Факторы риска ибс

К числу наиболее значимых факторов риска (ФР) ИБС, идентичных факторам риска атеросклероза, относятся:

1. Немодифицируемые: возраст старше 50–60 лет; пол (мужской); отягощенная наследственность.

2. Модифицируемые:

• дислипидемии (повышенное содержание в крови холестерина, триглицеридов и ЛПНП и/или снижение содержания ЛВП);

• артериальная гипертензия (АГ);

• курение;

• ожирение;

• нарушения углеводного обмена (гипергликемия, сахарный диабет);

• гиподинамия;

• нерациональное питание;

• гипергомоцистеинемия и др.

В настоящее время доказано, что наибольшее прогностическое значение имеют такие ФР ИБС, как дислипидемии, АГ, курение, ожирение и сахарный диабет.

4 основных патогенетических механизма

Острой или хронической коронарной недостаточности (кн):

1. Сужение проксимальных (эпикардиальных) КА атеросклеротической бляшкой с ограничением коронарного кровотока и/или его функционального резерва (“фиксированный стеноз”).

2. Выраженный спазм КА (“динамический стеноз”), затрагивающий как крупные (эпикардиальные), так и интрамуральные резистивные венечные сосуды, обусловлен повреждением и нарушением его функции коронарного эндотелия у больных коронарным атеросклерозом, АГ, сахарным диабетом, гиперлипидемией, ожирением.

3. Тромбоз КА, эмболизация дистально расположенных венечных сосудов отслоившимися фрагментами тромба и атероматозной бляшки – такая ситуация складывается у больных с  нестабильной стенокардией (НС) и острым ИМ.

4. Микроваскулярная дисфункция (см. выше), которая характеризуется:

• отсутствием типичных атеросклеротических изменений крупных (эпикардиальных) КА; 

• выраженными функциональными и морфологическими расстройствами дистально расположенных КА (сужение просвета мелких КА за счет гипертрофии и гиперплазии гладкомышечных клеток медии и фибропластических процессов в ней; развитие ЭД и выраженный спазм преартериол). В результате появляются участки преходящей ишемии сердечной мышцы.

В большинстве случаев у больных коронарным атеросклерозом имеет место сочетание действий нескольких из этих механизмов.

Последствия ишемического повреждения миокарда.

Наиболее значимыми последствиями ишемического поражения сердечной мышцы (ишемия, дистрофия, некроз) у больных ИБС являются:

• Локальное снижение электрической и механической активности кардиомиоцитов.

• Появление в сердечной мышце участков гибернирующего (“спящего”) в условиях хронического уменьшения коронарной перфузии и “оглушенного”, выявляющегося после восстановления исходной перфузии тканей (реперфузии), миокарда.

• Диффузный атеросклеротический и очаговый постинфарктный кардиосклероз с формированием в некоторых случаях хронической аневризмы ЛЖ.

• Прогрессирующая систолическая и диастолическая дисфункция ЛЖ.

• Нарушения ритма и проводимости.

Классификация ИБС

К сожалению, до сих пор общепринятой клинической классификации ИБС не существует. Это связано с быстро меняющимися представлениями о механизмах развития коронарной недостаточности, с наличием общего морфологического субстрата различных форм ИБС и возможностью быстрого и часто непредсказуемого перехода одной клинической формы в другую.

Наиболее приемлемой в практическом отношении является следующая рабочая классификация ИБС.

Рабочая классификация ИБС

1. Внезапная сердечная смерть (первичная остановка сердца).

2. Стенокардия.

2.1. Стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса от I до IV).

2.2. Нестабильная стенокардия:

2.2.1. Впервые возникшая стенокардия (ВВС).

2.2.2. Прогрессирующая стенокардия (ПС).

2.2.3. Ранняя постинфарктная или послеоперационная стенокардия.

2.3. Спонтанная (вазоспастическая, вариантная, Принцметала) стенокардия.

3. Безболевая ишемия миокарда.

4. Микроваскулярная стенокардия (“синдром Х”).

5. Инфаркт миокарда.

5.1. Инфаркт миокарда с зубцом Q (крупноочаговый, трансмуральный).

5.2. Инфаркт миокарда без зубца Q (мелкоочаговый).

6. Постинфарктный кардиосклероз.

7. Сердечная недостаточность (с указанием формы и стадии).

8. Нарушения сердечного ритма и проводимости (с указанием формы).

Последние две формы ИБС в этой классификации (“сердечная недостаточность” и “нарушения сердечного ритма”) также рассматриваются как самостоятельные варианты течения заболевания и диагностируются при отсутствии у больных других клинических проявлений ИБС (стенокардии, ИМ и постинфарктного кардиосклероза), либо могут осложнять течение любой другой формы ИБС.