ТБ и развитием перифокального воспаления вокруг очага с формированием инфильтрата (поэтому локализуются чаще в 1, II, VI сегментах легкого) при ИДС (эндогенная реактивация) или массивном экзогенном суперинфицировании. Патоморфология:

Перисциссурит - инфильтрат по ходу главной или добавочной междолевой щели.

при дальнейшем снижении иммунитета и формировании альтеративно-экссудативной реакции - поражение всей доли с образованием в ней множественных полостей распада (лобит), из которых инфекция вновь распространяется бронхогенным путем.

Клиника:

перисциссурит: острое начало, выраженная интоксикация, небольшой продуктивный кашель, иногда кровохарканье.

лобит: резкое усиление интоксикации и кашля, увеличение мокроты; интоксикация периодически возрастает и уменьшается (за счет появления новых бронхогенных очагов отссва)

Диагностика:

1. Проба Манту : гиперергическая при облаков., перисцисс, в начале лобита

2. Бактериологическое исследование: массивное бактериовыделение (максимальное при лобите), хорошие результаты МиСк и посева

3. Исследование мокроты: свежие эластические волокна (зн. полость распада), обызвествленные эласт. вол окна,.сол и кальция (зн. обострение старых ТБ очагов)

4. Рентгендиагностика: перисциссурит: затемнение треугольной формы с отчетливой нижней границей, основание - кнаружи (треугольник Сержана)

лобит: синдром распространенного затемнения с подчеркнутыми листками плевры (при поражении средней доли - треугольное затемнение вершиной кнаружи).

Степень эпидопасности: массивное бактериовыделение, значит высокая.

Лечение: химиотерапия, патогенетич. леч., пит. рацион.

Профилактика: Различаются социальная профилактика - проведение общих оздоровительных мероприятий, рациональное трудоустройство; специфическая профилактика - вакцинация и ревакцинация населения против туберкулеза; санитарная профилактика - организация и проведение санитарных и гигиенических мероприятий, особенно в очагах туберкулезной инфекции; химиопрофилактика туберкулеза - предупредительный прием противотуберкулезных препаратов людьми с повышенным риском заболевания и рецидива туберкулеза.

ВТЭ.

Выдается листок неТрСп до 6 месяцев при непрерыв. времен. неТрСп и 8 месяцев, если времен. нпрудоспособность была с перерывами за последние 12 мес.

Лицам, явл. инвалидами вследствие заболевания tbsом, пособие по времен. неТрСп при обострении этого забол. выплачивается дольшее, чем инвалидам с др. забол. (4 мес. подряд или 5 мес. с перерывами в календарном году).

Инвалидность:

1 группа инвал-ти: наличие стойких функц. наруш. вследствие туб легких (дых. недост. 3 ст. + недост. кровообр. 2Б или 3 ст.), приводящих к резко выраж. ограничению спос. к труд. деят., спос. к передвиж., спос. к самообслуж.

2 группа инвал-ти: наличие стойких функц. наруш. вследствие туб легких (дых. недост. 2 ст. с недост. кровообр. 2А ст. или без нее), приводящих к выраж. ограничению спос. к труд. деят., спос. к передвиж., спос. к самообслуж.

3 группа инвал-ти: наличие стойких легких и умеренно выраж. функц. наруш. вследствие туб легких (дых. недост. 1, 1-2 ст. с или без недост. кровообр. 1 ст.), приводящих к умеренно выраж. ограничению спос. к труд. деят., спос. к передвиж.

55. Побочные реакции противотуберкулезных препаратов, их профилактика и устранение.

ЭТИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ: Основные (жизненно важные): изониазид, рифампицин, стрептоми-цин, этамбутол, пиразинамид. Резервные: канамицин, этионамид, ПАСК, офлоксацин, ципрофлоксацин, амикацин.

I группа Изониазид а)нейротоксичен (головн. боль, головокружение, шатк. походка, психозы); 2) кардиотоксичность; 3) нефротоксичность; 4) гепатотоксичность.

С целью уменьшения токсичности его комбинируют: ларуксан (double изониазид), метазид (изониазид + альдегид), феназид (изониазид + Fe), изофон (изониазид + метилурацил, обладает иммуностимулирующей активностью).

