Антитромбоцитарная терапия

В настоящее время наиболее широкое распространение в клинической практике получили следующие антитромбоцитарные препараты:

• аспирин (ацетилсалициловая кислота);

• тиклопидин (тиклид);

• клопридогел;

• курантил (дипиридамол).

Аспирин (ацетилсалициловая кислота)

Аспирин является “золотым стандартом” длительной антитромбоцитарной терапии и показан практически всем больным ИБС (при отсутствии противопоказаний). Его назначают в сравнительно малых дозах (от 75 до 325 мг в сутки) в течение длительного срока (пожизненно).

Механизм антиагрегантного действия аспирина обусловлен ингибированием фермента циклооксигеназы малыми дозами аспирина, что сопровождается уменьшением образования тромбоксана А₂ и, следовательно, уменьшением агрегации тромбоцитов и вазоконстрикторного действия тромбоксана. Риск возникновения побочных эффектов при приеме аспирина можно уменьшить, если использовать минимальные дозы препарата или его новые лекарственные формы (напpимер, аспирин-кардио).

Назначение аспирина противопоказано в следующих случаях:

• при обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;

• при геморрагическом диатезе;

• в возрасте до 12 лет;

• при беременности (последний триместр);

• при повышенной чувствительности к салицилатам.

Тиклопидин (тиклид) является производным тиенопиридина, блокирует АДФ-рецепторы тромбоцитов, подавляя их адгезию. Тиклопидин используют, в основном, в кардиохирургической практике в виде коротких (до 1–2 месяцев) курсов антитромбоцитарной терапии (500 мг в сутки в 2 приема) после операции аортокоронарного шунтирования или чрескожной транслюминальной баллонной ангиоплатстики. Терапевтический эффект наступает через 3–5 дней после начала лечения и сохраняется в течение10 дней после отмены препарата.

Клопидогрель (плавикс) также является производным тиенопиридина и по механизму действия мало отличается от тиклопидина. Его эффективность выше, а риск возникновения нейтропении, тромбоцитопении, панцитопении, геморрагий и диспептических расстройств меньше, чем у тиклопидина. Препарат принимают в дозе 75 мг в сутки (однократно).

При непереносимости аспирина или наличии побочных эффектов от его приема препаратами выбора являются клопидогрель и курантил.

Гиполипидемическая терапия

Гиполипидемическая терапия (медикаментозная и немедикаментозная) должна являться обязательной составной частью комбинированного лечения больных со стабильной стенокардией напряжения. Известно, что уменьшение летальности от осложнений ИБС и частоты развития ИМ происходит пропорционально снижению уровня ХС и ХС ЛНП. Успешная коррекция нарушений липидного обмена, вместе с воздействиями на другие ФР ИБС, существенно улучшает результаты назначаемой антиангинальной терапии и заметно улучшает качество жизни больных ИБС.

Антиангинальные средства

Антиангинальные (антиишемические) ЛС обладают свойством предупреждать или купировать приступы стенокардии и уменьшать другие проявления преходящей ишемии миокарда. Это основная группа ЛС, которые используются для лечения больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения. Действие всех антиангинальных ЛС при ИБС основано на гемодинамической разгрузке миокарда и изменении соотношения потребления миокардом кислорода и реальным коронарным кровообращением.

В клинической практике обычно используют 3 группы антиангинальных ЛС:

1. Нитраты и молсидомин.

2. β-адреноблокаторы.

3. Блокаторы медленных кальциевых каналов (антагонисты кальция).

Нитраты – источники экзогенного оксида азота – являются в настоящее время основными ЛС, которые используются для купирования и профилактики приступов стенокардии. Основной механизм антиангинального действия нитратов заключается в дозозависимой венодилатации, ведущей к снижению венозного возврата крови, уменьшению давления наполнения и величины преднагрузки на ЛЖ. В результате уменьшается ударный объем, работа сердца и потребность миокарда в кислороде. При более высоких концентрациях нитратов происходит также умеренная дилатация артерий и артериол, снижение ОПСС и величины постнагрузки. Это происходит преимущественно за счет уменьшения КДО и КДД ЛЖ, что сопровождается уменьшением диастолического напряжения стенки желудочка, увеличением градиента давления и, соответственно, величины коронарного кровотока. Нитраты обладают умеренно выраженным антитромбоцитарным действием.

Для лечения больных ИБС в настоящее время широко используются три группы нитратов:

• нитроглицерин;

• изосорбида динитрат;

• изосорбида 5-мононитрат.

Известно большое количество препаратов, относящихся к этим группам, а также их лекарственных форм, отличающихся способом применения, эффективностью и продолжительностью антиангинального действия.

Нитраты и их лекарственные формыусловно подразделяют в зависимости от продолжительности действия:

1. Нитраты короткого действия (длительность эффекта до 1 ч).

