Клинический диагноз

Диагноз клинический:

• основной: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Гипертоническая болезнь II ст. Атеросклероз аорты;

• осложнения основного заболевания: НК I;

• сопутствующая патология: отсутствует.

Обоснование клинического диагноза

Диагноз: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Гипертоническая болезнь II ст. НК I. Атеросклероз аорты.

Диагноз выставлен на основании:

1. Жалоб больной: на постоянные головные боли сжимающего характера, преимущественно в затылочной области; головокружение; ощущение шума в ушах, сердцебиения и периодически возникающих перебоев в работе сердца; боли за грудиной сжимающего, давящего характера с иррадиацией в область левого плеча и лопатки, купируемые в течение 10 минут приемом нитроглицерина; одышку смешанного характера при физической нагрузке (подъем по лестнице на 2 этаж, ходьба в среднем темпе на расстояние в 300 метров); общую слабость. Возникновение указанных жалоб больная связывает с выполнением физической работы и предшествующей стрессовой ситуацией. Жалобы на момент курации: жалобы на общую слабость; незначительную головную боль в области затылка; сердцебиение и одышку смешанного характера при ходьбе по коридору.

2. Анамнеза развития заболевания: больна с 1990 года, когда впервые после значительной физической нагрузки возникла боль в области сердца, сердцебиение, слабость, головокружение, одышка смешанного характера. Приступ купировался самостоятельным приемом корвалола и нитроглицерина. С течением времени в 1990-1993 гг. значительная, но не являвшаяся до 1990 г чрезмерной физическая нагрузка продолжала вызывать указанные симптомы. По данному поводу обратилась в поликлинику по месту жительства, где после проведенного обследования был выставлен диагноз: ИБС, стенокардия (со слов больной) и рекомендован прием нитроглицерина и корвалола при возобновлении симптомов. Данные рекомендации больная выполняла и старалась по мере возможностей ограничить физическую нагрузку. В 1993-94 гг. несколько раз (3-4) приходилось прибегать к приему лекарственных средств по поводу указанных симптомов, возникающих после значительной физической работы и/или нервно-психической нагрузки.

В 1998 г возобновилось появление боли в области сердца, сердцебиения, слабости, головокружения, одышки смешанного характера после выполнения той же работы и/или после значительного нервно-психического напряжения. Присоединилось повышение артериального давления до 140-150/80-90 мм.рт.ст. при привычном уровне АД 120/80 мм.рт.ст. Больная отмечает постепенное равномерное снижение толерантности к физической и нервно-психической нагрузке в течение 1998-2001 гг. В течение всего периода времени с 1990 по 2001 гг. указанная симптоматика развивалась только при физической и/или нервно-психической нагрузке, отсутствуя в состоянии покоя. В настоящее время одышка, сердцебиение, слабость, головокружение, боли за грудиной указанной локализации возникают при ходьбе в среднем темпе на расстояние до 300 м, подъеме по лестнице на 2 этаж.

10.05.2002 г в связи с ухудшением самочувствия, которое больная связывает с предшествующей стрессовой ситуацией, возникновением жалоб на постоянные головные боли сжимающего характера, преимущественно в затылочной области; головокружение; ощущение шума в ушах, сердцебиения и периодически возникающих перебоев в работе сердца; боль за грудиной сжимающего, давящего характера с иррадиацией в область левого плеча и левой лопатки, связанную, по словам больной со стрессом; одышку смешанного характера общую слабость, была вызвана бригада скорой помощи, которая доставила больную в БСМП. Боль за грудиной купировалась на непродолжительное время приемом нитроглицерина. Госпитализирована в кардиологическое отделение БСМП.

3. Анамнеза жизни больной: отец больной страдал гипертонической болезнью. Перенесенные заболевания: из перенесенных заболеваний отмечает: грипп, ОРВИ, простудные, ангину, стенокардия с 1990 г. Оперативные вмешательства не проводились.

4. Результатов объективного обследования больной: состояние больной средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение в постели активное. Температура тела 36,7 градусов С. Телосложение нормостеническое. Питание повышенное. Внешне больная соответствует возрасту.

Сердечно-сосудистая система: патологической пульсации артерий и вен в области шеи не опреде­ляется. Область сердца не изменена, патологической пульсации в области сердца, надчревия не выявлено. Симптом "кошачьего мурлыкания", сердечный "горб", в области сердца не определяются. Верхушечный толчок умеренной силы, разлитой (2 см²), резистентный, локализуется в 5 межреберье на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Пульс на лучевых артериях ритмичный, хорошего наполнения, напряжен, симметричен. При пальпа­ции сердца сердечный толчок отсутствует.

Границы относительной тупости сердца (по данным перкуссии)
правая	правая парастернальная линия, 4 межреберье
левая	на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, 5 межреберье
верхняя	по верхнему краю 3 ребра
Границы абсолютной тупости сердца (по данным перкуссии)
правая	правая на 2,5 см. кнаружи от левого края грудины.
левая	по среднеключичной линии.
верхняя	на уровне хряща 4 ребра.

Перкуссия сердца по Курлову
Справа
II межреберье	левый край грудины
III межреберье	на 1 см кнутри от правого края грудины
IV межреберье	у правого края грудины
V межреберье	у правого края грудины
Слева
II межреберье	на 5 см кнаружи от левого края грудины
III межреберье	на 2 см кнутри от левой среднеключичной линии
IV межреберье	на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии
V межреберье	на 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии

Поперечник сосудистого пучка - 5 см.

Аускультативно тоны сердца приглушены, ритм правильный, отмечается ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой, шумы не выслушиваются. Шум трения перикарда не определяется. ЧСС-95 уд. в мин. АД 140/90 мм.рт.ст. на обеих руках. При выслушивании периферических артерий и аорты шум не определяется.