Рифампицин – Гриппоподобный (лих-ка, миалгия, атралгия) и пневмониоподобный (летучие инфильтраты в легких) с-м - Острая печеночно-почечная недост. - Гематотоксичность (тр-пения, гем. ан) - Окрашивание биол.жидк. в оранжевый

II группа Этамбутол (раств. форма – миамбутол) - Поражение зрительного нерва (применять под офт. контролем) - Аллергические, диспепсические - Не сочетать с дисулфирамом, препаратами магния (резкие токс. эффекты)

Пиразинамид - Гематотоксичность (тр.-пения) - Гепатотоксичность - Диспепсические - Гиперурикемия (осн. метаболит блок. экскр. мочевой кислоты, миалгии, артрал) - Нефротоксичность (интерст. нефрит)

Стрептомицин - Вестибуло-кохлеарные поражения (необратимое снижение слуха) - Аллергические реакции - Нефропатия, гематотоксичность (редко)

Протионамид - Диспепсия - Нефротоксичность, гепатотоксичность - Психические нарушения Канамицин - Вестибуло-кохлеарные поражения (необратимое снижение слуха) - Аллергические реакции - Нефропатия, гематотоксичность (редко)

Циклосерин – Псих. наруш. (галлюцинации, страх)

III группа ПАСК - Ульцерогенное действие (запивать щелочными жидкостями, молоком) - Нефротоксичность - Гепатотоксичность - Кожные реакции.

Тиоацетазон (тибон - Нейротоксичсность (гол. боль, головокружение, бессоница) - Нефротоксичность - Гепатотоксичность.

Новые ПТП 1. Изофон - Аллергические реакции

2. Рифабутин (микобутин) - Как у римфампицина

3. Амин.-зиды Амикацин Капреомицин - как у канамицина

4. ФХ ломефлоксацин офлоксацин левофлоксацин - Диспепсия Нейротоксичность Фотосенсибилизация Поражение суставов

5. Циклосерин (теризидон) - Нейротоксичность Психические нарушения

снижение побочных эффектов:

Профилактика и устранение побочных эффектов:

- гепатопротекторы (карсил, эссенциале-форте или др.) в течение всего периода лечения туберкулеза легких.

- Следить за активностью печеночных ферментов.

- Применение пиридоксина (витамин В6) может предотвратить развитие периферической нейропатии и снизить влияния на ЦНС. Также применяют глутаминовую кислоту и АТФ в виде натриевой соли.

- Необходимо проверять исходный уровень и показатели слуха и функции почек в динамике.

Запивать молоком (лучше переносятся).

Строго соблюдать режим и схемы лечения в течение всего курса терапии, не пропускать дозу и принимать ее через равные промежутки времени. В случае пропуска дозы принять ее как можно скорее; не принимать, если почти наступило время приема следующей дозы; не удваивать дозу. Выдерживать длительность лечения.

После приема первой таблетки наблюдать за ее переносимостью (головная боль, сонливость, головокружение, реакции со стороны ЖКТ и др.). Вторую и третью таблетки в последующие два дня можно принимать лишь при отсутствии каких-либо нежелательных реакций. Увеличивать дозу до полной суточной можно только при тщательном наблюдении врача.

Во время лечения не следует употреблять алкогольные напитки.

Проконсультироваться с врачом, если улучшение не наступает в течение 2-3 нед или появляются новые симптомы.

Изониазид: Раствор препарата может применяться для промывания плевральной полости, вводиться в ингаляциях, интратрахеально.

Рифампицин: Для упреждения побочных проявлений назначаются желчегонные средства, витамины В6, В12, пантотенат кальция, антигистаминные средства.

Этамбутол: отмена

Этионамид: упреждаются и снимаются побочные явления назначением витаминов, желудочного сока, никотинамида, антигистаминных средств.

Стрептомицин: Упреждаются побочные проявления назначением пантотената кальция, витаминов В1, В6, антигистаминных средств.

Циклосерин: Упреждают отрицательные последствия назначением глутаминовой кислоты (связывает избыток аммиака), витамина В6, бромистой камфоры, седуксена, папаверина, дибазола.

Интермитгирующий метод (прерывистый) используется при плохой переносимости туберкулостатическнх препаратов, на этапах долечивания в амбулаторных условиях. Препараты могут назначаться через день, 2 раза в нед или 4 дн подряд с 3-дневным перерывом. Обычно применяют 2 препарата.

Одним из эффективных и контролируемых методов химиотерапии является внутривенное введение в организм больного суточных доз туберкулостатических препаратов (ПАСК, изониазида растворимого, этионамида гидрохлорида, рифампицина растворимого). При этом создаются высокие бактериостатические концентрации препарата в крови, на участках поражения, исключается отрицательное влияние сильной инактивации изониазида и его производных. Метод показан при распространенных и остропротекаюших формах туберкулеза, затянувшихся обострениях процесса в пред- и послеоперационном периоде, у больных с сопутствующими заболеваниями органов пищеварения, при лечении недисциплинированных больных (включая злоупотребляющих алкоголем)