2. Нитраты умеренно пролонгированного действия (длительность эффекта от 1 ч до 6 ч).

3. Нитраты значительно пролонгированного действия (длительность эффекта от 6 ч до 24 ч).

Препараты нитроглицерина — это, в основном, короткодействующие средства, используемые для купирования приступов стенокардии, хотя буккальные формы нитроглицерина (полимерные биорастворимые пластинки, которые накладывают на верхнюю десну), мазевые формы и пластыри с нитроглицерином, отличающиеся большей продолжительностью действия (3–5 ч и больше), могут применяться с целью профилактики стенокардии.

Препараты изосорбида динитрата (ИДН) являются одними из самых распространенных в нашей стране антиангинальных ЛС (нитросорбид, изо мак, изодинит, изокет, кардикет и многие другие). Продолжительность действия этих ЛС колеблется от 3–4 ч (разовая доза 10 мг) до 4–6 ч (ретардные таблетки 40 мг). В последние годы иногда используются две ретардные формы изосорбида динитрата, которые содержат 60 мг и 120 мг активного вещества. Продолжительность их антиангинального эффекта достигает 12–15 ч.

Препараты изосорбида-5-мононитрата (имдур, оликард, эфокс-лонг, моночинкве, моно мак-депо и др.) отличаются существенными преимуществами в лечении тяжелых больных со стенокардией напряжения III–IV ФК. В отличие от других нитратов, препараты изосорбида 5-мононитрата (ИМН) не подвергаются разрушению в печени и, следовательно, отличаются высокой биоусвояемостью (около 90%) и продолжительным действием. Продолжительность антиангинального действия обычных таблеток изосорбида-5-мононитрата (10 мг, 20 мг и 40 мг) примерно на 1,5–2 ч больше, чем у аналогичных препаратов изосорбида динитрата, а у ретардных форм (таблетки по 50–100 мг) достигает 10–12 ч и даже 24 ч.

Принципы применение нитратов

• Для купирования приступа стенокардии наиболее эффективны сублингвальный прием таблеток нитроглицерина, оральное применение дозируемых аэрозолей нитроглицерина и изосорбида динитрата, а также использование буккальных форм нитроглицерина.

• Для профилактики болевых приступов у большинства больных со стенокардией I ФК и у части пациентов со стенокардией II ФК показан спорадический прием короткодействующих нитратов незадолго до предполагаемой физической нагрузки.

• У части больных со стенокардией напряжения II ФК возникает необходимость прерывистого асимметричного режима приема нитратов умеренно пролонгированного действия, назначаемых, в основном, в периоды наибольшей физической активности пациентов.

• При стенокардии III ФК необходим прерывистый прием нитратов умеренно и значительно пролонгированного действия, которые должны приниматься, соответственно, 3–4 раза и 1–2 раза в сутки.

• У больных IV ФК целесообразен постоянный режим дозирования нитратов умеренно пролонгированного действия (4–6 раз в день) или значительно пролонгированного действия (2–3 раза в сутки), что позволяет поддерживать антиангинальный эффект в течение всех суток.

β-адреноблокаторы (БАБ)

β-адреноблокаторы в адекватно подобранных дозах являются высокоэффективными антиангинальными (антиишемическими) ЛС. Механизм положительного действия БАБ у больных ИБС связан, прежде всего, с их отрицательным инотропным (и, отчасти, хронотропным) эффектом, в результате которого снижается потребность миокарда в кислороде и уменьшается риск возникновения ишемии миокарда во время нагрузки. Кроме того, имеет значение увеличение продолжительности диастолы, что также способствует некоторому увеличению коронарного кровотока. Поскольку β-адреноблокаторы препятствуют взаимодействию катехоламинов с соответствующими рецепторами клеток, длительное применение β-адреноблокаторов способствует ограничению отрицательных эффектов гиперактивации САС и РААС. В первую очередь, речь идет о снижении (нормализации) АД (у больных с сопутствующей АГ), обратном развитии гипертрофии миокарда ЛЖ, уменьшении скорости прогрессирования фибропластических процессов в сердечной мышце. Наконец, весьма полезен у многих больных ИБС  антиаритмический эффект β-адреноблокаторов, в частности “подавление” суправентрикулярных и желудочковых нарушений ритма, а также увеличение порога фибрилляции желудочков.

β-адреноблокаторы, особенно при длительном приеме могут:

• спровоцировать бронхоспазм (преимущественно неселективные β-адреноблокаторы);

• усилить синусовую брадикардию или вызвать блокады сердца;

• усугублять гиперлипопротеинемии (ГЛП), увеличивая содержание общего ХС и ХС ЛНП;

• усугублять сердечную недостаточность (за счет угнетения сократительной способности миокарда);

• маскировать симптомы гипогликемии у больных с сопутствующим сахарным диабетом;

• спровоцировать спазм КА или усугубить симптомы облитерирующего заболевания периферических артерий.