Анамнез жизни больной (Anamnesis vitae)

Хахлева Валентина Ивановна родилась 14.08.1942 г в г. Саранске в семье рабочих единственным ребенком в семье. Мать: Абрамова Мария Павлов­на, умерла в 1995 г. в возрасте 73 лет от ОНМК. Отец: Абрамов Иван Дмитриевич (1919 г.р.), погиб при несчастном случае на производстве в 1963 г.

Младенчество и дошкольный возраст: питание удовлетворительное. В раннем развитии (психически и физи­чески) от сверстников не отставала. Ясли, детский сад не посещала, вос­питывалась бабушкой, родителями. Школу посещала до 10 класса. После окончания школы (1959 г.) поступила в техникум. После окончания техникума с 1961 г. работала по специальности продавца. Профессиональные вредности в анамнезе отрицает.

В 1965 г. вышла замуж, от брака имеет 2 детей, дети здоровы.

Материально-бытовые условия удовлетворительные. Проживает с семьей в отдельной квартире.

Отец больной страдал гипертонической болезнью.

Перенесенные заболевания: из перенесенных заболеваний отмечает: грипп, ОРВИ, простудные, ангину, стенокардия с 1990 г. Оперативные вмешательства не проводились.

Вредные привычки в анамнезе отрицает.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов и наличие аллергических реакций отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались.

Туберкулез, онкологические, венерические заболевания и вирусный гепатит отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает.

Данные объективного обследования больной (Status praesens)

Состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное, ориентирована в пространстве, во времени и в собственной личности. Положение в постели активное. Возраст по внешнему виду соответствует паспортным данным. Выражение лица спокойное.

Температура тела 36,7 градусов С. Телосложение нормостеническое. Питание повышенное. Внешне больная соответствует возрасту.

Кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые, умеренной влажности, тур­гор и эластичность не нарушены; сыпь, расчёсы, очаги шелушения, гипер- и гипопигментации визуально не определяются. Видимые слизистые оболочки розового, с цианотичным оттенком, цвета, чистые, умеренно влажные, без видимых эрозий. Пролежней, трофических язв, варикозного расширения вен не обнаруже­но. Дермографизм красный, нестойкий. Волосяной покров выражен умеренно, оволо­сение по женскому типу. Ногти правильной формы. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, толщина кожной складки 1,5 – 2,0 см; отеков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет. Лимфатические узлы, доступные пальпации, безболезненны, не увеличены, поверхность гладкая, мягкой однородной консистенции, подвижные, с окружающими тканями не спаяны.

Мышечная система: мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках те­ла. Мышечный тонус пониженный, одинаковый с обеих сторон, мышечная сила ослабленная. Суставы: конфигурация суставов не изменена. Болезненность, хруст при движениях не определяется. Кости: тип телосложения нормостенический. Деформаций позвоночника, верхних и ниж­них конечностей не отмечается. Конечности по длине и окружности симметричны.

Система органов дыхания: частота дыхания 20 /мин, глубина дыхания умеренная, ритм пра­вильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки слабо развиты. В акте дыхания не принимает участие дополнительная дыхательная муску­латура. Деформации не определяются.

Пальпаторно грудная клетка безболезненна, эластич­ность сохранена. Голосовое дрожание симметрично на симметричных участках.

Ширина полей Кренига
Слева	Справа
6 см.	6 см.

Высота стояния верхушек легких
Спереди	на 3 см. выше ключицы
Сзади	на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка

Нижний край легких
линия	справа	слева
Парастернальная	6 ребро	-
Среднеключичная	6 ребро	-
Передняя подмышечная	7 ребро	7ребро
Средняя подмышечная	8 ребро	8ребро
Задняя подмышечная	9 ребро	9ребро
Лопаточная	10 ребро	10ребро
Околопозвоночная	11 ребро	11ребро

Подвижность нижнего края легких
	Вверх		Вниз
Линия	Слева	Справа	Слева	Справа
средняя подмышечная	2 см.	2 см.	2 см.	2 см.
задняя подмышечная	2 см.	2 см.	2 см.	2 см.

Аускультативно дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова.

Сердечно-сосудистая система: патологической пульсации артерий и вен в области шеи не опреде­ляется. Область сердца не изменена, патологической пульсации в области сердца, надчревия не выявлено. Симптом "кошачьего мурлыкания", сердечный "горб", в области сердца не определяются. Верхушечный толчок умеренной силы, разлитой (2 см²), резистентный, локализуется в 5 межреберье на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Пульс на лучевых артериях ритмичный, хорошего наполнения, напряжен, симметричен. При пальпа­ции сердца сердечный толчок отсутствует.

Границы относительной тупости сердца (по данным перкуссии)
правая	правая парастернальная линия, 4 межреберье
левая	на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, 5 межреберье
верхняя	по верхнему краю 3 ребра
Границы абсолютной тупости сердца (по данным перкуссии)
правая	правая на 2,5 см. кнаружи от левого края грудины.
левая	по среднеключичной линии.
верхняя	на уровне хряща 4 ребра.

Перкуссия сердца по Курлову
Справа
II межреберье	левый край грудины
III межреберье	на 1 см кнутри от правого края грудины
IV межреберье	у правого края грудины
V межреберье	у правого края грудины
Слева
II межреберье	на 5 см кнаружи от левого края грудины
III межреберье	на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии
IV межреберье	на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии
V межреберье	на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии

Поперечник сосудистого пучка - 5 см.

Аускультативно тоны сердца приглушены, ритм правильный, отмечается ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой, шумы не выслушиваются. Шум трения перикарда не определяется. ЧСС-95 уд. в мин. АД 140/90 мм рт. ст. на обеих руках. При выслушивании периферических артерий и аорты шум не определяется.

Система органов пищеварения: язык розовый, влажный, не обложенный.

Вставных зубов нет, ротовая полость без патологии. Слизистая оболочка полости рта чистая, цианотичной ок­раски. Миндалины цианотичного цвета, не увеличены. Мягкое и твердое небо цианотичной окраски, изъязвлений, налетов не определяется.

Мышцы передней брюшной стенки расслаблены, в акте ды­хания участия не принимают. При пальпации болезненность не отмечается. При перкус­сии тимпанический звук над всей поверхностью живота. При аускультации выслушива­ется умеренная кишечная перистальтика. Шум плеска в желудке, ки­шечнике не определяется.

Живот овальный, симметричный, в акте дыхания не участвует. Рас­ширения подкожных вен живота не отмечается.

Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

При поверхностной ориентировочной пальпации живот безболезненный, напряжения мышц живота (диффузного и ограниченного) не определяется. Грыжи и расхождение прямых мышц живота не отме­чено.

При глубокой методической скользящей пальпации живота по Образ­цову-Стражеско: восходящая и нисходящая части ободочной кишки пальпируются в виде безболезненного, умеренно упругого, гладкого, менее подвижного цилиндра. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, безболезненного, не урчащего, легко смещаемого. Желудок: поверхность гладкая, болезненность и урчание отсутствуют. Большая кривизна желудка определяется на 3-4 см. выше пупка. Консистенция желудка упругая, болезненность отсутствует. Сигмовидная кишка: пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с пе­редней верхней остью подвздошной кости, в виде гладкого, плотно­ватого, безболезненного, не урчащего цилиндра, протяженностью около 20 см., толщиной около 3 см., вяло перистальтирующе­го. Смещается в ту или другую сторону на 3-4 см. Слепая кишка: пальпируется в правой подвздошной области на гра­нице средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в форме гладкого, безболезненно­го, расширяющегося книзу, слегка урчащего, умеренно уп­ругого и слабо подвижного цилиндра. Пассивная подвижность 1-2 см. Протяженность 1-2 см., толщина около 4 см. Восходящая и нисходящая части ободочной кишки: прощупываются в виде цилиндров умеренной плотности, толщиной 2-2,5 см. Не урча­щие, безболезненные.

При перкуссии тимпанический звук над всей поверхностью живота, над кишечником более высокий, чем над желудком.

При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальти­ка.

Печень и желчный пузырь:

Наличие диффузного и ограниченного набухания в области правого подреберья при пальпации не обнаружено. При пальпации печень определяется у края правой реберной дуги. При пальпации печень безболезненна, мягкая, поверхность ровная, край печени закруглен.

Размеры печени по Курлову
По срединно-ключичной линии справа	10 см.
По срединной линии	9 см.
По левому краю реберной дуги	8 см.

Селезенку пропальпировать не удалось. Левое подреберье не деформировано. Перкуторно размеры селезенки - 6х4 см.

Область поясницы, надлобковая зона без деформации. Почки не пальпируются. Мочеиспускание безболезненное, свободное 5-6 раз в сутки. Моча прозрачная, желтого цвета. Дизурия не наблюдается. Симптом поколачивания по поясничной области от­рицательный с обеих сторон.

Эндокринная система: щитовидная железа не увеличена.

Кроветворная система: лимфатические узлы не пальпируются. Поколачивание по плоским костям безболезненное.

Нервная система:

Сознание ясное, настроение спокойное. Тип нервной системы - преимущественно холерик. Поведение больной адекватное. Сон не нарушен. Реакция зрачков на свет содружественная. Парезы, параличи не выявлены. Характер дермографиз­ма красный. Бред, галлюцинации не выявлены. Состояние слуха в пре­делах возрастных норм. Состояние зрения в норме.